警惕夏天的殺手
——熱射病

龔 俊,楊 渝,陳 璽

重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 401121

熱射病，又稱“中暑”，是廣大群眾夏日生活、工作中最常見的傷病，其死亡率高達(dá)40%。若救治不科學(xué)、不及時(shí)，直接影響病員的搶救成功率和預(yù)后生存質(zhì)量。本文從“治”和“防”兩方面對(duì)熱射病的救治知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)要普及，提高一線救治人員的認(rèn)知水平，同時(shí)需要加強(qiáng)培訓(xùn)和宣教工作。

1 熱射病定義

簡(jiǎn)單來說，就是中暑，而熱射病是中暑的“最高級(jí)別”、最嚴(yán)重狀態(tài)。是由于人體長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫、高濕環(huán)境中，或進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，體內(nèi)熱量蓄積速度遠(yuǎn)超散熱速度，導(dǎo)致人體核心溫度迅速升高，從而引起神志不清、昏迷以及多器官功能損害的危急重癥綜合征。

2 熱射病損害

熱射病可以導(dǎo)致多個(gè)器官功能損害，其原因有兩方面，一方面是高熱刺激直接對(duì)各器官系統(tǒng)的損害，就是老百姓常說的身體被“烤熟了”；另一方面是人體對(duì)外界的高熱刺激而表現(xiàn)出來的過度防御，從而導(dǎo)致“殺敵一百，自損三千”的嚴(yán)重后果。主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害如昏迷、抽搐、行為異常，凝血功能損害如出血不止、血小板低下、皮膚皮下瘀斑，肝功能損害如黃疸、發(fā)熱、惡心、嘔吐，腎功能損害如少尿或無尿、酸中毒，胃腸功能損害如急性胃黏膜出血、腹脹，橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎功能衰竭等。

3 熱射病表現(xiàn)

夏天并不是熱射病的必備條件，只要在高溫、高濕環(huán)境作業(yè)或高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)昏迷和高熱癥狀，就需要考慮熱射病。

4 熱射病分型

熱射病分為經(jīng)典型熱射病(又稱非勞力型熱射病，classic heat stroke，CHS)和勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)。經(jīng)典型熱射病多見于體溫調(diào)節(jié)能力不足的老弱病殘者長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境中容易發(fā)生；而勞力型熱射病多見于既往健康的年輕人，如參訓(xùn)官兵、運(yùn)動(dòng)員、建筑工人等 。

5 熱射病救治

5.1先兆中暑、輕癥中暑的救治 在勞動(dòng)或訓(xùn)練中出現(xiàn)頭暈眼花、心慌胸悶、惡心嘔吐時(shí)應(yīng)立即停止勞動(dòng)或訓(xùn)練，脫離高溫環(huán)境，去陰涼通風(fēng)處或空調(diào)房間休息，并積極口服淡鹽水、金銀花、薄荷等清熱解暑飲品。

5.2重癥中暑的救治 即熱射病，是非常危急的狀態(tài)，需要緊急搶救。

5.2.1現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估四要素：(1)評(píng)估神志是否清楚，見圖1；(2)評(píng)估有無呼吸和氣道阻塞，見圖2；(3)探查有無脈搏，見圖3；(4)測(cè)量核心體溫：核心體溫一般指肛溫即直腸溫度，正常成人36.9℃～37.9℃，而耳溫接近核心溫度，容易較快獲得且相對(duì)穩(wěn)定，正常成人耳溫較直腸溫度低0.5℃。腋溫測(cè)量時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且易受腋下汗水等影響，不太穩(wěn)定，正常成人腋溫較直腸溫度低0.8～1℃。見圖4、5。

圖1 大聲呼喚，并拍打肩部 圖2 檢查者耳朵靠近口鼻，聽呼吸音 圖3 捫及頸動(dòng)脈 圖4 測(cè)量耳溫 圖5 不同方式測(cè)量溫度的差異

5.2.2現(xiàn)場(chǎng)急救五步法：

(1)立即脫離熱環(huán)境:迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至通風(fēng)陰涼的環(huán)境，拆去運(yùn)動(dòng)裝備，脫去外衣，有條件可送去有電風(fēng)扇或空調(diào)的房間?？焖贉y(cè)量體溫和生命體征。用便攜式指甲式脈搏血氧儀快速了解脈搏和指氧飽和度。見圖6。

(2)積極有效降溫：采用全身水浴、冰水擦浴，同時(shí)將冰塊放置在腋下、大腿根部，有條件者可帶冰帽，并將整個(gè)人睡在冰毯上快速降溫。盡量在30min內(nèi)將直腸溫度降至39.0℃以下，2h內(nèi)降至38.5℃以下。見圖7。

(3)快速液體復(fù)蘇：建立至少兩條靜脈通道，快速輸入復(fù)方氯化鈉、生理鹽水等液體，第1小時(shí)輸液量為30mL/kg或總量1500～2000mL，維持患者尿量為100～200mL/h。見圖8。

(4)氣道保護(hù)與氧療：昏迷患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸?，F(xiàn)場(chǎng)可置入口咽或鼻咽通氣道，指脈氧飽和度(SpO2)<90%給予吸氧，呼吸微弱者給予面罩球囊輔助呼吸，有條件者給予氣管插管。見圖9。

(5)控制躁動(dòng)和抽搐： 靜脈注射地西泮10mg，2～3min內(nèi)推完，推注過程中嚴(yán)密觀察自主呼吸是否存在，警惕地西泮導(dǎo)致的呼吸抑制，還未建立靜脈通道時(shí)可給予肌肉注射。首次用藥后抽搐仍不能控制，可在20min后重復(fù)上述給藥一次。

圖7 褪去衣物，全身擦浴、冰袋放置大動(dòng)脈搏動(dòng)處

圖8 常備的普通含鈉液體 圖9 保持氣道通暢

5.3后送 一旦初步診斷為熱射病的患者，無論意識(shí)是否清醒，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)緊急救治后，根據(jù)戰(zhàn)傷時(shí)效救治原則應(yīng)對(duì)傷員及時(shí)醫(yī)療后送，后送過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如氣道是否通暢、心率和氧飽和度是否穩(wěn)定等，且轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍需要繼續(xù)持續(xù)有效的降溫。

6 熱射病預(yù)防

國內(nèi)研究顯示，部隊(duì)官兵在訓(xùn)練或戰(zhàn)爭(zhēng)中勞力型熱射病發(fā)病率高達(dá)43.6%，嚴(yán)重制約了部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。熱射病即重癥中暑，又不等同于人們理解的“中暑”。降低熱射病發(fā)病率的關(guān)鍵在于預(yù)防(積極預(yù)防六步走見表1)，廣大官兵以及勞動(dòng)人民，應(yīng)加強(qiáng)健康教育和預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)熱射病的緊急處置能力，及時(shí)開展自救互救，為后送的醫(yī)院綜合救治爭(zhēng)取更多的時(shí)間，提高救治成功率。

表1 積極預(yù)防六步走

作者貢獻(xiàn)聲明：龔?。何恼伦珜?；楊渝：文章圖片提供、修改；陳璽：文章修改指導(dǎo)