關(guān)節(jié)鏡下復位經(jīng)骨隧道縫線固定治療兒童前交叉韌帶脛骨止點區(qū)撕脫骨折的療效觀察

趙剛領(lǐng),孫加偉, 張旭輝,郭廣惠,馬珍珍,黎丹東

1.中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍醫(yī)院全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷專病中心骨科,河南 新鄉(xiāng) 453000; 2.中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍32147部隊91分隊,陜西 寶雞 721000

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨止點區(qū)撕脫骨折是由于脛骨髁間棘前內(nèi)側(cè)的ACL止點處骨骺軟骨撕脫所致。ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折在兒童中相對少見，每年發(fā)病率約為3/10 000[1]。相對于成人，ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折常見于兒童，ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折占兒童或青少年膝關(guān)節(jié)損傷的2%～5%，好發(fā)于8～14歲兒童及青少年[2]。ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折最常用分型為Meyers-McKeever分型[3-4]，I型為骨折塊無移位或輕度移位；II 型為骨折塊前1/3～1/2向前方、近端翹起，部分移位，后方有軟骨鉸鏈連接；III型為完全移位但骨折塊完整；IV型為骨折完全移位且骨折塊粉碎。治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療常用于無法手法復位的ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折患兒，主要包括開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是研究的熱點，具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)固定方式包括不可吸收縫合線固定、金屬內(nèi)固定物固定以及可吸收材料固定，金屬內(nèi)固定物固定常需要二次手術(shù)取出，可吸收材料固定常因材料吸收問題導致固定不牢靠[1-4]。本研究回顧性分析2017年2月—2020年2月筆者醫(yī)院采取關(guān)節(jié)鏡下復位經(jīng)骨隧道縫線固定技術(shù)治療的ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折患兒22例，對其療效進行觀察。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡<18歲且發(fā)育進程正常；(2)采用聚酯不可吸收縫合線縫合固定；(3)無其他部位骨折等合并損傷；(4)手術(shù)部位局部皮膚無破損；(5)無心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)及精神系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病。排除標準：(1)合并其他手術(shù)或者近期有其他部位創(chuàng)傷和手術(shù)病史; (2)營養(yǎng)不良；(3)術(shù)前有貧血; (4)術(shù)前使用有抗凝作用的藥物。本組采取關(guān)節(jié)鏡下復位經(jīng)骨隧道縫線固定技術(shù)治療的兒童ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折患兒22例，男性15例，女性7例；年齡6～15歲，平均10.2歲；高處墜落傷5例，運動損傷13例，道路交通傷4例；骨折Meyers-McKeever分型：II型12例，III型7例，IV型3例；傷后至手術(shù)時間2～11d，平均6.3d。所有患兒家屬知情同意，并且通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(PLA83-LWLL-0516)。

2 治療方法

患兒均采用全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪單后，止血帶充氣，作患膝前內(nèi)及前外通道小切口約1.0cm，膝關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡下沖洗膝關(guān)節(jié)內(nèi)血塊，檢查評估半月板及韌帶損傷情況，使用刨削刀和刮匙清理骨折塊邊緣、骨折塊下方及骨床，使骨床加深2～3mm，檢查ACL緊張度，如ACL松弛，可加深骨床，骨床加深程度最多不超過5mm。作經(jīng)髕腱輔助入路，通過該入路應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡探鉤移出嵌入的膝橫韌帶和半月板前角，用髓核鉗將骨折塊置入骨床內(nèi)，實現(xiàn)骨折塊的解剖復位。用直角鉗將聚酯不可吸收縫合線(2-0/5-0，愛惜邦，強生)從ACL外側(cè)經(jīng)ACL后方繞道ACL內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)間隙，用直鉗經(jīng)髕腱入路牽出，用血管鉗在體外鉗夾固定內(nèi)外側(cè)聚酯不可吸收縫合線末端備用。于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)作長2～3cm小切口，通過切口使用ACL導向器建立2個脛骨隧道，隧道角度設(shè)置為45°～60°，脛骨隧道直徑<3mm(使用直徑<3mm的導針或克氏針，一般選用2mm直徑克氏針鉆入建立骨隧道)，位于骨折塊兩邊，進針點處的隧道口之間有骨皮質(zhì)相連，一般兩進針點處間隔1cm。關(guān)節(jié)內(nèi)的出口點沿著骨折線，位于骨折塊底部的兩邊，用細鋼絲分別經(jīng)脛骨內(nèi)外側(cè)隧道從對側(cè)聚酯不可吸收縫合線牽出入路引出，在細鋼絲的輔助下將聚酯不可吸收縫合線經(jīng)ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折上方“8”字交叉后，從隧道下方切口中拉出并拉緊，關(guān)節(jié)鏡探查骨折塊復位滿意后，將聚酯不可吸收縫合線在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)表面上系緊打結(jié)?？稍贑型臂X線機透視下再次確認骨折復位固定情況，縫合各切口。術(shù)畢，膝關(guān)節(jié)功能支具固定或臨時用醫(yī)用高分子外固定，術(shù)后再調(diào)為支具輔助固定。

術(shù)后患兒使用帶鉸鏈的支具，6周內(nèi)患肢避免負重。術(shù)后2周內(nèi)患膝屈伸活動度限制0°～30°，2～4周患膝屈伸活動范圍控制0°～60°，4～6周屈伸活動范圍控制0°～90°，術(shù)后8周患膝屈伸活動達到完全正常，如果影像學顯示骨折愈合，則逐漸完全負重行走；根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能情況，術(shù)后12～16周可允許患者恢復體育活動。縫線不需二次取出。

3 觀察指標

觀察患兒術(shù)后復位及固定、骨折愈合、患膝活動受限及患膝穩(wěn)定性情況，并記錄骨骺早閉、膝內(nèi)/外翻畸形等生長紊亂以及膝關(guān)節(jié)腔感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折塊移位松動等并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年運用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表對患膝進行功能評分，總分100分，其中跛行情況0～5分，扶拐負重等支持情況0～5分，絞鎖情況0～15分，不穩(wěn)定情況0～25分，腫脹情況0～10分，上樓情況0～10分，下蹲情況0～5分，疼痛情況0～25分。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～24個月，平均13.6個月；患兒術(shù)中均獲得滿意復位及固定，術(shù)后3個月均骨性愈合，術(shù)后3個月患膝無屈伸活動受限，未發(fā)生膝關(guān)節(jié)腔感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折塊移位松動等并發(fā)癥。術(shù)后1年，膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、Lachman試驗、Pivot Shift試驗均陰性，未訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。22例患兒在隨訪過程中均未出現(xiàn)骨隧道骨折及感染、縫線斷裂、骨折移位、骨折畸形愈合、骨折延遲愈合和不愈合情況。典型病例見圖1。

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年評分分別為(33.0±4.4)分、(89.7±2.5)分、(97.6±1.7)分，根據(jù)箱線圖，術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年評分均不存在異常值，見圖2，且三個時間段評分均呈正態(tài)分布；經(jīng)統(tǒng)計學分析，F(xiàn)=3264.76，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年評分呈上升趨勢；三個時間段兩兩比較，P值均<0.001，差異均有統(tǒng)計學意義。術(shù)后未見骨骺早閉，膝內(nèi)、外翻畸形等生長紊亂并發(fā)癥。

圖1 患兒男性，9歲，交通事故致右膝ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折，關(guān)節(jié)鏡下右膝ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折復位縫線固定術(shù)。a、b.右膝術(shù)前X線正側(cè)位片示右膝ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折，骨折斷端錯位明顯；c～e.右膝CT平掃+三維重建示右膝ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折，骨折塊移位；f.右膝MRI矢狀位示右膝ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折，ACL松弛，脛骨近端骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔積液；g、h.右膝術(shù)后3d X線正側(cè)位片示右膝ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折術(shù)后，骨折對位對線良好，余未見明顯異常

圖2 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分分布箱體圖

討 論

ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折最常見的機制是脛骨的強力外翻及外旋，當然，膝關(guān)節(jié)過度屈曲、過度伸展或脛骨內(nèi)旋也都可導致ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折。其常見致傷原因為自行車事故及體育運動損傷，合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷不常見，較少發(fā)現(xiàn)合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷、側(cè)副韌帶損傷或ACL近端撕脫損傷。治療方式[6-9]包括石膏固定、閉合復位及制動、切開復位及制動、切開復位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡下復位及制動、關(guān)節(jié)鏡下復位縫線固定或褥式縫合技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下復位鋼絲或螺絲釘固定、經(jīng)皮克氏針固定、錨釘固定或可吸收材料固定。治療的目的主要是盡可能達到骨折的解剖復位，使ACL獲得適當?shù)膹埩?，避免松弛[10-12]。一般對于I型骨折及可手法復位的II型骨折可通過伸直膝關(guān)節(jié)位來進行復位，對于不可手法復位的II～IV型骨折可通過切開或者膝關(guān)節(jié)鏡復位。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡復位手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，操作更方便，但對設(shè)備及技術(shù)要求較高。目前，關(guān)節(jié)鏡下復位微創(chuàng)手術(shù)治療已成為治療ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折的主流。

脛骨骨道盡量建立在骺板的近端[13]，可避免對骺板的影響；脛骨骨隧道也可穿越骺板，但骨隧道的直徑應(yīng)<3mm[14],隨著年齡的減小，骨隧道直徑應(yīng)相應(yīng)減小，應(yīng)選用直徑<3mm的導針或者光滑克氏針建立骨隧道，而不能用鉆頭，因為鉆頭及較大直徑(>3mm)的導針或克氏針會加重對骺板的損傷，導致骨骺早閉，引起生長疼痛及生長紊亂。固定的不可吸收縫合線一般不需要二次取出，未出現(xiàn)生長紊亂等并發(fā)癥。對于大多數(shù)患者使用標準的關(guān)節(jié)鏡，對于患兒使用小關(guān)節(jié)鏡(2.7mm)。常規(guī)使用止血帶。術(shù)中為了評估合并損傷，在關(guān)節(jié)鏡下對髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室進行仔細的檢查是必要的。為了更好顯露視野，可對大的血腫進行穿刺抽液，進行關(guān)節(jié)鏡診斷之前，可使用2～3L液體反復沖洗關(guān)節(jié)腔，使用關(guān)節(jié)鏡刨削刀去除前方部分脂肪墊，使用探鉤或不可吸收縫線拉出嵌頓的內(nèi)側(cè)半月板或膝橫韌帶，抬起脛骨隆突骨折塊的底部，用關(guān)節(jié)鏡刨削刀和手動刮匙清理骨床，便于解剖復位。建立的脛骨隧道口之間必須要有牢固的骨皮質(zhì)連接，避免固定松弛及失效。

本研究結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡下復位經(jīng)骨隧道縫線固定治療兒童ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折具有創(chuàng)傷小、復位效果好、固定牢固、術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好的特點，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分分別表明關(guān)節(jié)鏡下復位經(jīng)骨隧道縫線固定治療兒童ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折，術(shù)后可獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，療效滿意。

但本研究存在以下不足：(1)為回顧性分析，證據(jù)力度相對較弱；(2)入選病例數(shù)較少；(3)由于研究方法的限制，患兒術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能資料相對較少；(4)缺乏與其他手術(shù)方法的對照，結(jié)果不夠直觀，說服力相對弱。今后，可通過大樣本多中心前瞻性對照研究進行校正，研究中可從多維度進行膝關(guān)節(jié)功能評分，并納入步態(tài)分析檢查。

作者貢獻聲明：趙剛領(lǐng)：論文撰寫；孫加偉、黎丹東：論文修改、數(shù)據(jù)處理；張旭輝、郭廣惠、馬珍珍：數(shù)據(jù)收集、病例隨訪