正三角構型、倒三角構型空心螺釘內固定及股骨頸動力交叉釘系統固定治療股骨頸骨折的有效性分析

梁躍闖，李艷軍，于鶴童，李冬月，馬 良，南 寵，馬戰(zhàn)備

保定市第一中心醫(yī)院骨四科，河北 保定 071030

股骨頸骨折是臨床常見的髖關節(jié)骨折類型，其發(fā)病率逐年升高[1]。對于65歲以下的中青年患者，內固定是治療的首選方法[2]。其中內固定物包括空心螺釘、鎖定鋼板、動力髖螺釘等?？招穆葆攦裙潭?cannulated compression screws，CSS)按照螺釘排列構型可分為正三角構型(positive triangle cannulated compression screws，PCSS)和倒三角構型(inverted triangle cannulated compression screws，ICSS)。但有文獻報道，CSS術后失敗率較高，常出現螺絲松動、股骨頭壞死、髖關節(jié)恢復不良等并發(fā)癥，具有一定的局限性[3]。股骨頸動力交叉釘系統(femoral neck system，FNS)固定是一種新型的微創(chuàng)置入方式，可提供角穩(wěn)定、旋轉穩(wěn)定和側方支撐[4]。但FNS固定在臨床開展的較少，其安全性和有效性還有待觀察。本研究回顧性分析2018年5月—2020年5月筆者科室收治的204例股骨頸骨折患者資料，通過對照分析PCSS、ICSS、FNS三種手術方法在股骨頸骨折中的應用，證實了FNS安全有效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組頒布的《成人股骨頸骨折診治指南》的診斷標準[5]；(2)年齡18～64歲；(3)單側股骨頸骨折；(4)接受CSS或者FNS治療。排除標準：(1)有既往骨科手術史；(2)病理性骨折；(3)合并其他嚴重器質性疾病，如糖尿??；(4)哺乳期、妊娠期婦女；(5)具有長期酗酒及服用激素等可能導致股骨頭壞死因素。

本組患者204例，按照內固定方式不同分為正三角構型空心螺釘內固定組(PCSS組，n=64)、倒三角構型空心螺釘內固定組(ICSS組，n=68)和股骨頸動力交叉釘組(FNS組，n=72)。三組患者一般基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[2020(038)]，患者和家屬知情并同意。

表1 三組患者的一般基線資料比較

2 治療方法

患者均行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，采用C型臂X線機進行牽引透視，觀察骨折復位情況，直至復位效果滿意后進行手術治療。(1)其中PCSS組采用PCSS固定：選擇3枚長度、大小適宜的螺絲導針，在股骨頸平行打入，導針相互平行呈正等腰三角，1枚于大粗隆近端置入，另外2枚于大粗隆遠端置入，盡量緊貼外圍皮質排列。(2)ICSS組采用ICSS型固定：選擇3枚長度、大小適宜的螺絲導針，在股骨頸平行打入，導針相互平行呈倒等腰三角，1枚于大粗隆遠端沿股骨干側面弧面最高點稍偏后(正對股骨矩中部)置入，另外2枚分別于大粗隆近端骨皮質前后緣置入，盡量緊貼外圍皮質排列。(3)FNS組采用FNS固定：在大轉子骨下作一條約4cm的縱形切口，置入1枚抗旋克氏針，然后在130°～135°的導向器引導下置入第2枚抗旋克氏針，髓腔鉆打開股骨外層皮質，導針建立股骨頸髓腔通道，置入動力棒，連接桿安裝FNS。外側鋼板與股骨外層皮質貼合滿意后，螺釘固定。導向器打開髓腔后，置入抗旋克氏針直到透視滿意再取出，進行傷口縫合。麻醉與手術均由同組醫(yī)師進行。

3 術后管理與隨訪

圍術期預防性應用抗生素、常規(guī)注射低分子肝素、服用利伐沙班片預防血栓形成4周，術后第2天開始給予肌肉收縮、踝關節(jié)運動康復訓練，術后2周拆線，術后6～12周分次復查X線片，根據骨痂生長情況決定是否扶拐部分負重，確定骨折愈合之后開始下地負重訓練，由腳尖負重逐漸過渡到全負重訓練。術后定期隨訪了解骨質愈合和并發(fā)癥情況，末次隨訪時根據髖關節(jié)功能Harris評分來評價患髖功能。根據患者意愿決定是否取出內固定。

4 觀察指標

(1)手術指標：手術出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間、透視次數。(2)術后并發(fā)癥：股骨頭壞死、骨折不愈合、內固定松動脫出、內固定斷裂、感染。股骨頭壞死：術后隨訪時X線片仍可見股骨頭硬化，密度不均勻，囊性變，股骨頭輪廓改變；骨折不愈合：術后隨訪時X線片仍存在骨折線清晰可見[6]。(3)髖關節(jié)功能Harris評分[7]：末次隨訪時進行評定，以量表形式調查，在評價髖關節(jié)功能中具有廣泛應用，信效度良好?？偡?00分，<70分為較差，70～79分為一般，80～89分為較好，90～100分為優(yōu)良。(4)股骨頸短縮程度[8]：分為3級，其中短縮<5mm為無或輕度，短縮5～10mm為中度，短縮>10mm為重度。

5 統計學分析

結 果

本研究門診隨訪12～18個月，平均13.5個月。三組患者手術出血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；FNS組的手術時間、骨折愈合時間、透視次數均少于PCSS組和ICSS組，髖關節(jié)Harris評分高于PCSS組和ICSS組(P<0.05)，PCSS組和ICSS組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。FNS組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCSS組和ICSS組(P<0.05)，PCSS組和ICSS組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。等級資料的秩和檢驗結果顯示，FNS組的重度股骨頸短縮比例優(yōu)于PCSS組和ICSS組，PCSS組和ICSS組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1～3。

表2 三組患者的手術指標和髖關節(jié)Harris評分比較

表3 三組患者的術后并發(fā)癥情況[n(%)]

表4 三組患者的股骨頸短縮程度比較[n(%)]

圖1 患者男性，55歲，跌倒致右側股骨頸骨折，行正三角空心螺釘固定。a.術前3d正位X線片；b.術后1個月正位X線片；c.術后1個月側位X線片

圖2 患者男性，56歲，交通事故致右側股骨頸骨折，行倒三角空心螺釘固定。a.術前3d正位X線片；b.術后1個月正位X線片；c.術后1個月側位X線片

圖3 患者男性，58歲，跌倒致右側股骨頸骨折，行股骨頸動力交叉釘固定。a.術前3d正位X線片；b.術后1個月正位X線片；c.術后1個月側位X線片

討 論

目前，臨床上股骨頸骨折大部分來自于高處墜落、跌倒、交通事故等高能量損傷，容易導致血運破壞嚴重、股骨頭缺血性壞死、骨不連等不良癥狀。股骨頸骨折的治療原則以股骨頭復位、穩(wěn)定內固定、恢復血運功能為主[9-10]。傳統的CSS內固定術具有良好的抗張應變、抗壓應變能力，并能耐受更高的極限垂直負荷、維持股骨頭血運。根據生物力學分析和三角形穩(wěn)定性的特征可知，CSS內固定術的抗剪切能力較弱，容易出現內固定外翻畸形[11]。有學者提出，對骨折端進行加壓能夠拉攏骨折間隙從而促進骨愈合，但是CSS法將3枚螺釘平行置入股骨頸，在對骨折端起到靜態(tài)加壓作用的同時，首先產生的是骨折端吸收，會導致骨折間隙增大，進而出現再次加壓的情況，即“加壓-吸收-再加壓-再吸收”，而這種反復多次的持續(xù)動力加壓會導致骨折愈合后股骨頸短縮，螺釘尾部向外突出[12]，容易增加深部感染的風險。

FNS是一種能夠結合CSS優(yōu)勢達到內固定效果，同時還能夠進一步改善股骨頸丟失和促進骨愈合的手術方式。本研究結果指出，FNS組的重度股骨頸短縮比例低于PCSS組和ICSS組，無/輕度股骨頸短縮比例高于PCSS組和ICSS組(P<0.05)，證實了FNS具有能夠改善股骨頸丟失的優(yōu)勢。另外，本研究中，FNS組的手術時間、骨折愈合時間、透視次數均少于PCSS組和ICSS組，髖關節(jié)Harris評分高于PCSS組和ICSS組(P<0.05)。提示FNS能夠有效縮短手術時間和骨折愈合時間、減少透視給患者帶來的不適，同時還能夠促進髖關節(jié)功能恢復。生物力學分析顯示，FNS具有良好的抗內翻和抗短縮能力[13]。在骨折愈合過程中，FNS中側方鋼板與螺釘形成一個130°～135°角，能夠實現骨折端靜態(tài)加壓，而螺釘可以像動力髖螺釘一樣滑動，實現動態(tài)加壓，從而導致滑動部位在發(fā)生骨折端吸收的時候，仍然保持骨折部位有良好的接觸[14]。此外，FNS在置入時，動力棒置入能夠對股骨頸周圍骨質產生擠壓作用，配合抗旋釘能夠提高抗旋力、增加整體的生物力學穩(wěn)定性[15]。另外，本研究結果還指出，FNS組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCSS組和ICSS組(P<0.05)，提示FNS術的安全性高于CSS術。主要原因可能為FNS對股骨頸骨量和血運通道的破壞更少，更大程度避免了股骨頸缺血壞死。同時FNS能夠形成一個穩(wěn)定的框架結構，既能夠分散垂直剪切力，又能夠抵抗旋轉力，因此其脫落、斷裂的可能性大大降低[16]。

綜上，與PCCS、ICSS固定相比，FNS固定治療股骨頸骨折的優(yōu)勢明顯，能夠有效縮短手術時間和骨折愈合時間、減少術中透視次數、促進髖關節(jié)功能恢復、減少術后并發(fā)癥，減輕術后股骨頸短縮情況。但由于本研究采取的是回顧性分析，且樣本較少，隨訪時間較短，存在一定局限性，仍需要大量隊列試驗或隨機對照試驗等前瞻性研究進行論證。

作者貢獻聲明：梁躍闖:研究設計、數據分析、論文寫作與修改；李艷軍、于鶴童:數據分析、研究設計；李冬月、馬良、南寵:數據分析、資料收集與統計；馬戰(zhàn)備:論文指導