西藏高原傷病員低體溫管理裝備應用的現(xiàn)況調查

解 雨，李春梅，賀小麗，羅 艷，王 艷，王亞玲

1.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心，創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶 400042; 2.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院護理部，重慶 400042

從2013年起，我國每年組織多支成建制部隊赴西藏高原地區(qū)進行高原使命訓練和實兵演習，駐訓、演習均可能遭受創(chuàng)傷，如撞擊傷、爆炸傷、道路交通傷等。高原高寒地區(qū)指海拔在3 000m以上、空氣稀薄、氣候寒冷的地區(qū)，我國西藏方向的邊境地區(qū)就是典型的高原高寒地貌，受高原低壓、低氧、高寒以及創(chuàng)傷影響，士兵極易出現(xiàn)低體溫[1]。低體溫是指機體體溫<36℃，臨床上將低體溫、酸中毒以及凝血功能障礙稱為創(chuàng)傷傷病員的“致命三聯(lián)征”，具有病死率高、致殘率高的特點[2-3]。在傷病員轉運中，從高原極速下降到平原也可能發(fā)生高原脫習服反應，目前，機械化部隊野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備陳舊老化嚴重，在高原使命課題訓練和邊境實兵檢驗性演習中呈現(xiàn)出“跟不上、救不下、故障多”現(xiàn)象。在整個過程中，給傷病員保溫和復溫是保證傷病員平穩(wěn)后送的關鍵技術，降低病死率和致殘率，提高治愈率和歸隊率。在后送中，給傷病員有效復溫和保溫的關鍵技術在于復溫裝備的有效使用，國內外相關研究多集中在平原復溫裝備的使用[4]，但目前我軍尚缺乏針對西藏高原地區(qū)傷病員低體溫管理裝備應用的相關調查。制式標配的保溫毯輕便、隔熱效果好，但是卻不能主動保溫更不能產(chǎn)生熱量給傷病員復溫。十年來，西藏高原沖突從未停止，加快高原特需裝備研發(fā)十分重要。本研究以軍隊醫(yī)院、衛(wèi)生連、前伸醫(yī)療隊/手術隊的護士長、護士、醫(yī)師、衛(wèi)生員為研究對象，調査目前高海拔地區(qū)傷病員轉運時低體溫評估、監(jiān)測和復溫裝備使用情況，以期為后期設備的改進、低體溫的管理提供參考。

資料與方法

1 一般資料

2021年6月采用分層抽樣與便利抽樣結合的方法，選取軍隊醫(yī)院、衛(wèi)生連、前伸醫(yī)療隊/手術隊的護士長、護士、醫(yī)師、衛(wèi)生員參與現(xiàn)場調查。納入標準：調查期間在3 000m以上海拔工作，從事臨床工作時間>1年；知情同意，自愿參與本研究。根據(jù)Wenster等[3]的研究，選取的樣本量為調查問卷條目數(shù)的5～10倍[3]。本研究采用的高原低體溫救治問卷包含22個條目，考慮20%的無效問卷，最終醫(yī)護人員共122名接受調查，調查對象基本情況見表1。

表1 調查對象情況(n=122)

2 方法

2.1調查工具 研究者在閱讀大量文獻的基礎上，編制調查問卷，問卷經(jīng)過1名戰(zhàn)創(chuàng)傷救治專家(主任醫(yī)師)、7名戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學科護士(1名副主任護師、2名主管護師、4名護士)和5名護理研究生(2名創(chuàng)傷科方向、2名急診科方向、1名普外科方向)修改。問卷共包括兩部分；第一部分為調查對象基本信息的收集：工作單位、工作崗位、工作地點海拔、職稱、學歷等；第二部分為低體溫管理信息的收集，共包含相關人員對低體溫概念、特點、原因、危害的認知，體溫監(jiān)測設備、測量部位、復溫設備的應用，常用復溫措施，建議復溫設備能源選擇等方面內容。以單選和多選形式作答，如選擇其他選項者需填寫具體內容。

2.2資料收集 本次調查采用電子問卷的方法。調查前，研究課題組向被調查單位護理部主任或護理負責人解釋調查目的、意義，由各護理部主任或護理負責人引薦急診、創(chuàng)傷科等相關科室護士長進入課題組。調查時，研究者向護士長發(fā)送問卷二維碼，并解釋研究的目的和意義，要求護士長填寫后，發(fā)送給1～2名醫(yī)師和3～4名護士如實填寫。問卷填寫無缺項漏項才能成功提交，且每一臺通訊設備只能填寫1次。研究者登陸問卷系統(tǒng)自動獲取結果。共發(fā)放問卷129份,回收有效問卷122份，有效率為94.57%。

結 果

高原傷病員低體溫概念、特點、評估、監(jiān)測、復溫情況見表2。

表2 醫(yī)護人員對高原傷病員低體溫評估、監(jiān)測、復溫掌握情況(n=122)

續(xù)表2

討 論

1 醫(yī)護人員對低體溫的關注不夠

創(chuàng)傷后低體溫是創(chuàng)傷過程中常見的一種并發(fā)癥，調查中，只有47.54%的人員認為低體溫的發(fā)生比例較高，68.03%的人員認為低體溫在轉運過程中識別較難。56.56%的人員認為低體溫是<35℃，4.92%的人員認為傷病員自述寒冷應該認定為低體溫，對識別低體溫的標準不熟悉。63.93%的人員沒有見過低體溫傷病員或者沒有關注過傷病員體溫。轉運過程中，體溫測量最多的部位是腋溫，95.90%的醫(yī)護人員在轉運過程中選擇用玻璃水銀體溫計進行體溫監(jiān)測，水銀體溫計測量值穩(wěn)定準確，受周圍環(huán)境影響較小，但玻璃制品在傷病員的轉運過程中極易破裂，致人體傷害，而且易造成環(huán)境的污染。國外臨床推薦和廣泛使用的工具是耳溫計，它具有準確性高、操作方便等特點。研究顯示[5]耳溫計準確度、靈敏度更高，最接近體內溫度。但在調查中只有33.61%選擇耳溫計，也只有19.67%的人員會選擇鼓膜作為溫度測量部位。國外指南[6-7]建議通過測量食管、直腸、鼓膜的溫度來確定低體溫傷病員的核心溫度,食管溫度監(jiān)測器主要應用于氣管插管傷病員，但是實際轉運過程中卻沒有持續(xù)監(jiān)測傷病員核心體溫的工具。88.52%的醫(yī)護人員希望保溫復溫設備中有自動監(jiān)測體溫的功能，該數(shù)據(jù)提示在西藏高原地區(qū)轉運傷病員時，應提高醫(yī)護人員對預防低體溫的意識，注意識別導致低體溫的高危因素，采取預見性護理措施。體溫監(jiān)測是低體溫管理的第一步，在高原地區(qū)更應加強對體溫的監(jiān)測，加大在特殊環(huán)境中體溫監(jiān)測工具的研發(fā)，體溫監(jiān)測工具應具有準確、方便操作、可持續(xù)性的特點。

2 主動保溫復溫設備缺乏、使用率低

積極有效的復溫能降低傷病員體內能源的消耗和心臟工作負荷，是治療及預防低體溫的主要措施。97.54%的醫(yī)護會選擇棉被或毛毯給傷病員進行保溫，在轉運過程中，復溫、保溫設備缺乏，僅僅只有使用傳統(tǒng)保溫的棉被或毛毯，如果在救護車或是直升機上可以開空調對環(huán)境溫度進行調節(jié)，給傷病員進行被動保溫，除此之外，沒有設備、器材可以選擇。進入到救治機構或是醫(yī)院調查中40.16%、35.25%、45.08%的醫(yī)護人員提到醫(yī)院配備了加溫輸液器、升溫毯、電熱毯。但在實際操作過程中，醫(yī)護人員僅有37.70%會使用升溫毯，37.70%會使用電熱毯進行復溫。49.18%會加溫輸液，加溫輸液也不全是使用恒溫加溫輸液儀，而是通過水浴或者微波爐等方式進行加溫液體，但因為水浴和微波爐加熱難以控制加熱溫度[8],導致無法達到治療效果。目前使用復溫設備均存在不能調節(jié)溫度的缺點，不能準確把控讓傷病員的溫度維持在一個范圍。對創(chuàng)傷性低體溫復溫措施效果的網(wǎng)狀Meta分析研究結果顯示[9]，效果最好的是42℃碳纖維毯復溫，其次是熱空氣毯，以上復溫設備均有多個溫度設定，可以根據(jù)傷病員體溫調節(jié)合適的溫度，這給在戰(zhàn)時轉運傷病員復溫保溫設備的改進及研制提供了新的思路。但在高原環(huán)境中，對復溫設備要求還有攜帶、操作方便、復溫效果好且精確的需求。

3 高原轉運途中復溫設備所具備的功能

調查發(fā)現(xiàn)，目前對于復溫設備，醫(yī)護人員中71.31%認為攜帶不方便，58.20%認為不能調節(jié)溫度，58.20%認為轉運途中能源供應不足，43.44%認為設備操作不方便，36.07%認為設備復溫效果不佳。在建議能源的選擇中，71.31%的醫(yī)護人員主張在高原地區(qū)利用太陽能，就地取材。82.79%的醫(yī)護人員建議使用蓄電池作為復溫裝置的能源供給。攜帶方便，且可以持續(xù)性提供能源?；诟咴臍夂蛱攸c，日照充足，輻射強，西藏光熱資源豐富，高原太陽能年均輻射量每平方米可達到7kw·h，年日照期長達3 400h。開發(fā)和利用太陽能,既不會對大氣造成污染,也不會影響自然界的生態(tài)平衡,而且只要有陽光的地方,太陽能就可以利用,長久性、再生性、無污染等優(yōu)點是人們青睞太陽能的主要原因[10]。本研究顯示，因太陽能具有間斷性，高原晝夜溫差大，對于未來新型復溫裝置的研制不僅需要滿足使用方便,效果好、自動控溫，也對復溫設備能源的選擇提出了更高的要求。能源需具有節(jié)能、環(huán)保、可持續(xù)提供熱能等特點。

4 本調查研究的優(yōu)勢與不足

本研究以西藏高原地區(qū)醫(yī)護人員為研究對象，調查該地區(qū)傷病員轉運過程中低體溫的評估、監(jiān)測、復溫現(xiàn)狀。研究結果提示在傷病員救治中應提高醫(yī)護人員對傷病員體溫的關注并及時干預，醫(yī)護人員對低體溫防治所采取的態(tài)度會直接影響到防護措施的實施情況。對醫(yī)護人員應定期開展低體溫理論知識的培訓，以確保低體溫防護措施的正確實施。管理人員也要加強對保溫設備的引進，為低體溫防護保駕護航。同時本研究也存在一定的局限性，本調查所采用的問卷由研究者自行設計，存在認知局限及選擇偏移。本次調查對象學歷層次、所在醫(yī)院等級偏高，人群選擇存在一定偏移，建議今后在此基礎上調整問卷并采用隨機抽樣的方法擴大樣本量進行調查。

作者貢獻聲明：解雨、李春梅：問卷調查；賀小麗、羅艷、王艷：數(shù)據(jù)整理及分析；王亞玲：論文指導