院前創(chuàng)傷救治中疼痛處置的研究

王家賓,徐學(xué)武,張勝良,吳冬惠

1.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院急診科,蘭州 732750； 2.戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心麻醉科,北京 100020; 3.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院外一科,蘭州 732750

臨床調(diào)查顯示，32%的創(chuàng)傷傷員以疼痛為最主要癥狀，而重癥創(chuàng)傷患者一般為多發(fā)傷、復(fù)合傷，傷情嚴(yán)重、復(fù)雜，對(duì)其鎮(zhèn)痛處置尤其不可忽視。Galinski等[1]指出半數(shù)以上院前創(chuàng)傷患者未能得到有效的鎮(zhèn)痛治療，其中不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物使用及缺乏規(guī)范統(tǒng)一的指導(dǎo)意見是其原因之一，而有效的鎮(zhèn)痛對(duì)于創(chuàng)傷治療、生理功能恢復(fù)和改善預(yù)后等方面具有積極作用[2]。

1 院前創(chuàng)傷中疼痛的危害及鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

1.1疼痛危害 疼痛已成為院前創(chuàng)傷患者的常見主訴[3]。創(chuàng)傷急性疼痛是由傷害性刺激較短時(shí)間內(nèi)作用于機(jī)體組織誘發(fā)，可引起神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)[4-5]，易導(dǎo)致傷員生理和心理功能異常反應(yīng)，影響救治工作的進(jìn)行及傷病的轉(zhuǎn)歸。當(dāng)嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生劇烈的應(yīng)激性反應(yīng)時(shí)，易造成消化道潰瘍、出血及嚴(yán)重生理功能紊亂，誘發(fā)創(chuàng)傷性休克導(dǎo)致死亡。若疼痛得不到有效緩解，可引起神經(jīng)系統(tǒng)的變化，進(jìn)展為慢性疼痛，甚至誘發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumativ stress disorder，PTSD)，給患者帶來機(jī)體和心理上的雙重傷害。

1.2鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀 鎮(zhèn)痛藥物在美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)指南中占重要地位，從美軍不斷更新的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛指導(dǎo)方案可以看出，相關(guān)研究投入較多，鎮(zhèn)痛技術(shù)、方法更新不斷，實(shí)效確切，美軍經(jīng)過多年的衛(wèi)勤保障實(shí)踐，已形成不斷調(diào)整優(yōu)化的一整套戰(zhàn)創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛管理的基本策略[6]。國(guó)內(nèi)2020年《戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛管理專家共識(shí)》[7]針對(duì)戰(zhàn)時(shí)及平時(shí)急性創(chuàng)傷疼痛提出了全流程管理與救治。2022年《急診創(chuàng)傷疼痛管理專家共識(shí)》[8]圍繞急診創(chuàng)傷疼痛管理，針對(duì)創(chuàng)傷患者在早期評(píng)估和鎮(zhèn)痛處理的相關(guān)核心問題形成共識(shí)意見，對(duì)我國(guó)軍、地醫(yī)療單位提供了較為全面的工作指導(dǎo)。然而，我國(guó)相應(yīng)投入還很有限，研究較分散且對(duì)鎮(zhèn)痛藥物、設(shè)備的研發(fā)動(dòng)力仍顯不足，軍、地鎮(zhèn)痛體系構(gòu)建仍處在初級(jí)階段。我軍戰(zhàn)傷救治中疼痛診療開展有限，常規(guī)藥物種類較少，單兵沒有配備有效的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛藥物，僅連級(jí)以上救治單位配備有限藥物，一線衛(wèi)勤人員疼痛管理理念與技術(shù)有待提高[9]，調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛管理知識(shí)的掌握與運(yùn)用還很薄弱[10]，急需系統(tǒng)制定疼痛管理培訓(xùn)方案。

2 院前創(chuàng)傷救治中鎮(zhèn)痛特點(diǎn)及意義

2.1鎮(zhèn)痛特點(diǎn) 疼痛作為第五生命體征，越來越受到重視。針對(duì)創(chuàng)傷患者，實(shí)現(xiàn)最大程度減輕其疼痛和不良心理感受，2004年《世界衛(wèi)生組織創(chuàng)傷救治指南》把鎮(zhèn)痛治療列為主要治療目標(biāo)之一[11]。創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛治療應(yīng)當(dāng)圍繞院前直至住院按階段有序進(jìn)行，同院內(nèi)疼痛控制環(huán)節(jié)比較，院前鎮(zhèn)痛及疼痛管理上仍顯薄弱。院前創(chuàng)傷救治環(huán)境復(fù)雜，患者起病急，而疼痛或其他原因使問診和體格檢查難度增加，同時(shí)由于病情不明確，出診救護(hù)力量有限，僅能完成初步判斷，實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單處理和初級(jí)生命支持，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中增加了各項(xiàng)診治措施的難度[4]。同時(shí)，疼痛的嚴(yán)重程度會(huì)因創(chuàng)傷個(gè)體和傷情的不同而有差異，且臨床所用鎮(zhèn)痛藥物具有呼吸、循環(huán)抑制或加重意識(shí)障礙等不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛用藥方案缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體鎮(zhèn)痛需求不一，鎮(zhèn)痛藥物可控性差等，均可導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳，不利于后續(xù)傷情評(píng)估與治療。

2.2鎮(zhèn)痛意義 美軍已將急性疼痛作為首要問題進(jìn)行解決，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛不僅消除患者疼痛、焦慮與恐懼，同時(shí)便于轉(zhuǎn)運(yùn)，利于診療操作，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，可為實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)贏得時(shí)間。有研究指出，對(duì)創(chuàng)傷性休克患者行早期鎮(zhèn)痛干預(yù)，患者依從性好，痛苦少，糾正休克效率高[11]，其主要原因是有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)，能夠顯著降低創(chuàng)傷休克患者的呼吸頻率和心率，改善其血氧飽和度和增加平均動(dòng)脈壓。Jones等[12]對(duì)創(chuàng)傷骨折患者的研究表明，實(shí)施早期有效鎮(zhèn)痛可降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，提高臨床救治質(zhì)量，有效避免劇烈疼痛造成脂肪栓塞綜合征等不良反應(yīng)，有利于實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能的快速恢復(fù)。有效的鎮(zhèn)痛治療不僅可以減輕顱腦損傷患者應(yīng)激反應(yīng)，還可以起到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，實(shí)現(xiàn)保護(hù)腦組織、改善神經(jīng)功能等重要作用[13]。大量研究表明[14-17]，鎮(zhèn)痛可使急性重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦氧代謝降低，減少機(jī)體氧耗，達(dá)到平穩(wěn)患者生命體征的目的，有助于臨床診療的順利實(shí)施及改善患者預(yù)后，是危重癥患者的基本治療方法之一。

3 院前創(chuàng)傷救治中鎮(zhèn)痛的實(shí)施

3.1鎮(zhèn)痛方案選擇原則 歐美國(guó)家在院前即已開始使用止痛藥物，九成以上的創(chuàng)傷患者在院外接診時(shí)即可得到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療[18]。研究顯示，院前藥物鎮(zhèn)痛安全有效，對(duì)于創(chuàng)傷患者的早期鎮(zhèn)痛應(yīng)從現(xiàn)場(chǎng)處理開始[19]，可避免延誤救治而造成嚴(yán)重不良后果，應(yīng)優(yōu)先完成有無顱腦損傷或胸腹部臟器損傷的快速判斷，排查致命傷，之后進(jìn)行鎮(zhèn)痛方案選擇。法國(guó)醫(yī)療體系要求積極施行鎮(zhèn)痛治療，其方法必須與呼吸循環(huán)狀態(tài)相適應(yīng)[20]。新加坡分診護(hù)士在數(shù)字評(píng)定量表(numerical rating scales，NRS)≥5分時(shí)及無禁忌證情況下，可采取急診疼痛干預(yù)措施[21]。黃光斌和胡平[22]指出腹部創(chuàng)傷院前救治中，應(yīng)在診斷比較明確或疼痛誘發(fā)休克或患者對(duì)疼痛極其敏感下適當(dāng)給予止痛處置。理想的鎮(zhèn)痛方案[23]應(yīng)具備：給藥簡(jiǎn)單、起效迅速、安全可控、使用受限小；對(duì)患者神志意識(shí)和認(rèn)知能力影響小，具有救治技術(shù)的適宜性[24]等特點(diǎn)。顱腦創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛藥物使用應(yīng)具備對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損傷，不引起顱內(nèi)壓升高、腦灌注量下降，并且藥物效應(yīng)消除快等特點(diǎn)[25]。另有研究指出[26]，嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后輕度的疼痛刺激較“零疼痛”治療，可適度減弱再次炎癥應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)患者免疫炎癥紊亂干擾更小，還需結(jié)合單位自身救治條件等情況，提示創(chuàng)傷早期鎮(zhèn)痛切忌追求“完善”鎮(zhèn)痛。

3.2院前評(píng)估 院前創(chuàng)傷救治應(yīng)按“救治優(yōu)先、序貫處置”原則逐步做起，結(jié)合自身的技術(shù)力量和傷情、疼痛、環(huán)境特點(diǎn)，制定鎮(zhèn)痛方案，選擇適用藥品，給予對(duì)應(yīng)的鎮(zhèn)痛處置。臨床評(píng)估中，將疼痛指數(shù)分為3級(jí)，以口述疼痛評(píng)分(verbal rating scale，VRS)為例，疼痛水平(1～10分)采用3級(jí)劃分：Ⅰ級(jí)為輕度疼痛(VRS 1～3 分)，Ⅱ級(jí)為中度疼痛(VRS 4～6分)，Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重疼痛(VRS 7～10分)。參照美軍TCCC中所明確[23]，當(dāng)患者所處輕、中度疼痛且疼痛可以忍受時(shí)，鎮(zhèn)痛分級(jí)為Ⅰ級(jí)，可選用非甾體類藥物，即Ⅰ級(jí)鎮(zhèn)痛可適用，VRS 1～6分，院前指數(shù)法(prehospital index,PHI) 0～3分；當(dāng)患者所處中、重度疼痛，且沒有休克或呼吸困難等生命危險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)救治，鎮(zhèn)痛分級(jí)為Ⅱ級(jí)，可以選用阿片類藥物，即Ⅱ級(jí)鎮(zhèn)痛可適用VRS≥7分，PHI 4～5分；當(dāng)患者所處中、重度疼痛，疼痛難忍，有休克或呼吸困難等生命危險(xiǎn)，且急需轉(zhuǎn)運(yùn)救治，鎮(zhèn)痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)，可以選用氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛，即Ⅲ級(jí)鎮(zhèn)痛可適用VRS≥4分，PHI≥6分。

3.2.1傷情評(píng)估:創(chuàng)傷早期的積極干預(yù)直接影響患者的生命與預(yù)后，而院前正確的創(chuàng)傷評(píng)估非常重要。PHI對(duì)收縮壓、脈搏、呼吸、意識(shí)4個(gè)生理參數(shù)進(jìn)行相加評(píng)分，此方法相對(duì)簡(jiǎn)單，可指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)分類轉(zhuǎn)送、復(fù)蘇。戰(zhàn)地鎮(zhèn)痛技術(shù)早已成為美軍的革新戰(zhàn)救舉措[27]，其分級(jí)救治中的疼痛管理要求，在第一、二級(jí)戰(zhàn)傷救治中，生命、復(fù)蘇、固定等救護(hù)措施優(yōu)于疼痛治療[9]；同時(shí)指出，院前急救應(yīng)首先對(duì)顱腦或胸腹部損傷、氣管損傷[2]、意識(shí)狀態(tài)[28]等進(jìn)行快速研判，進(jìn)行序貫性處置，及時(shí)給予創(chuàng)傷患者有效的鎮(zhèn)痛措施，同時(shí)做好密切觀察和持續(xù)監(jiān)護(hù)，避免因鎮(zhèn)痛藥物的不恰當(dāng)使用導(dǎo)致病情誤判等后果。

3.2.2疼痛評(píng)分:常用的疼痛評(píng)估方法包括：視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、NRS、VRS、文字描述評(píng)分法(verbal descriptors scale，VDS)，以及用圖文并茂的面部表情評(píng)分法(wong-baker)等。創(chuàng)傷急救情況下，其疼痛評(píng)估方法的選擇使用原則，應(yīng)依據(jù)利于接診人員快速、準(zhǔn)確地掌握患者疼痛程度來進(jìn)行選擇[21]。創(chuàng)傷傷員大體分為可正常交流患者使用NRS，交流困難患者選用Wong-Baker面部表情量表。其中，戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)及緊急情況下推薦使用NRS，認(rèn)為NRS比VAS能使患者更易理解、便于實(shí)操[7-8]。

4 院前創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛藥物選擇及應(yīng)用

4.1三級(jí)鎮(zhèn)痛模式 2012年TCCC提出了戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛分級(jí)管理策略[23]、三級(jí)鎮(zhèn)痛模式[29]，大量臨床實(shí)踐均提示，分級(jí)鎮(zhèn)痛模式的規(guī)范性、便捷性應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)合理使用鎮(zhèn)痛藥物、提高鎮(zhèn)痛療效和安全性的目的。使用時(shí)可將鎮(zhèn)痛措施水平分為3級(jí)： Ⅰ級(jí)應(yīng)用非甾體抗炎藥，Ⅱ級(jí)應(yīng)用阿片類止痛藥物，Ⅲ級(jí)應(yīng)用氯胺酮(表1)。藥物選擇時(shí)需要注意：(1)非甾體類抗炎藥對(duì)中度以下疼痛效果較好，但大多數(shù)非甾體類抗炎藥對(duì)血小板功能有抑制作用，而選擇性環(huán)氧酶2(COX-2)抑制藥對(duì)血小板沒有顯著抑制作用，其中注射劑型氟比洛芬酯可出現(xiàn)胸悶、冷汗、血壓下降等休克癥狀，而氯諾昔康、美洛昔康有胃腸道不良反應(yīng)。COX-2抑制劑為戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛一線藥物，美軍單兵可攜帶美洛昔康，而醫(yī)療兵裝備芬太尼口腔黏膜貼片[30]。(2)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確切，針對(duì)可影響機(jī)體代償及反應(yīng)能力，應(yīng)備有納洛酮便于解除阿片類藥物的呼吸抑制作用[31]。其中，2020年版TCCC已將嗎啡刪除，緣由是其不良反應(yīng)及吸收率不穩(wěn)定[6]。芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的75～125倍，作用時(shí)間30min，TCCC推薦其口腔黏膜吸收的制劑用于戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛[30]，需要注意其針劑注射過快、劑量過大會(huì)造成呼吸抑制，致使血碳酸過多，增加顱內(nèi)血容量，存在加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)患者瞳孔縮小會(huì)干擾顱內(nèi)情況的判斷，故臨床上使用阿片類需謹(jǐn)慎[32]，美軍同時(shí)配備昂丹司瓊和納洛酮注射劑[33]。非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多有多種劑型，可廣泛應(yīng)用于救護(hù)車上院前鎮(zhèn)痛，但要認(rèn)識(shí)到肌內(nèi)注射有注射痛且吸收較慢。(3)氯胺酮針劑是左旋和右旋氯胺酮等量混合而成的消旋體混合物，使用后可產(chǎn)生幻覺。大量研究表明，氯胺酮具有安全性高、血流動(dòng)力學(xué)正性作用，可顯著提高失血性休克、呼吸困難等患者的生存率[31]，對(duì)顱腦損傷鎮(zhèn)痛具有顯著的安全性及有效性[34]，而且其靜注30s、肌注3～4min就能起效，具有鼻腔點(diǎn)滴、肌內(nèi)注射、靜脈注射、骨內(nèi)注射等多種給藥途徑。2013年TCCC推薦氯胺酮應(yīng)用于戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛，同時(shí)指出亞麻醉劑量為理想的鎮(zhèn)痛劑量[6]。而右旋氯胺酮對(duì)血壓、心率影響小，具有一定的支氣管舒張作用，適用于伴失血性休克或呼吸抑制的傷員，對(duì)于無通氣及氧合障礙的腦損傷、多發(fā)傷患者及小兒急診，可產(chǎn)生擬交感效應(yīng)，增加體內(nèi)兒茶酚胺，保證腦和脊髓的灌注壓，防止缺血、低氧損傷，其呼吸抑制較輕，可控性較好[35]。

表1 院前創(chuàng)傷分級(jí)鎮(zhèn)痛藥物使用

4.2給藥途徑選擇 實(shí)施疼痛救治過程中應(yīng)體現(xiàn)救治技術(shù)的環(huán)境適宜性，能夠?qū)崿F(xiàn)使用簡(jiǎn)易、起效快速、安全實(shí)用的目的，可不依賴復(fù)雜器材和過多專業(yè)知識(shí)，實(shí)施人員經(jīng)過培訓(xùn)即可掌握[28]。英國(guó)常用肌肉注射或靜脈注射實(shí)施急診創(chuàng)傷性鎮(zhèn)痛[35]。在院前創(chuàng)傷救治時(shí)，可靈活采用皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、黏膜給藥(如口腔、鼻黏膜給藥)以及結(jié)合后續(xù)可能的入院治療措施，決定是否采取口服等給藥方式。同時(shí)積極采用多模式鎮(zhèn)痛方式，減少或避免單一、單途徑所致的不良反應(yīng)，還應(yīng)考慮藥物的起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等因素以優(yōu)化給藥途徑，如選用滴定法進(jìn)行藥物使用[36]，并做好及時(shí)評(píng)估和鎮(zhèn)痛方案調(diào)整。

4.3鎮(zhèn)痛療效判定

4.3.1疼痛管理指數(shù):疼痛處理的評(píng)估及方法的調(diào)整可根據(jù)疼痛管理指數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。疼痛管理指數(shù)(pain management index，PMI)=干預(yù)前疼痛水平-止痛后疼痛水平，其值在-3～+3 分，以0為界限，負(fù)數(shù)表明疼痛干預(yù)不充分，正數(shù)表明疼痛干預(yù)有效[29]。

4.3.2尼莫地平法:尼莫地平法計(jì)算公式：療效指數(shù)=(鎮(zhèn)痛前評(píng)分-鎮(zhèn)痛后評(píng)分)/鎮(zhèn)痛前評(píng)分×100%。當(dāng)療效指數(shù)≥50%，表明鎮(zhèn)痛效果較好，鎮(zhèn)痛方案無需調(diào)整；當(dāng)療效指數(shù)﹤50%，表明鎮(zhèn)痛效果較差，鎮(zhèn)痛方案需要調(diào)整[7，37]，可增加劑量或應(yīng)用更強(qiáng)效藥物。院前現(xiàn)場(chǎng)救治鎮(zhèn)痛應(yīng)以快速起效為主[38]，藥物應(yīng)用后每隔10～30min進(jìn)行疼痛再評(píng)估[36]，同時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估以指導(dǎo)后續(xù)工作。

5 小結(jié)

目前尚無基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的行業(yè)規(guī)范或指南以指導(dǎo)臨床對(duì)于創(chuàng)傷患者早期的疼痛管理[8]，院前鎮(zhèn)痛需要較系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛指導(dǎo)方案，而未形成積極鎮(zhèn)痛治療氛圍原因如下：(1)院前救治以處理、穩(wěn)定生命體征為主，對(duì)比形成對(duì)疼痛的忽視、漠視；(2)疼痛程度評(píng)估復(fù)雜、困難，以及存在疼痛對(duì)機(jī)體的預(yù)警及保護(hù)性作用，疼痛的減弱、消除會(huì)影響診斷，掩蓋并發(fā)癥的認(rèn)知；(3)“懼怕”鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)以及處方開具的繁瑣，造成階段救治未能延續(xù)治療。

醫(yī)療救治單位應(yīng)該積極、充分采用三級(jí)鎮(zhèn)痛模式，分類配置三級(jí)藥物，對(duì)應(yīng)使用，便于救治人員普遍掌握；同時(shí)規(guī)范鎮(zhèn)痛流程，搭建人員構(gòu)架和做好相關(guān)培訓(xùn)，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛管理，院前從現(xiàn)場(chǎng)就開始積極給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛[39]；結(jié)合自身實(shí)際情況不同，依托現(xiàn)有條件、創(chuàng)造有利條件，靈活選擇適宜本單位使用的鎮(zhèn)痛藥物，并做好相應(yīng)藥物和給藥途徑選擇；使用時(shí)切莫追求“零疼痛”治療、“完善”鎮(zhèn)痛，過程中做好持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，后續(xù)秉承延續(xù)治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛療效判定，積極進(jìn)行鎮(zhèn)痛綜合評(píng)價(jià)指導(dǎo)后續(xù)工作。由于非甾體類、阿片類鎮(zhèn)痛藥品選擇不同，以及結(jié)合傷情、個(gè)體差異不同穩(wěn)妥選用，同時(shí)可以聯(lián)合鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛方式以減少單一用藥量和不良反應(yīng)的發(fā)生率，發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛藥物、不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)和靶點(diǎn)阻斷疼痛發(fā)生的作用，充分發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛對(duì)于創(chuàng)傷治療、生理功能恢復(fù)和改善預(yù)后等方面的積極作用。

作者貢獻(xiàn)聲明：王家賓、張勝良：資料收集、論文撰寫；徐學(xué)武：研究指導(dǎo)、論文修改及審校;吳冬惠：文獻(xiàn)檢索