新醫(yī)改形勢(shì)下如何進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理

●丁 艷

近十年來，我國(guó)新醫(yī)改取得了重大突破，新醫(yī)改政策體系不斷完善，基本確立了具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架。當(dāng)前，我國(guó)深化醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，隨著公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、人財(cái)物、技術(shù)等資源配置活動(dòng)愈加復(fù)雜，尤其經(jīng)歷百年不遇的新冠肺炎疫情，現(xiàn)階段在疫情轉(zhuǎn)為常態(tài)化之后，我國(guó)公立醫(yī)院在壓力巨增的同時(shí)也進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)遇期，需加快補(bǔ)齊內(nèi)部管理短板和弱項(xiàng)，進(jìn)一步推進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理水平，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率，堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)高效可持續(xù)發(fā)展。

一、新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理內(nèi)涵及其重要性

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)開展經(jīng)濟(jì)分析和經(jīng)濟(jì)核算，合理使用人力、物力、財(cái)力，取得盡可能大的醫(yī)療保健服務(wù)技術(shù)和經(jīng)濟(jì)效果。近年來，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)下行及新冠疫情的沖擊之下，公立醫(yī)院防控成本與運(yùn)行成本上升，但醫(yī)療收入與收益下降，構(gòu)成了疫情期間乃至當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的沉重壓力。

一是在公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)管理中，一直存在著重視醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，輕視經(jīng)濟(jì)管理的現(xiàn)象，未能緊跟時(shí)代的發(fā)展。大多公立醫(yī)院決策層對(duì)經(jīng)濟(jì)管理的意識(shí)不強(qiáng)，觀念更新較慢，沒有真正認(rèn)識(shí)到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要性，故未能建立起與新醫(yī)改相適應(yīng)的成本核算制度體系，對(duì)經(jīng)濟(jì)成本對(duì)象進(jìn)行測(cè)算分析的結(jié)果不準(zhǔn)確，沒有形成系統(tǒng)、科學(xué)、合理、規(guī)范的經(jīng)濟(jì)成本核算體系及方法，不能有效地實(shí)行“業(yè)財(cái)融合”管理，往往與業(yè)務(wù)管理發(fā)生脫節(jié)。

二是在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理方面，主要存在經(jīng)濟(jì)管理組織不健全，財(cái)務(wù)管理依然停留在算賬階段，財(cái)務(wù)預(yù)算管理能力不足，內(nèi)部控制不健全，成本核算管控乏力，物資管理“跑冒滴漏”現(xiàn)象嚴(yán)重，人力資源浪費(fèi)，運(yùn)營(yíng)分析功能不到位，績(jī)效考核不合理，信息化建設(shè)滯后等等狀況。

三是經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院管理的組成部分，在新醫(yī)改形勢(shì)下，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境發(fā)生了重大變化，特別是醫(yī)保從按項(xiàng)目“后付費(fèi)”，向DRG“預(yù)付費(fèi)”的支付制度改革，以及藥材的“戰(zhàn)略性購(gòu)買”發(fā)力，對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理帶來巨大的沖擊，醫(yī)院發(fā)展要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)，經(jīng)濟(jì)管理就顯得更加重要，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的內(nèi)涵和外延在不斷拓展，經(jīng)濟(jì)管理對(duì)控制醫(yī)療成本和提高服務(wù)效率的作用日益顯得重要。

四是公立醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)管理水平是加強(qiáng)行政管理與業(yè)務(wù)技術(shù)管理相結(jié)合，首先是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段，促使醫(yī)院人、財(cái)、物的合理調(diào)配，組織好醫(yī)療、科研等各項(xiàng)工作；其次是妥善處理國(guó)家、醫(yī)院、職工利益關(guān)系，利于調(diào)動(dòng)人員積極性，同時(shí)務(wù)必建立與完善各項(xiàng)管理制度，以制度彰顯管理手段的嚴(yán)謹(jǐn)與公平。

五是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內(nèi)涵是權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力，要形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，規(guī)范管理、提質(zhì)增效、強(qiáng)化監(jiān)管是其三大主題，從問題導(dǎo)向出發(fā)，樹立大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，聚焦當(dāng)前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中存在的突出問題，健全管理制度，抓好問題整改，強(qiáng)化內(nèi)部控制和監(jiān)管措施，推動(dòng)建立經(jīng)濟(jì)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提升精細(xì)化管理水平，

二、在新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理現(xiàn)狀及面臨的重大挑戰(zhàn)

在醫(yī)改新時(shí)代，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的“公益性”破除“趨利性”，隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)管理方式陳舊造成重大的影響和沖擊，醫(yī)改后藥品耗材業(yè)務(wù)“負(fù)結(jié)余率”運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整未能到位，在近期乃至未來一段時(shí)間里，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的提高將會(huì)面臨許多方面的重大挑戰(zhàn)。

（一）藥品耗材零加成的挑戰(zhàn)

隨著藥品零和耗材零加成、藥品耗材集中采購(gòu)，醫(yī)院收入增幅受到限制，藥品和耗材零加成，切斷了醫(yī)院藥品和耗材的收益來源，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格上調(diào)遲緩，醫(yī)療服務(wù)能力提升需要時(shí)間，醫(yī)院收入增幅面臨政府考核，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

（二）財(cái)政投入不足的挑戰(zhàn)

政府對(duì)醫(yī)院投入方式改變，實(shí)行項(xiàng)目預(yù)算管理，對(duì)醫(yī)院投入出現(xiàn)不確定性因素。特別是新政府會(huì)計(jì)制度實(shí)施，以及未來實(shí)行的收支兩條線管理，對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理能力要求更嚴(yán)，財(cái)政投入不足，醫(yī)院收入來源受到嚴(yán)重影響。

（三）醫(yī)保支付制度改革的挑戰(zhàn)

醫(yī)保支付制度改革，從“按項(xiàng)目后付費(fèi)”轉(zhuǎn)型“按DRG預(yù)付費(fèi)”，對(duì)醫(yī)院追求規(guī)模粗放式增收經(jīng)濟(jì)管理模式提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（四）經(jīng)濟(jì)下行及疫情影響的挑戰(zhàn)

面臨國(guó)民經(jīng)濟(jì)從高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向高質(zhì)量中低速增長(zhǎng)，人民群眾經(jīng)濟(jì)收入也進(jìn)入中低速增長(zhǎng)，人民群眾對(duì)“看病貴”更加敏感，對(duì)醫(yī)院成本管控能力提出巨大挑戰(zhàn)，同時(shí)，近年來由于受疫情沖擊，醫(yī)院防控成本與運(yùn)行成本上升，但醫(yī)療收入與收益下降，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)造成沉重壓力。

三、新醫(yī)改時(shí)代公立醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)管理水平的對(duì)策

面臨新醫(yī)改時(shí)代的挑戰(zhàn)，賦能醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理模式，從傳統(tǒng)的模式轉(zhuǎn)型“業(yè)財(cái)融合”為核心，向規(guī)范化、現(xiàn)代化、科學(xué)化的運(yùn)營(yíng)管理轉(zhuǎn)變，從醫(yī)改新時(shí)代角度需向精益管理要效益，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門作為經(jīng)濟(jì)管理的主管部門，面臨著重大的挑戰(zhàn)。目前，我國(guó)大多公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理依然停留在“粗放式”傳統(tǒng)階段，與醫(yī)改新時(shí)代“精細(xì)化”要求存在較大的差異。在醫(yī)改新時(shí)代，公立醫(yī)院不但要體現(xiàn)公益性和履行社會(huì)責(zé)任，更要提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理能力，以新發(fā)展理念引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理以提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量具有重大影響，是落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，保障可持續(xù)的新運(yùn)行機(jī)制的內(nèi)在要求，可有效緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力，提升內(nèi)部資源配置效率，從而推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（一）提高經(jīng)濟(jì)管理認(rèn)識(shí)，向精細(xì)化管理要效益

我國(guó)傳統(tǒng)公立醫(yī)院往往以業(yè)務(wù)為主導(dǎo)，經(jīng)濟(jì)管理在醫(yī)院的重視程度不高，在新醫(yī)改時(shí)代需要提高經(jīng)濟(jì)管理認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理組織建設(shè)，不斷提升精細(xì)化管理水平，實(shí)行全員全方位、全過程的目標(biāo)化管理。精細(xì)化管理是實(shí)施目標(biāo)計(jì)劃的重要工具，是目標(biāo)和計(jì)劃的具體數(shù)值化的表現(xiàn)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院各部門及科室業(yè)務(wù)預(yù)算，把醫(yī)院的整體計(jì)劃目標(biāo)與目標(biāo)管理績(jī)效緊密關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算績(jī)效一體化，建立運(yùn)營(yíng)管理部門，推行運(yùn)營(yíng)助理制度，整合科室物價(jià)、成本、運(yùn)營(yíng)、績(jī)效功能，幫助科室加強(qiáng)精益化經(jīng)濟(jì)管理。

（二）加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理組織建設(shè)，向合理人力資源配置要效益

人力成本是公立醫(yī)院第一大成本，合理配置人力資源，通過對(duì)科室業(yè)務(wù)量分析，動(dòng)態(tài)編制配置人力資源，控制和精簡(jiǎn)非必需人員，從而提高人力資源效率，是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中重要一環(huán)。公立醫(yī)院要重視管理會(huì)計(jì)人才的培養(yǎng)，在2016年，財(cái)政部發(fā)布了《管理會(huì)計(jì)基本指引》，明確提出“單位應(yīng)用管理會(huì)計(jì)，應(yīng)遵循融合性原則。管理會(huì)計(jì)應(yīng)嵌入單位相關(guān)領(lǐng)域、層次、環(huán)節(jié)，以業(yè)務(wù)流程為基礎(chǔ)，利用管理會(huì)計(jì)工具方法，將財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)等有機(jī)融合”，公立醫(yī)院加大培養(yǎng)醫(yī)院管理會(huì)計(jì)人才，實(shí)行“業(yè)財(cái)融合”勢(shì)在必行，同時(shí)，公立醫(yī)院更要重視加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理組織建設(shè)，要在醫(yī)院配置總會(huì)計(jì)師，進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，從組織建設(shè)上保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作，。

（三）強(qiáng)化成本核算管控，向成本管控要效益

隨著公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，運(yùn)行成本的增加，在收入增幅受限的情況下，醫(yī)院成本“壓力山大”，精細(xì)化成本核算，精準(zhǔn)成本管控時(shí)代必然到來，必須向精益成本管理要效益。成本管控是全員、全方位、全過程的管理，是“業(yè)財(cái)”的大融合管理，務(wù)必注重精細(xì)成本核算，精準(zhǔn)成本控制，在醫(yī)改新時(shí)代，公立醫(yī)院只有結(jié)合國(guó)家醫(yī)保支付政策，強(qiáng)化成本核算管控，圍繞DRGDIP醫(yī)保支付制度改革，從科室成本核算，向病種和項(xiàng)目成本核算轉(zhuǎn)變，才能產(chǎn)生降低成本的作用，向成本管控要效益。

（四）順應(yīng)醫(yī)保支付制度改革，向DRG質(zhì)控要效益

醫(yī)保DRG支付制度改革，從后付費(fèi)向預(yù)付費(fèi)轉(zhuǎn)變，原來醫(yī)院激勵(lì)的增收，就會(huì)變成醫(yī)院的成本。經(jīng)濟(jì)管理必須拓展向業(yè)務(wù)管理延伸，關(guān)注病案首頁(yè)質(zhì)控，病案首頁(yè)成為醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算憑據(jù)，醫(yī)院必須認(rèn)真研究和掌握DRG支付規(guī)則，加強(qiáng)成本管控，開展DRG病種成本績(jī)效管理，進(jìn)行“收支?！狈治觯蛎糠莶“甘醉?yè)質(zhì)控要效益，是“業(yè)財(cái)”管理的典范。

（五）強(qiáng)化全面預(yù)算管理，向合理固定資產(chǎn)配置要效益

全面預(yù)算管理是全面覆蓋、全員參與、全程管控的系統(tǒng)工程，在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理中能夠發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督及控制的重要作用。全面預(yù)算管理與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)緊密相連，在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理中發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督和控制作用。目前在新冠疫情影響之下，公立醫(yī)院更有注重健全預(yù)算管理體系，及時(shí)調(diào)整預(yù)算，保障疫情防控經(jīng)費(fèi)支出，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，壓縮一般性支出，從財(cái)務(wù)預(yù)算向業(yè)務(wù)預(yù)算全面預(yù)算管理轉(zhuǎn)型，細(xì)化科室運(yùn)營(yíng)預(yù)算管理，同時(shí)公立醫(yī)院要全面推行預(yù)算績(jī)效管理，預(yù)算編制做到“有目標(biāo)”，預(yù)算執(zhí)行做到“有監(jiān)督”，預(yù)算完成實(shí)現(xiàn)“有評(píng)價(jià)”，評(píng)價(jià)結(jié)果“有反饋”、反饋結(jié)果“有應(yīng)用”，構(gòu)成“雙監(jiān)控”的閉環(huán)管理模式。傳統(tǒng)公立醫(yī)院粗放式的收入增長(zhǎng)，主要靠固定資產(chǎn)規(guī)模投入帶動(dòng)，至于固定資產(chǎn)投入產(chǎn)出率，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理缺乏有效的分析評(píng)價(jià)制度，導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)債率較高，放大了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)改新時(shí)代，醫(yī)院需要強(qiáng)化全面預(yù)算管理，注重加強(qiáng)固定資產(chǎn)配置的管理，向合理配置要效益成為新命題，是“業(yè)財(cái)”管理的大融合。

（六）完善績(jī)效考核制度，向績(jī)效考核要效益

績(jī)效考核是調(diào)整人們行為的方向標(biāo)，績(jī)效考核制度對(duì)于提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理效果非常重要，嚴(yán)格預(yù)算績(jī)效考核制度，通過績(jī)效“指揮棒”，能夠大大提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理效益。設(shè)計(jì)適應(yīng)政府績(jī)效考核的內(nèi)部績(jī)效考核制度，關(guān)系到醫(yī)院管理的各個(gè)方面，是全面的“業(yè)財(cái)”大融合。采取KSF效能積分績(jī)效管理模式，實(shí)行雙四輪階梯激勵(lì)驅(qū)動(dòng)機(jī)制，符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，順應(yīng)醫(yī)改新時(shí)代，同時(shí)，選擇關(guān)鍵成本控制KPI指標(biāo)，細(xì)化到各部門及科室，加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)控績(jī)效評(píng)價(jià)，進(jìn)一步進(jìn)行DRG分組質(zhì)控，延伸到病案首頁(yè)過程和終末質(zhì)控，將融入“收支保”成本核算為一體，幫助醫(yī)院進(jìn)行病種成本績(jī)效評(píng)價(jià)。健全公立醫(yī)院績(jī)效管理體系，能夠發(fā)揮好績(jī)效考核指揮棒作用，在當(dāng)前的疫情防控新態(tài)勢(shì)下，公立醫(yī)院績(jī)效考核應(yīng)順應(yīng)時(shí)局，靈活變通，確保特殊時(shí)期公立醫(yī)院質(zhì)控與管理不落后，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（七）加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，向內(nèi)部控制要效益

伴隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大增，內(nèi)部控制更加重要，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，設(shè)計(jì)合理有效的組織機(jī)構(gòu)和職務(wù)分工，實(shí)施崗位責(zé)任分明的標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)處理程序，堵塞“跑冒滴漏”，防范于未然，減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。內(nèi)部控制范圍涉及醫(yī)院部門、各層次、各環(huán)節(jié)，是專業(yè)與業(yè)務(wù)的交叉，是“業(yè)財(cái)”融合的典范，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，伴隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大增，內(nèi)部控制更加重要，崗位責(zé)任分明的標(biāo)準(zhǔn)化，夯實(shí)“內(nèi)控系統(tǒng)”，包括價(jià)格管理、招標(biāo)采購(gòu)、重大投資項(xiàng)目等環(huán)節(jié)，加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，對(duì)公立醫(yī)院提高效益的作用日益顯現(xiàn)。

（八）提升信息化水平，向信息化建設(shè)要效益

公立醫(yī)院傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理是一種事后核算型管理模式，必須注重解決現(xiàn)實(shí)存在的“信息孤島”問題，選擇更加符合醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)管理的大數(shù)據(jù)分析軟件支持，必須加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高信息質(zhì)量，向現(xiàn)代化大數(shù)據(jù)分析要效益，較好的軟件支持是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化經(jīng)濟(jì)管理的基本保障，是醫(yī)院“業(yè)財(cái)”管理的融合，提升信息化水平，才能滿足醫(yī)院決策需要，從而通過“預(yù)算、質(zhì)控、成本、績(jī)效”經(jīng)濟(jì)管理“四把刀”，切實(shí)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)精益的管理水平。

綜上所述，在我國(guó)深化醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，公立醫(yī)院也進(jìn)入了高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)遇期，公立醫(yī)院要順應(yīng)大環(huán)境變化，加快補(bǔ)齊內(nèi)部管理短板和弱項(xiàng)，要推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，關(guān)鍵在于創(chuàng)新方法手段，完善工作機(jī)制，從而全面提升公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理能力，以高水平經(jīng)濟(jì)管理撬動(dòng)公立醫(yī)院改革發(fā)展。當(dāng)前，在疫情常態(tài)化下，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理最大痛點(diǎn)是業(yè)務(wù)規(guī)模投入的精力與運(yùn)維成本高企，公立醫(yī)院管理模式從粗放式向精細(xì)化的轉(zhuǎn)變，只有努力做好成本管控與經(jīng)濟(jì)管理，在過“緊日子”的同時(shí)籌謀發(fā)展，為此，我國(guó)公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展要建立完善的制度規(guī)范，堅(jiān)持公益性、發(fā)展可持續(xù)、費(fèi)用可控制、提高積極性，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量、管理能力、管理水平和管理效益的綜合提升。參考文獻(xiàn)：

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