移動支付下醫(yī)院的風(fēng)險防控策略研究
——以A醫(yī)院為例

●岳 巖 李晨昕 岳春芬

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）中指出，要利用信息技術(shù)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)院管理和便民服務(wù)水平，文件要求公立醫(yī)院普遍提供分時段預(yù)約診療、診間結(jié)算、移動支付等線上服務(wù)。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式下，各家醫(yī)院積極探索收退方式的多元化，推廣移動支付，使移動支付的資金量逐步提升。多元的收退方式在為患者提供便利的同時，也給醫(yī)院帶來新的風(fēng)險，對醫(yī)院的內(nèi)部控制提出新的要求。在此形勢下，如何做好風(fēng)險防控工作顯得尤為重要。

安康市中醫(yī)院陳林、廖靜和寇婷婷三位老師發(fā)表的《醫(yī)院移動支付下的風(fēng)險防范和內(nèi)部控制》中提出移動支付九個方面的風(fēng)險點(diǎn)，本文也從這九個方面提出目前A醫(yī)院的應(yīng)對方案，同時提出搭建聚合對賬系統(tǒng)的原因及如何在醫(yī)院構(gòu)建聚合對賬系統(tǒng)。

一、A醫(yī)院當(dāng)前應(yīng)對風(fēng)險點(diǎn)的措施

（一）刷信用卡套取現(xiàn)金的風(fēng)險

信用卡套現(xiàn)是指持卡人不是通過正常合法手續(xù)(ATM或柜臺)提取現(xiàn)金,而通過其他手段將卡中信用額度內(nèi)的資金以現(xiàn)金的方式套取,同時又不支付銀行提現(xiàn)費(fèi)用的行為。患者在住院期間刷卡套現(xiàn)主要是由信用卡收預(yù)交金，出院結(jié)算以其他方式退款產(chǎn)生，如常見的信用卡交預(yù)交金入院，出院以現(xiàn)金方式或借記卡等其他方式退款。

首先，信用卡套現(xiàn)行為的產(chǎn)生主要是醫(yī)院的流程問題。在POS收單模式下，預(yù)交金以銀聯(lián)方式收取時，無論該銀聯(lián)卡是否是信用卡，HIS系統(tǒng)中必須將入院押金錄入為“銀聯(lián)支付”，出院結(jié)算時系統(tǒng)依舊默認(rèn)以銀聯(lián)卡結(jié)算，退回原賬戶，同時按照內(nèi)部控制制度要求，出院結(jié)算和退款人員不能為同一個人，結(jié)算員與退款人員相互監(jiān)督，會計稽核再分別對結(jié)算員的賬務(wù)和退款人員的實際退款金額分別進(jìn)行核對，這就從根本上避免了套現(xiàn)行為的產(chǎn)生。

其次，以單筆收入限額的方式來控制信用卡套現(xiàn)行為不現(xiàn)實。預(yù)交金交多少是患者的自由，且目前醫(yī)院在大力推廣“無陪護(hù)”措施，“住院無陪護(hù)”也將是未來的趨勢，在此基礎(chǔ)上，患者信用卡一筆刷較大金額，住院期間少往返醫(yī)院或在不欠費(fèi)的情況下不想來回往返醫(yī)院交款，這類理由合情合理，醫(yī)院沒有拒刷的理由。

最后，打造一體化的聚合對賬系統(tǒng)可以從根本上解決信用卡套現(xiàn)問題。其解決的原理是通過系統(tǒng)管控實現(xiàn)原渠道退款，但是聚合對賬系統(tǒng)更為重要的目的是解決資金安全問題。由于對聚合對賬的分析會對很多方面產(chǎn)生影響，本文將在九個風(fēng)險論述完畢后，就醫(yī)院的收支集成平臺的構(gòu)建提出系統(tǒng)化的建議。

（二）收費(fèi)員重新打印銀行POS小票問題

在重復(fù)打印POS小票問題上，在A醫(yī)院并不會產(chǎn)生多開的問題。目前A醫(yī)院對賬圍繞的是一個收費(fèi)員在HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是多少，POS小票數(shù)據(jù)是多少，這兩個數(shù)字是要進(jìn)行核對的。采取的方式首先是對總數(shù)據(jù)的一個控制，在此基礎(chǔ)上HIS數(shù)據(jù)再與銀行回款數(shù)據(jù)核對。如：當(dāng)日張三收款3筆，金額分別為5000元，10000元和20000元，但是張三重復(fù)打印了5000元那筆的POS小票并在系統(tǒng)中重新開票5000元，則在本地HIS中張三共計發(fā)生4筆記錄，合計40000元，但是銀行POS小票和銀行回款匯總均為3筆記錄，合計為35000元，其結(jié)果是金額與筆數(shù)均不同，可以及時發(fā)現(xiàn)問題。

以上日常核對是針對一個收費(fèi)員的查詢方式，收費(fèi)員人數(shù)較多時需要通過以下方式定位差異：（1）核對總數(shù)據(jù)。即銀行回款總數(shù)據(jù)與本地HIS數(shù)據(jù)是否相同；（2）如果不同，則根據(jù)銀行提供的明細(xì)定位到是哪個POS機(jī)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)不同，并定位到收費(fèi)員，再根據(jù)收費(fèi)員的HIS明細(xì)數(shù)據(jù)與銀行訂單進(jìn)行核對。

能進(jìn)行核對的前提如下：（1）收費(fèi)員在收款后第一時間會開票。這個是流程規(guī)定，且需要給患者提供導(dǎo)診單，一方面讓患者看到自己的預(yù)交金合計數(shù)，一方面也保證HIS系統(tǒng)已錄入患者預(yù)交金。（2）有相關(guān)的HIS本地明細(xì)。本地設(shè)計了關(guān)于每個收費(fèi)員的總合計數(shù)和收費(fèi)員的明細(xì)合計數(shù)兩類報表。（3）銀行賬單會實時推送。目前銀行為門診、住院均提供了微信、支付寶的對賬平臺，對賬平臺上可以看到當(dāng)日實時發(fā)生的交易，當(dāng)日賬單匯總約次日的上午11點(diǎn)會出賬單匯總及明細(xì)；銀聯(lián)的賬單目前本地是無法實時查詢的，但銀聯(lián)合并賬單和明細(xì)賬單在三個工作日內(nèi)會推送給出納。

（三）資金到賬的風(fēng)險

關(guān)于資金到賬問題安康醫(yī)院提到了兩點(diǎn)，一是銀聯(lián)到賬問題；二是第三方機(jī)構(gòu)的到賬問題，如A醫(yī)院的健康山西、微信和支付寶等。

1.在銀聯(lián)的到賬問題。雖然目前在3日內(nèi)出具賬單并回款，有一定的延遲，但是銀行提供的賬單依舊會明確標(biāo)識賬單的業(yè)務(wù)發(fā)生日期，如銀行賬單會標(biāo)識“業(yè)務(wù)日期3月5日”“打印賬單日期3月8日”這類信息。

A醫(yī)院目前采取的應(yīng)對方式如下：（1）當(dāng)日核對POS小票匯總和本地匯總是否相同，杜絕收錢不開票或多開票的行為。（2）出納在銀行取到合并賬單和明細(xì)后，核對合并賬單金額是否與POS小票金額一致，防范因為網(wǎng)絡(luò)原因扣款成功POS機(jī)顯示未成功問題。（3）如果出現(xiàn)不一致則根據(jù)之前提到的定位差異的方式查詢。

2.關(guān)于第三方機(jī)構(gòu)的到賬問題。目前情況下微信、支付寶是實時到賬，健康山西目前尚未推廣到住院，但是通過健康山西等平臺實現(xiàn)線上繳費(fèi)也是未來的趨勢。

針對該種趨勢，修改到賬方式為實時到賬會起到很大的作用。但通過開戶銀行與第三方訂立協(xié)議的方式會起到更好的效果，能夠?qū)崿F(xiàn)風(fēng)險的轉(zhuǎn)嫁，如：微信、支付寶目前均通過銀行與微信、支付寶簽訂協(xié)議的方式，使用的設(shè)備均為開戶銀行的設(shè)備，如果設(shè)備報錯，當(dāng)日交易金額未到賬，則由銀行查明原因并回款，風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給銀行。同樣的道理，無論通過哪個第三方平臺進(jìn)行收退款，都只與銀行簽訂協(xié)議，由銀行負(fù)責(zé)對資金到賬的風(fēng)險進(jìn)行把控，未到賬的特殊情況，醫(yī)院只需由銀行進(jìn)行核實解決即可。

（四）票據(jù)使用的風(fēng)險

由于山西省各醫(yī)院已實行電子發(fā)票，發(fā)票在本省均通過“電子票夾”來獲取發(fā)票，在患者綁定一個手機(jī)號之后，所有的門診發(fā)票和出院發(fā)票都會推送到綁定手機(jī)，由患者自行獲取，即使是第三方交款數(shù)據(jù)依舊會同步到院內(nèi)，院內(nèi)發(fā)起電子發(fā)票開票申請，并將發(fā)票推送到患者綁定手機(jī)號中?；颊呤种谐钟械膶?dǎo)診單僅作參考使用，出院時導(dǎo)診單不再收回，實際數(shù)據(jù)均以HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)。

（五）單邊賬的問題

安康市中醫(yī)醫(yī)院提到的單邊賬問題主要針對的是第三方平臺數(shù)據(jù)傳輸?shù)奖镜仄脚_異常的情況，該情況需要判斷訂單是否成功及后續(xù)的解決。

目前住院尚未接入第三方平臺續(xù)繳住院押金，但移動支付是未來的趨勢，建議A醫(yī)院通過以下方式進(jìn)行：（1）與銀行簽訂協(xié)議，通過銀行引入第三方平臺，可以保證資金安全。（2）當(dāng)前微信、支付寶在銀行是實時到賬的，銀行需與第三方平臺進(jìn)行對接，實現(xiàn)第三方平臺入賬也為實時進(jìn)賬。（3）銀行提供對賬平臺，在單邊時獲取到訂單支付信息，目前微信、支付寶均有對賬平臺。（4）確定是扣款成功未開票的，不通過第三方接口重新開票，由人工口重新開票或退款，本地需設(shè)置為開票失敗后禁止第三方平臺訪問并重新開票。

（六）HIS系統(tǒng)與第三方數(shù)據(jù)無法實時核對問題

該問題可以合并為單邊賬的問題，HIS系統(tǒng)與第三方無法實時核對是因為缺少一個標(biāo)準(zhǔn)來判斷款項是否到賬，所以在實現(xiàn)第三方收款時通過銀行發(fā)起、實時到賬和對賬平臺的建設(shè)缺一不可。

（七）退費(fèi)的風(fēng)險

安康市中醫(yī)醫(yī)院提到的是門診退費(fèi)的風(fēng)險，但是就退費(fèi)的金額和頻率而言，住院退款是要超過門診的，住院的退款安全問題依舊十分重要。

就門診退費(fèi)而言，A醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)已有很多科室引入了“確費(fèi)系統(tǒng)”，在科室不撤銷確費(fèi)的情況下是無法完成退款的，但是有極少部分科室因為一些原因未安裝確費(fèi)系統(tǒng)，是存在一定的風(fēng)險的。

就住院退費(fèi)而言，無費(fèi)退院需要科室撤銷所有醫(yī)囑和費(fèi)用才能進(jìn)行；正常退費(fèi)根據(jù)HIS退費(fèi)情況和銀行退款數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，核對的方式與預(yù)交金核對方式類似，先用HIS整體退款數(shù)據(jù)和銀行數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，出現(xiàn)錯誤時再進(jìn)行明細(xì)定位查詢。

就退款安全性而言，原渠道退款在很大程度上保證了退款的安全性，也使醫(yī)院免除第三方糾紛。

（八）系統(tǒng)及平臺自身的風(fēng)險

這種風(fēng)險主要在新系統(tǒng)的上線之初會發(fā)生，這就要求在系統(tǒng)上線之初要做好測試工作，將特殊情況均考慮到，在出現(xiàn)問題時，根據(jù)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)和實時對賬平臺及時查找問題、修復(fù)問題。

（九）收入核對賬務(wù)風(fēng)險

為避免因為刷卡時間節(jié)點(diǎn)導(dǎo)致到賬數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏差，一方面讓銀行進(jìn)行了結(jié)賬系統(tǒng)的時間點(diǎn)核對，另一方面在窗口實行的是23:55—00:05如無特別緊急的情況則停止收款，該措施實施至今尚未出現(xiàn)時點(diǎn)問題。

二、聚合對賬系統(tǒng)的搭建

（一）什么是聚合對賬系統(tǒng)

簡單來說聚合對賬系統(tǒng)建立是為了實現(xiàn)對每一筆訂單的準(zhǔn)確監(jiān)控，即該筆金額是“怎么來的”（確定支付方式為銀聯(lián)、微信和支付寶等支付方式中的哪類及卡號等識別信息）——“使用狀態(tài)”（預(yù)交金是否大于住院費(fèi)用）——“怎么走的”（通過哪種方式退的，退款的卡號等識別信息是否與交款信息一致），通過這種系統(tǒng)監(jiān)控方式來規(guī)避風(fēng)險，保證醫(yī)院的資金安全。

（二）搭建聚合對賬系統(tǒng)的原因

搭建聚合對賬系統(tǒng)的目的是為實現(xiàn)每一筆數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)監(jiān)控，通過信息化的方式完善內(nèi)部控制流程，保證資金安全。其原理是醫(yī)院HIS系統(tǒng)中先將收取的金額錄入，銀行收款成功后將其訂單數(shù)據(jù)相關(guān)信息回寫到HIS系統(tǒng)中，退款時只能根據(jù)已成功的訂單信息向銀行發(fā)起退款申請，實現(xiàn)原渠道退款。

通過搭建聚合對賬系統(tǒng)可以將醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)與銀行實際收退款數(shù)據(jù)放置于同一平臺，實時對數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，在出現(xiàn)異常訂單時，信息可以及時反饋，通過信息化水平的提升保證醫(yī)院資金安全。

在當(dāng)前多元化支付的形勢下，自助機(jī)、微信、支付寶、銀聯(lián)和線上支付等移動支付方式的推廣普及是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，聚合對賬系統(tǒng)的搭建可以在多種支付渠道的基礎(chǔ)上，有效實現(xiàn)多種支付方式的統(tǒng)一核對，減少對賬負(fù)擔(dān)。

（三）實現(xiàn)聚合對賬平臺需要考慮的因素

1.將住院商編合一。目前A醫(yī)院住院部存在兩個商編，分別是銀聯(lián)卡的商編和微信、支付寶的商編，由于銀聯(lián)賬單是三天內(nèi)回款出賬單，有一定的延遲，而微信、支付寶為實時到賬，銀行目前還未實現(xiàn)商編合一。

在搭建聚合對賬系統(tǒng)時，需要保障該商編下所有的業(yè)務(wù)到賬時間是統(tǒng)一的，建議將銀聯(lián)到賬修改為實時到賬，該步驟需要銀行來完成。

只有實現(xiàn)商編合一，自助機(jī)才能在植入一個商編的基礎(chǔ)上實現(xiàn)多種收費(fèi)方式。在商編合一的前提下，銀行才能與第三方平臺簽訂協(xié)議按統(tǒng)一規(guī)則將款項打回醫(yī)院賬戶，信息傳輸?shù)葐栴}由銀行與第三方協(xié)調(diào)解決，常見的第三方平臺目前有健康山西、晉醫(yī)通等。

2.將銀行實時數(shù)據(jù)回寫醫(yī)院HIS系統(tǒng)。銀行可以通過對隱私信息加密的方式將數(shù)據(jù)回寫醫(yī)院HIS系統(tǒng)，如患者的卡號只顯示前四位和后四位，中間以“*”顯示，戶名顯示姓氏加“*”。銀行的賬單數(shù)據(jù)可以選擇性回寫，如：銀行卡號、戶名、參考號等，回寫的目的是為患者原渠道退款做鋪墊。

實現(xiàn)銀行數(shù)據(jù)回寫，首先，需要銀行同意；其次，需要醫(yī)院信息科對數(shù)據(jù)回寫的風(fēng)險進(jìn)行評估，查證是否會對醫(yī)院業(yè)務(wù)產(chǎn)生影響；最后，需要對回寫哪些數(shù)據(jù)、放在什么位置，銀行和醫(yī)院信息科、財務(wù)科進(jìn)行協(xié)商。

3.出院原渠道退款的前提。出院退款需要調(diào)取到回寫醫(yī)院的預(yù)交金相關(guān)信息，如患者交款類型過多可根據(jù)患者需求選擇退款方式進(jìn)行原渠道退款。該步驟需要醫(yī)院HIS系統(tǒng)對已回寫的退款信息進(jìn)行同步，信息同步到本地是實現(xiàn)本地自動退款的前提，本步驟同時可以使患者在POS小票丟失或二維碼無法調(diào)取的情況下根據(jù)HIS回寫的銀行數(shù)據(jù)進(jìn)行退款。如：退款回寫的參考號是銀聯(lián)退款的必要信息。

4.如何實現(xiàn)出院原渠道退款。在銀行信息同步到醫(yī)院的前提下通過醫(yī)院HIS調(diào)取銀行接口自動退款。本步驟建議由銀行開發(fā)系統(tǒng)完成，由醫(yī)院與銀行簽訂安全等方面的相關(guān)協(xié)議。原渠道退款是保證退款資金安全的根本，這樣可以實現(xiàn)在HIS系統(tǒng)中對患者整個款項來龍去脈的整體把控，避免退費(fèi)風(fēng)險。

據(jù)了解目前本省B醫(yī)院實現(xiàn)了系統(tǒng)自動退款，但是并不是原渠道退款，在不論患者是何種方式交款的情況下，患者均可通過提供卡號等信息實現(xiàn)退款；本省C醫(yī)院則是通過院內(nèi)小程序進(jìn)行原渠道退款。

B醫(yī)院未按原渠道退款一方面無法避免信用卡套現(xiàn)風(fēng)險，如使用信用卡轉(zhuǎn)賬到借記卡也屬于套現(xiàn)行為，更重要的是無法規(guī)避退款風(fēng)險，如：本院工作人員提供自己的卡號信息退患者余款；本省C醫(yī)院院內(nèi)開發(fā)小程序關(guān)聯(lián)HIS和銀行系統(tǒng)，雖然實現(xiàn)原渠道退款，但在不是銀行開發(fā)的前提下，一旦發(fā)生大規(guī)模單邊多退款的現(xiàn)象責(zé)任將難以界定。

5.關(guān)于第三方平臺的收退問題。第三方平臺如健康山西等可以由銀行與平臺簽訂協(xié)議對進(jìn)賬事項進(jìn)行敲定，醫(yī)院與銀行簽訂協(xié)議約定第三方平臺發(fā)生的交易實時到達(dá)醫(yī)院賬戶，異常交易由銀行與第三方平臺查明原因協(xié)調(diào)解決，這樣可以將第三方平臺視為銀行開發(fā)的新收付方式，進(jìn)行風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁。

這種情況目前是轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險的理想情況，如果銀行拒絕提供新平臺，本地又確實需要接入的，異常交易造成的風(fēng)險將由醫(yī)院承擔(dān)。

6.關(guān)于對賬報表的構(gòu)建。對賬報表及對賬系統(tǒng)的構(gòu)建可以由銀行提供，但是對賬信息一定是要在院內(nèi)的，而不是將院內(nèi)信息推送給銀行，由銀行完成對賬后反饋回醫(yī)院。

數(shù)據(jù)不推送銀行是因為患者的在院信息涉及患者隱私，單獨(dú)推送信息給銀行對賬系統(tǒng)又無法對信息進(jìn)行加密，相反，銀行回寫給院內(nèi)的信息大部分已做過加密處理，本地只能起到核對作用，不會獲取到付款人隱私。

三、結(jié)語

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策的指導(dǎo)下，醫(yī)院在大力推廣多元化支付，在方便患者的同時給醫(yī)院的資金安全帶來一定的挑戰(zhàn)，全面建設(shè)內(nèi)控信息化管理機(jī)制，是公立醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展的必然趨勢。多元化支付作為醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分，需要通過規(guī)范的信息化建設(shè)將內(nèi)部控制落實到實處，提升醫(yī)院的綜合運(yùn)營水平，實現(xiàn)運(yùn)營的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化和智能化，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)，保證財務(wù)信息真實完整，提高服務(wù)效率和患者滿意度。這不僅有利于醫(yī)院內(nèi)控水平的提升，同時也保證了醫(yī)院的持續(xù)、健康和穩(wěn)定的發(fā)展。