人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床觀察

黃璐 劉勇 涂月 鐘志安 袁鋒 盧誠 蘇川濤

股骨粗隆間骨折（IFF）為臨床常見髖部骨折，高齡為誘發(fā)IFF 最為重要的危險因素[1]。IFF 發(fā)生后會引起疼痛劇烈，若未能及時治療可能會造成患者行走能力及獨立生活能力喪失。針對高齡IFF 患者而言，與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療所帶來的風險更高，故針對高齡IFF 患者，臨床普遍認為需盡早進行手術(shù)治療[2-3]。近年來股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）已在IFF 治療中不斷應用，手術(shù)耗時短，臨床應用操作簡便，能提供牢固的固定效果[4]。近年來人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（AHR）技術(shù)不斷成熟，AHR 治療IFF 時患者可早期下床活動，并可早期負重，這對促進關(guān)節(jié)功能的恢復起到重要作用[5-6]。鑒于此，本研究將觀察AHR 與PFNA 治療高齡IFF的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月-2021 年4 月于宜春市中醫(yī)院治療的86 例高齡IFF 患者。（1）納入標準：①均經(jīng)CT、X 線片檢查確診為IFF；②年齡≥75 歲；③能耐受AHR 與PFNA 治療；④行為正常，無精神疾病，依從性較高。（2）排除標準：①合并肌肉、血管及神經(jīng)損傷；②既往有嚴重髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；③開放性骨折；④傷前不能站立行走；⑤肝、腎功能不全。按隨機數(shù)字表法將其分為AHR組與PFNA 組，各43 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）AHR 組采用AHR 治療。采用全身麻醉，患者取側(cè)臥位，選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長約16 cm，逐層切開，將股骨粗隆間骨折部位及股骨頸基底部顯露；于小轉(zhuǎn)子上方1 cm 垂直截骨，大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)縱向截骨，將股骨頭取出，處理髖臼及其周圍組織，對重要韌帶肌肉進行保留；將股骨髓腔擴大，假模測試，對骨折進行修復，對假體松緊、肢體長短、假體是否脫位等進行觀察后，沖洗髓腔，填塞骨水泥，完成關(guān)節(jié)假體安裝；待骨水泥凝固后，評估假體松緊度、穩(wěn)定性及上下肢長度后，沖洗、閉合切口。（2）PFNA 組采用PFNA 治療。采用全身麻醉，患者取側(cè)臥位，牽引床牽引患肢，內(nèi)收內(nèi)旋復位；于C 臂機下對骨折端情況進行確定，取長3～4 cm 切口于股骨大轉(zhuǎn)子上方約4 cm，將大轉(zhuǎn)子頂點顯露；進針點確定后，從進針點將導針沿股骨縱向軸線插入，于C 臂機下對導針位置進行確認后，擴髓；將適宜主釘插入，于瞄準器引導下將導針置入，置入防旋刀片，遠端鎖定，沖洗、閉合切口。術(shù)后兩組臥床休息≥6 h，并進行抗感染及止痛治療，術(shù)后第1 天于床上進行下肢關(guān)節(jié)伸屈鍛煉及肌肉收縮練習，AHR 組術(shù)后3～5 d 下地鍛煉，PFNA 組術(shù)后7 d 可在輔助器的幫助下下地鍛煉。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）疼痛程度。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 采用視覺模擬評分法（VAS）評分評估兩組疼痛程度，評分范圍0～10 分，10 分為難以忍受的劇痛，0 分為無痛[7]。（2）骨密度。分別于術(shù)前、術(shù)后6 個月采用雙能X 線骨密度儀（Hologic Discovery A 型，美國HOLOGIC 公司提供）測定兩組外側(cè)粗隆下骨密度。（3）髖關(guān)節(jié)功能。分別與術(shù)前、術(shù)后6 個月采用Harris 評分評估兩組髖關(guān)節(jié)功能，總分100 分，其中≥90 分為優(yōu)，分80≤評分<90 分為良，70 分≤評分<80 分為可，<70 分為差[8]，依據(jù)優(yōu)、良病例計算優(yōu)良率。（4）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥（切口感染、髖內(nèi)翻、脫位、肺部感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 AHR 組，男27 例，女16 例；年齡75～86 歲，平均（82.41±2.06）歲；受傷至手術(shù)時間2～6 d，平均（3.11±0.59）d；Evans分型：Ⅲ型10 例，Ⅳ型19 例，Ⅴ型14 例。PFNA組，男23 例，女20 例；年齡75～87 歲，平均（82.36±2.11）歲；受傷至手術(shù)時間2～5 d，平均（3.07±0.61）d；Evans 分型：Ⅲ型12 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型10 例。兩組一般資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分、Harris 評分及外側(cè)粗隆下骨密度比較 兩組術(shù)前VAS 評分、Harris 評分及外側(cè)粗隆下骨密度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；AHR 組術(shù)后7 d VAS 評分低于PFNA 組，術(shù)后6 個月Harris 評分高于PFNA 組，術(shù)后6 個月外側(cè)粗隆下骨密度高于PFNA 組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分、Harris評分及外側(cè)粗隆下骨密度比較（）

表1 兩組VAS評分、Harris評分及外側(cè)粗隆下骨密度比較（）

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 AHR 組髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于PFNA 組（χ2=4.441，P=0.035），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.453，P=0.501），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前針對不穩(wěn)定型IFF 患者而言，手術(shù)治療已達成共識，以實現(xiàn)堅強內(nèi)固定、術(shù)后早期活動。目前IFF 治療術(shù)式較多，其中PFNA、AHR 已成為治療IFF 的兩種重要術(shù)式[9]。PFNA 屬于微創(chuàng)髓內(nèi)固定術(shù)，能對抗骨折端剪切力，螺旋刀片接近骨質(zhì)，能防止骨折旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形，增強骨折穩(wěn)定性[10-11]。同時PFNA 負荷承載屬于內(nèi)膨脹擠壓式設(shè)計，符合人體生物力學，穩(wěn)定性較高，臨床應用操作簡便，且創(chuàng)傷較小[12]。

AHR 采用人工假體對全髖組織進行置換，可重建髖關(guān)節(jié)功能，適用于IFF 治療，特別是高齡、伴有嚴重骨質(zhì)疏松的IFF 患者[13]。AHR 治療中人工關(guān)節(jié)假體符合人體生理解剖學特性，患者術(shù)后可在短期內(nèi)下床活動，有利于關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性恢復，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并可避免骨折延遲愈合或不愈合[14-15]。長期以來，針對髖部骨折患者骨密度為臨床醫(yī)生研究的重點所在，骨密度下降是導致骨質(zhì)疏松的重要原因，骨密度下降與骨折風險增加間的關(guān)系已被確立，目前主要采用雙能X 線骨密度儀測定骨密度[16-17]。本研究結(jié)果顯示，AHR組術(shù)后7 d VAS 評分低于PFNA 組，術(shù)后6 個月Harris 評分高于PFNA 組，術(shù)后6 個月外側(cè)粗隆下骨密度高于PFNA 組（P<0.05）；AHR 組髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于PFNA 組（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近（P>0.05）。提示與PFNA 相比，AHR用于高齡IFF 治療，患者術(shù)后疼痛更輕，可促進髖關(guān)節(jié)功能恢復，改善骨密度，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生風險。其原因為AHR 術(shù)后患髖可獲得即刻穩(wěn)定性，患者可盡早下地活動并進行功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)功能恢復快，并可避免由于PFNA 主釘置入對外展肌群的破壞所致的髖部及骨折端疼痛[18]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，AHR 對軟組織破壞較為嚴重，創(chuàng)傷較大，可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體感染等并發(fā)癥，需引起臨床重視。本次研究中僅納入86 例高齡IFF 患者，且僅隨訪6 個月，可能對研究結(jié)果可信度及準確性造成一定影響，還有待臨床深入分析研究，以進一步證實AHR 與PFNA 治療高齡IFF 的臨床療效及安全性，為臨床高齡IFF 患者治療術(shù)式的選取提供更為科學、可靠的指導。

綜上所述，AHR 治療高齡IFF 效果優(yōu)于PFNA，有利于減輕疼痛，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復及術(shù)后骨密度水平改善，臨床應用安全、可靠。