DOPS在皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

何淵民，楊艷，熊霞

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚性病科，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，四川瀘州 646000)

現(xiàn)階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系已經(jīng)成為國(guó)際上臨床醫(yī)學(xué)教育體系的必要培訓(xùn)。我國(guó)也在全國(guó)范圍開(kāi)展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以期醫(yī)學(xué)生在結(jié)業(yè)后能達(dá)到一名合格的臨床醫(yī)生所需具備的標(biāo)準(zhǔn)[1]。針對(duì)皮膚性病科住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求和其他學(xué)科有不同之處，皮膚性病科住院醫(yī)師培訓(xùn)不但要求學(xué)員掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，更要求學(xué)員掌握眾多的特有專(zhuān)科技能，但這些技能培訓(xùn)目前在我國(guó)很多醫(yī)學(xué)院校的本科皮膚性病學(xué)授課中較少涉及。此外，皮膚性病科日常診療過(guò)程常遇到需要人文關(guān)懷的有特殊隱私要求的患者，故在皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)專(zhuān)科技能、醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的培訓(xùn)[2]。因此，對(duì)參與規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員采用符合皮膚性病科培訓(xùn)特點(diǎn)的評(píng)估和考核工具是培養(yǎng)合格皮膚性病科醫(yī)師的關(guān)鍵。

操作技能直接觀察法（Direct Observation of Procedural Skills, DOPS）是評(píng)估者對(duì)不同學(xué)科門(mén)類(lèi)培訓(xùn)學(xué)員的臨床技能進(jìn)行全面考核、對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核評(píng)分并給予回饋意見(jiàn)的一種評(píng)價(jià)體系[3]，目前已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在我國(guó)，DOPS方法也開(kāi)始應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的評(píng)價(jià)體系中，并取得很好的考核評(píng)價(jià)效果[4-5]。本研究結(jié)合既往其他醫(yī)院皮膚性病科及其他臨床學(xué)科的考核經(jīng)驗(yàn)和流程，制作了DOPS評(píng)估考核體系，擬在我院皮膚性病科規(guī)范化培訓(xùn)中引入該DOPS評(píng)估考核體系，并觀察應(yīng)用后對(duì)皮膚性病科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床培訓(xùn)效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取的對(duì)象為我院皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的2018屆、2019屆和2020屆三屆共計(jì)52名培訓(xùn)學(xué)員。我們將2018屆17名培訓(xùn)學(xué)員設(shè)立為對(duì)照組；將2019屆、2020屆進(jìn)入同樣基地的35名培訓(xùn)學(xué)員設(shè)立為實(shí)驗(yàn)組。兩組培訓(xùn)學(xué)員組成分析：在實(shí)驗(yàn)組中男性培訓(xùn)學(xué)員4名，女性培訓(xùn)學(xué)員13名，培訓(xùn)學(xué)員的平均年齡為（22.2±1.5）歲；在對(duì)照組中，男性培訓(xùn)學(xué)員9名，女性培訓(xùn)學(xué)員26名，培訓(xùn)學(xué)員的平均年齡為（22.7±1.2）歲。兩組間一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 考核師資培訓(xùn)

學(xué)員的規(guī)培帶教師資由取得規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)合格證、并且已經(jīng)在皮膚性病科進(jìn)行兩年以上帶教的具有中級(jí)及以上職稱帶教教師組成。所有參與本研究的帶教師資均在培訓(xùn)前統(tǒng)一進(jìn)行集中帶教培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。然后根據(jù)帶教師資考核的情況對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題再次進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)和再次考核，對(duì)于最后考核不合格的帶教教師將進(jìn)行淘汰。

1.2.2 考核過(guò)程

在將培訓(xùn)學(xué)員分組后，對(duì)照組學(xué)員培訓(xùn)方式采用帶教教師平時(shí)講授和技能操作指導(dǎo)為主，培訓(xùn)學(xué)員在正常完成第一年全部培訓(xùn)計(jì)劃后采用DOPS體系進(jìn)行考核評(píng)估，再立即參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一考試。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員由相同帶教教師進(jìn)行相同內(nèi)容的平時(shí)講授和技能操作指導(dǎo)，在培訓(xùn)3個(gè)月后采用DOPS體系對(duì)學(xué)員進(jìn)行形成性考核評(píng)價(jià)，即在完成培訓(xùn)的第一年中總共進(jìn)行4次DOPS體系考核，其后學(xué)員立即參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一考試。學(xué)員參加考核的時(shí)間統(tǒng)一設(shè)定為20min，考核完成后進(jìn)入學(xué)員培訓(xùn)考核反饋階段，設(shè)定時(shí)間為10min。反饋階段中評(píng)估教師將針對(duì)學(xué)員在操作過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)給予正面評(píng)價(jià)；對(duì)培訓(xùn)學(xué)員存在的錯(cuò)誤或缺陷之處詳細(xì)記錄，但不進(jìn)行負(fù)面批評(píng)和處罰。

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

觀察培訓(xùn)學(xué)員整個(gè)操作過(guò)程，考核教師根據(jù)培訓(xùn)學(xué)員該考核項(xiàng)目實(shí)際水平，按照考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分：其中低于預(yù)期的學(xué)員1－2分；符合預(yù)期的學(xué)員3－5分；優(yōu)于預(yù)期的學(xué)員6-8分。

1.2.4 DOPS評(píng)價(jià)內(nèi)容

本研究中DOPS評(píng)價(jià)具體包括：（1）該項(xiàng)技能操作需掌握的基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)價(jià)；（2）操作前對(duì)患者知情同意獲??；（3）實(shí)施該項(xiàng)技能前的準(zhǔn)備；（4）操作前采用止痛及鎮(zhèn)靜；（5）操作過(guò)程中無(wú)菌操作觀念；（6）操作過(guò)程中對(duì)突發(fā)情況的臨床判斷及分析；（7）操作過(guò)程中尋求相關(guān)協(xié)助；（8）完成操作后需處理的環(huán)節(jié)；（9）操作過(guò)程中的醫(yī)患溝通情況；（10）符合本專(zhuān)業(yè)的相關(guān)素養(yǎng)和人文關(guān)懷；（11）整體操作的綜合表現(xiàn)。根據(jù)以上11項(xiàng)具體內(nèi)容對(duì)培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行評(píng)估并打分，在評(píng)分時(shí)采用3級(jí)評(píng)分法，具體為：對(duì)于低于平均培訓(xùn)學(xué)員能力預(yù)期者1分、符合平均培訓(xùn)學(xué)員能力預(yù)期者2分、高于平均培訓(xùn)學(xué)員能力預(yù)期者3分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)分析。所有結(jié)果計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)分析比較；計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)學(xué)員DOPS得分比較

在對(duì)學(xué)員在DOPS考核中各個(gè)項(xiàng)目得分進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)：不同組的培訓(xùn)學(xué)員在尋求協(xié)助（即適時(shí)需求幫助能力）、溝通能力及人文關(guān)懷能力這三個(gè)環(huán)節(jié)的得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)學(xué)員的得分高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組DOPS得分比較

2.2 兩組培訓(xùn)學(xué)員參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一考試成績(jī)比較

在對(duì)兩組學(xué)員的國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一考試成績(jī)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)：兩組學(xué)員全部通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核，但是實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一考試筆試得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一考試成績(jī)比較

3 討論

皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系涉及的實(shí)踐技能很多，不同的技能操作流程差異大、過(guò)程復(fù)雜，許多皮膚性病科特有的技能操作均涉及外科基礎(chǔ)知識(shí)。在我國(guó)皮膚性病學(xué)本科教學(xué)中基本對(duì)皮膚性病學(xué)技能操作的講授均沒(méi)有涉及，故在皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，特別要求培訓(xùn)學(xué)員掌握多種實(shí)踐技能操作及所需的不同學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)[6]。此外，皮膚性病科醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中長(zhǎng)期遇到有特殊隱私要求的患者，因此，要求學(xué)員具備合格的醫(yī)患溝通技巧和人文關(guān)懷能力[7]。如何培養(yǎng)出合格的皮膚性病科臨床醫(yī)師，是我國(guó)皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地一直探索的問(wèn)題。DOPS是一種已經(jīng)被用于不同學(xué)科的有效教學(xué)技能評(píng)估體系，在國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用[8]?，F(xiàn)已有多個(gè)研究報(bào)告證明了在不同學(xué)科的臨床技能考核中采用DOPS評(píng)估體系能顯著提高學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)效果及臨床操作水平。

研究結(jié)果表明，在經(jīng)過(guò)一年的培訓(xùn)及考核后，實(shí)驗(yàn)組在適時(shí)需求幫助能力、溝通能力及人文關(guān)懷能力方面有顯著提高，在其他能力方面無(wú)顯著差異。通過(guò)本研究還可以看到，經(jīng)過(guò)一年的規(guī)范化培訓(xùn)后，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中筆試成績(jī)存在顯著差異，實(shí)驗(yàn)組分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組。分析上述結(jié)果產(chǎn)生的原因，我們認(rèn)為DOPS考核評(píng)估過(guò)程中除了傳統(tǒng)帶教教師的講授和技能操作指導(dǎo)外，培訓(xùn)過(guò)程中定期采用了DOPS形成性評(píng)價(jià)模式進(jìn)行考核（包括具體的醫(yī)學(xué)知識(shí)和人文關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容），這些內(nèi)容是既往理論課中容易被忽略的。同時(shí)，DOPS考核評(píng)估過(guò)程強(qiáng)調(diào)學(xué)員考核后的“實(shí)時(shí)反饋”環(huán)節(jié)，這可以讓學(xué)員在每一次實(shí)踐考核結(jié)束后和帶教教師溝通，及時(shí)了解自己的不足之處。帶教教師也能通過(guò)此環(huán)節(jié)的總結(jié)在下一個(gè)帶教階段針對(duì)新學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)上的盲點(diǎn)和技能操作中的不足之處提前進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)和指導(dǎo)。此外，DOPS考核評(píng)估過(guò)程中除了要求帶教教師對(duì)培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行評(píng)估，也要求進(jìn)行帶教教師的定期評(píng)估并進(jìn)行修正，有利于帶教教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身帶教過(guò)程中存在的不足，及時(shí)調(diào)整帶教方法和帶教內(nèi)容，給予學(xué)員更具針對(duì)性的指導(dǎo)培訓(xùn)。綜上所述，研究發(fā)現(xiàn)在皮膚性病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中采用DOPS考核評(píng)估系統(tǒng)，可以顯著提升規(guī)培學(xué)員技能操作中部分環(huán)節(jié)的能力，提高學(xué)員國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一考試成績(jī)，適用于皮膚性病科住院醫(yī)師的培養(yǎng)及考核評(píng)估，未來(lái)值得在皮膚性病科住院醫(yī)師培訓(xùn)中進(jìn)行推廣和應(yīng)用。