帕累托分析法在病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用

李 晶 王彤璐 達 美 劉芳芳

作者單位：1.北京小湯山醫(yī)院 102211 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院績效辦 100078

隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》的出臺，2019年國家衛(wèi)生健康委在全國啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，并結(jié)合最新政策文件先后多次修訂考核細則，形成《國家三級公立醫(yī)院績效考評操作手冊(2020修訂版)》，該手冊涉及的26項考評指標中，有7項指標與病歷質(zhì)量密切相關(guān)，可見醫(yī)院病歷質(zhì)量的重要性愈加凸顯。醫(yī)院病歷涉及科室、醫(yī)師眾多，病歷質(zhì)量參差不齊，需明確醫(yī)院病歷質(zhì)量存在的主要問題才能有針對性提高醫(yī)院整體病歷質(zhì)量，促進醫(yī)院業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平的提升。本文運用帕累托原理分析某醫(yī)院病歷存在的主要問題，分析原因并提出改進措施。

1.資料與方法

1.1 資料來源 某醫(yī)院2020年1月1日至12月31日出院患者病歷。本次研究共抽檢出院病歷376份作為本次病歷分析的資料來源。

1.2 研究方法 依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《北京市病歷(案)質(zhì)量評分表》對出院病歷進行質(zhì)控。由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、病案室及臨床資深醫(yī)生組成病歷質(zhì)控小組，按照評分標準從病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院(死亡)記錄、知情同意、醫(yī)囑單及輔助檢查單和書寫基本規(guī)范7個部分88項細則對抽檢的376份出院病歷進行檢查，統(tǒng)計問題條目并歸類。

1.3 分析方法 帕累托分析法是由意大利經(jīng)濟學(xué)家威利弗雷德·帕累托首次提出，該分析法的核心思想是從決定事物的眾多因素中分清主次，找出少數(shù)但對事物起決定性作用的主要因素，剔除多數(shù)但對事物影響作用較小的次要因素。帕累托分析法將研究對象分為A、B、C三類，根據(jù)事物的主要特征進行分類排序，將累計頻率在0%～80%之間的因素為A因素，是主要因素；累計頻率80%～90%的因素為B因素，是次要因素；累計頻率90%～100%的因素為C因素，是一般因素[1，2]。將A、B、C三類因素依次排列繪制成圖表，稱為帕累托圖。

將病歷檢查發(fā)現(xiàn)的988條問題整理分類為入院記錄、病程記錄、出院(死亡)記錄、病案首頁、知情同意、醫(yī)囑及輔助檢查和病歷書寫基本原則共7個方面26項問題條目，計算每個問題出現(xiàn)的頻次、頻率和累計頻率，將問題出現(xiàn)的頻率和累計頻率由高到低排序，以出現(xiàn)的問題名稱作為橫坐標，問題頻次為縱坐標，繪制頻數(shù)直方圖。以問題名稱為橫坐標，累計頻率為次縱坐標，繪制累計頻率折線圖，直方圖和折線圖共同構(gòu)成帕累托圖。運用帕累托分析法尋找累計頻率在0%～80%之間的主要問題，分析尋找問題產(chǎn)生的原因，提出改進措施。

2.結(jié)果

2.1 抽檢病歷基本情況 本研究抽檢的376份病歷中，檢查出問題988項，平均每份病歷2.63項問題。

2.2 病歷質(zhì)量問題類別 本研究抽檢的376份病歷共檢查出988項問題，問題內(nèi)容涵蓋7個方面。運用帕累托分析法統(tǒng)計各方面問題出現(xiàn)的頻次和頻率，入院記錄、病程記錄和病歷書寫基本原則三項累計頻率為77.83%，為主要問題，問題出現(xiàn)次數(shù)分別為313次、310次和146次。病案首頁為次要問題，出現(xiàn)頻次90次，出院(死亡)記錄、知情同意和醫(yī)囑及輔助檢查為一般問題，出現(xiàn)頻次分別為62次、49次和18次。根據(jù)病歷質(zhì)量缺陷統(tǒng)計結(jié)果繪制帕累托圖，見圖1。

圖1 病歷問題帕累托圖

2.3 病歷質(zhì)量主要問題 為進一步明確病歷問題的具體項目內(nèi)容，針對入院記錄、病程記錄和病歷書寫基本原則這三項主要問題中涉及的15項問題細則運用帕累托原理計算各項細則的累計頻率，找出累計頻率在0%～80%之間的主要問題。見表1。

表1 病歷主要問題統(tǒng)計表

3.討論

3.1 病歷主要問題的帕累托分析 帕累托提出的二八原理，20%關(guān)鍵因素意指關(guān)鍵的少數(shù)，并不要求關(guān)鍵因素的比例恰好為20%[3]。本文中利用帕累托原理從26項條目中找出9項主要問題，主要問題占比為34.61%，這9項主要問題出現(xiàn)了585次，占病歷檢查中發(fā)現(xiàn)問題的比例為76.07%，很好地運用了帕累托原理找到了關(guān)鍵的少數(shù)問題。

運用帕累托分析法找到的關(guān)鍵問題中，病歷書寫基本原則中有1項主要問題，入院記錄中有3項主要問題，病程記錄中有5項主要問題，具體表現(xiàn)為簽名空項、疾病鑒別診斷不準確、既往史缺項、家族史描述不全、查房超時限、疾病診斷不規(guī)范、病例特點未歸納提煉、上級醫(yī)師查房記錄不足、患者疾病變化記錄不及時。從以上內(nèi)容可以看出，某醫(yī)院病歷的主要問題集中于病歷書寫基本項目的缺失和專業(yè)技能的不足，醫(yī)生對病歷書寫規(guī)范不了解，缺項及內(nèi)容缺失時有發(fā)生，專業(yè)技能不過關(guān)，對疾病診斷、疾病特點無法準確描述。針對這些主要問題進行原因分析，才能有針對性地提出改進的措施。

3.2 原因分析

3.2.1 醫(yī)師對病歷書寫重要性認識不到位，專業(yè)技能不過關(guān)：醫(yī)師臨床工作繁重，對病歷書寫的認識程度不夠，責(zé)任意識薄弱，如病歷中缺乏各級各類醫(yī)師簽名問題出現(xiàn)109次，作為最主要的問題占病歷問題比例為11%，病程記錄雷同、未及時查房、內(nèi)容書寫矛盾等現(xiàn)象時有發(fā)生[4]。醫(yī)生重治療、輕病歷，責(zé)任心不足，普遍將病歷書寫視為臨床工作的負擔，而不是診治過程的必要梳理和總結(jié)，病歷書寫缺項嚴重，家族史、既往史等內(nèi)容均描述不全，未真正意識到病歷書寫作為診療活動的一部分，是整個診療活動的客觀記錄，具有法律效力，其書寫應(yīng)完整、客觀、真實、及時[5]。其次質(zhì)控醫(yī)師不重視病歷檢查，科室主任不重視病歷質(zhì)量提升，對科室病歷質(zhì)量問題置之不理，導(dǎo)致問題多次出現(xiàn)未能得到有效解決。

醫(yī)生對于主訴、既往史、家族史等基礎(chǔ)內(nèi)容如何正確書寫掌握不足，并沒有真正理解病歷書寫規(guī)范相關(guān)內(nèi)容。科室內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)開展少，對于新入職醫(yī)師診療能力和病歷書寫能力提升有限。上級醫(yī)師傳幫帶教作用有限，醫(yī)師技術(shù)水平參差不齊，存在斷層。

3.2.2 科室質(zhì)控管理缺失：醫(yī)療質(zhì)量的管理離不開院科兩級質(zhì)控體系的作用，兩者缺一不可[6]。病程記錄、病案首頁缺少醫(yī)生簽名、診斷不規(guī)范、病案首頁填寫不全等問題都未能在科室病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)和解決?？浦魅巫鳛榭剖屹|(zhì)量管理第一責(zé)任人，對病歷質(zhì)控重視程度不夠。科室質(zhì)控員對運行病歷抽檢率不夠，出院病歷未做到檢查后歸檔，病歷中檢查出的問題未能引起重視進行修改和完善，諸如出院記錄不全面、醫(yī)囑不具體、病歷照搬、拷貝等現(xiàn)象屢見不鮮?？剖也“纲|(zhì)控員權(quán)利職責(zé)不匹配，對于科室檢查出的病歷問題沒有管理權(quán)，病歷檢查記錄流于表面和形式，未能真正整改?？剖也v質(zhì)控檢查記錄也變成應(yīng)付院級質(zhì)控部門檢查的形式記錄，病歷外在質(zhì)量和內(nèi)涵質(zhì)量均未得到很好地把控。

3.2.3 病歷質(zhì)控管理缺乏績效考核：績效考核作為醫(yī)院發(fā)展的指揮棒，指引整體醫(yī)療活動的方向。院級層面未將病歷質(zhì)量與績效考核掛鉤，績效考評仍以工作量考核為主，未增加質(zhì)量的考核。重量不重質(zhì)的情況在科室較為普通，醫(yī)生對于認真書寫病歷質(zhì)量的主觀能動性不強。病歷質(zhì)控科室有責(zé)沒有權(quán)，對于問題病歷只能檢查監(jiān)督臨床科室改正，對于不及時更改和屢次出現(xiàn)的問題沒有相應(yīng)的懲罰手段，科室整體病歷質(zhì)量改善效果有限。同樣對于優(yōu)秀病歷也沒有相應(yīng)的獎勵措施，科室的績效管理中也不涉及醫(yī)師病歷質(zhì)量，院科兩級缺乏病歷績效考核使得病歷質(zhì)控沒有形成閉環(huán)管理，問題反復(fù)出現(xiàn)。

3.2.4 電子病歷系統(tǒng)功能不完善：電子病歷系統(tǒng)極大方便了醫(yī)師的病歷書寫，一定程度上節(jié)省了醫(yī)生書寫病歷的時間[7]。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)目前未開發(fā)質(zhì)控功能，病歷拷貝現(xiàn)象帶來的拷貝錯誤時有發(fā)生，邏輯不符的病歷只能通過質(zhì)控醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，效率低下。通過電子病歷系統(tǒng)只能查閱檢驗和影像學(xué)系統(tǒng)檢查結(jié)果，不能夠引用到病歷中，也增加了結(jié)果書寫錯誤的概率。

3.3 改進措施

3.3.1 提高醫(yī)生意識水平，加強專業(yè)培訓(xùn)：開展院科兩級病歷培訓(xùn)，充分宣講病歷質(zhì)量的重要性，夯實醫(yī)療基本功。院級層面定期開展病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，針對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題進行講解、培訓(xùn)，講授住院病歷質(zhì)量評價標準和疾病診斷編碼，提高醫(yī)師對病歷書寫的掌握程度。宣講醫(yī)療糾紛相關(guān)案例，從反面案例吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，強調(diào)病歷作為法律文書的重要性，提高病歷書寫的規(guī)范性。此外，加強三基三嚴培訓(xùn)，舉辦醫(yī)療知識、技能等培訓(xùn)講座，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能。

科室以質(zhì)控小組為單位針對每位醫(yī)師病歷書寫的問題及時討論與培訓(xùn)，充分發(fā)揮上級醫(yī)師的帶教作用，針對病歷書寫、診斷及診療活動中出現(xiàn)的問題、不足，組織科室內(nèi)的專題培訓(xùn)會，針對性地解決科室內(nèi)診療活動中存在的重難點問題。以個案討論的形式重點講解診療經(jīng)過、病例特點、鑒別診療和診療計劃等問題，強調(diào)不同疾病分類病歷的個性化書寫注意事項，匯總常見書寫錯誤，整編成冊。

3.3.2 加強科室質(zhì)控體系建設(shè)：充分發(fā)揮科主任的第一責(zé)任人作用，強化科室質(zhì)控管理?？浦魅巫鳛榭剖屹|(zhì)控小組成員，定期組織科室質(zhì)控會議，針對科室內(nèi)病歷質(zhì)量存在的共性問題統(tǒng)一講授、討論?？剖乙灾委熃M為單位選舉小組長負責(zé)本組的病歷質(zhì)量互查工作，科室質(zhì)控員對科室整體病歷書寫遇到的問題匯總、分類，分析問題產(chǎn)生的原因及改進措施，避免同類型的問題再次發(fā)生，對于問題較嚴重和屢次出現(xiàn)問題的醫(yī)師進行單獨培訓(xùn)，彌補科室病歷質(zhì)量的短板，提升科室整體病歷書寫質(zhì)量。科室形成小組、質(zhì)控員、科主任的三級質(zhì)控結(jié)構(gòu)，責(zé)任到點，逐級落實，減輕質(zhì)控員的工作量，提高檢查質(zhì)量和效率[8]。加強科室質(zhì)控員的選聘管理，選聘時充分考慮年資、職稱、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和病歷書寫水平，同時對任職期間科室病歷情況進行考核。出院病歷歸檔時科主任和質(zhì)控員要再次審核，重點審核科室病歷常見問題。

3.3.3 病歷質(zhì)控納入績效考核管理：院級病歷質(zhì)控小組定期對運行病歷和終末病歷進行檢查并按照病歷評分表打分，將考核結(jié)果納入科室績效考核中，同時將科室質(zhì)控活動納入考核內(nèi)容中，將每月績效考核結(jié)果記錄在案，與優(yōu)秀醫(yī)師考核、職稱評審掛鉤，正向促進科室，將科室質(zhì)控管理常態(tài)化，有效發(fā)揮科室質(zhì)控體系的作用，改善科室病歷質(zhì)控中存在的問題?？剖铱冃Ф畏峙湟矐?yīng)將病歷質(zhì)量納入其中，績效分配時向病歷質(zhì)量高的醫(yī)師傾斜，對于不合格病案進行處罰，獎罰分明，形成科室內(nèi)部激勵機制，實現(xiàn)病案質(zhì)量的優(yōu)化和提升。同時將科室病案質(zhì)控員的工作納入績效考核中，從科室病歷檢查情況、問題改進程度等維度對病歷質(zhì)控工作進行考核，充分放權(quán)，給予績效獎勵，提高質(zhì)控人員工作積極性。

3.3.4 加強電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，強化實時質(zhì)控功能：加快建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)功能設(shè)置時應(yīng)充分考慮各學(xué)科醫(yī)學(xué)的疾病、書寫特點，設(shè)置電子病歷模板[9]。建立在線實時質(zhì)控系統(tǒng)，增加空項提醒、限時等功能，切實解決醫(yī)生遺漏簽字、病案填寫不全、未及時書寫病歷等問題，增加數(shù)據(jù)邏輯錯誤檢查功能，降低手工輸入病歷內(nèi)容前后不一致問題的發(fā)生，完善HIS平臺、檢驗、影像等平臺數(shù)據(jù)導(dǎo)入功能，方便醫(yī)師查閱及書寫，統(tǒng)一數(shù)據(jù)來源，數(shù)據(jù)自動抓取，降低出錯率[10，11]。通過在線質(zhì)控系統(tǒng)的運行有效減少病歷外在質(zhì)量的問題，減輕質(zhì)控人員工作量，更加關(guān)注病歷內(nèi)涵質(zhì)量。