慢性非特異性下腰痛的康復治療研究新進展

李芳蕾 阿依達娜·哈力木 米立新 馬玉寶

作者單位：1.首都醫(yī)科大學北京康復醫(yī)學院 100144 2.首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院 肌骨康復中心 100144

下腰痛(Low Back Pain,LBP)是指以下背部、腰骶部(通常指肋骨下緣與臀下皺褶之間)和臀部疼痛為主要癥狀的綜合征。病程在3個月內(nèi)的為急性腰痛，超過3個月并且久治不愈的為慢性腰痛[1,2]。腰痛分為三大類：第一類是特異性腰痛，此類腰痛有明確的病理改變，并且以局部疼痛為主要的臨床特性，占比1%～2%；第二類是神經(jīng)根性腰痛，占比5%左右；第三類是非特異性腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)，占比大于90%[3]，此類腰痛無明確的組織病理學改變，如結(jié)核、感染、腫瘤、骨折和馬尾綜合征等。非特異性腰痛具有難治性且難痊愈性，是最具代表性的腰痛類型，定義為源于腰部的疼痛和不適感，至少持續(xù)12周，但無神經(jīng)根或特定脊柱疾病[4]。其中慢性非特異性下腰痛(Chronic Non-specific Low Back Pain,CNLBP)是指病程大于3個月的，不能通過X線、CT和MRI等臨床檢查手段明確其病因，同時不存在清楚的組織病理學改變的一類下腰痛臨床癥狀[5]。大多數(shù)患者主訴腰部無力、僵硬感，會導致患者的協(xié)調(diào)性下降并且影響日?；顒樱∏閲乐氐幕颊叽嬖谒哒系K[6]。

目前，約有80%的成年人會在不同時期出現(xiàn)下腰痛，發(fā)病率為7.6%～37%，年患病率是38%[2]。根據(jù)《全球疾病、傷害和風險因素負擔研究》研究顯示，1990—2017年期間，下腰痛的患病率在全球一直位于前三，并且在致使傷殘生命年限(Disability-adjusted Life Years，DALYs)減少的疾病中，下腰痛位列前五[7]，是導致殘疾和勞動力喪失的主要疾病。在我國，慢性非特異性下腰痛是康復醫(yī)學科、骨科和疼痛醫(yī)學科就醫(yī)最常見的疾病，每日求診人數(shù)占比1/3。當今，慢性非特異性下腰痛的醫(yī)療費用超過冠心病、關(guān)節(jié)炎、糖尿病和腦血管疾病，給社會帶來嚴重的醫(yī)療經(jīng)濟負擔[8]。

1. 慢性非特異性下腰痛的發(fā)病機制研究現(xiàn)狀

目前，慢性非特異性下腰痛的發(fā)病原因尚不明確。脊柱是人體的重要支撐結(jié)構(gòu)，Panjabi[9]提出，脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)主要由三個子系統(tǒng)構(gòu)建：①被動支持系統(tǒng)：包括骨骼、筋膜、小關(guān)節(jié)和韌帶等，其中小關(guān)節(jié)和韌帶防止錐體間過度屈伸、旋轉(zhuǎn)或向前方移位；②主動收縮系統(tǒng)：包括脊柱四周的肌肉及肌腱等，肌肉組織的收縮可以使腰椎運動并且提高腰椎的穩(wěn)定性，其中椎旁肌對脊柱的穩(wěn)定性有重要意義；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)；由神經(jīng)組織構(gòu)成，主要控制腰椎的運動。各個系統(tǒng)之間的平衡是保證腰部正常功能的前提。其中，保證椎體終板正?；顒拥闹匾蛩厥亲甸g盤中纖維環(huán)的彈性強度。

1.1 肌肉因素 有大量研究表明，慢性下腰痛患者的病因主要是患病側(cè)的椎旁肌和腹橫肌的萎縮，并且肌肉在活動時激活延遲、募集減少[10]。Sima等[11]通過測試慢性非特異性下腰痛女性患者與正常女性的臀肌、腘繩肌、椎旁肌和腹肌的肌力，發(fā)現(xiàn)慢性非特異性下腰痛女性患者臀大肌、腹肌、椎旁肌的肌力相對正常女性都有統(tǒng)計學意義的降低。慢性下腰痛患者通常由于失用性或保護性體位導致的肌肉萎縮和肌纖維的改變，常常被看作是該病反復發(fā)作的重要原因[12]。腰背部肌肉力量提供的核心力量能保持核心穩(wěn)定，核心穩(wěn)定不僅能保持脊柱中立的穩(wěn)定，而且能夠為整體活動提供穩(wěn)定的基礎，能夠提供姿勢穩(wěn)定，使力的產(chǎn)生、傳導和協(xié)調(diào)達到最優(yōu)效果[13]。如若腰部核心肌群的力量不足，會先引起肌肉和神經(jīng)的調(diào)節(jié)信號出現(xiàn)錯亂，長期會造成神經(jīng)肌肉控制能力的下降，從而導致腰椎的穩(wěn)定性下降[14]。腰肌勞損也是腰痛的常見原因之一[15]。

1.2 小關(guān)節(jié)退變因素 腰椎小關(guān)節(jié)(Lumbar facet joints,LFJ)是連接腰段脊柱的重要關(guān)節(jié)，具有引導脊柱的運動、抵抗壓縮、吸收剪切及旋轉(zhuǎn)等各種形式負荷的功能，10%～45%的慢性非特異性下腰痛與小關(guān)節(jié)的病變相關(guān)，和其他關(guān)節(jié)一樣，受到外傷等因素干擾時也會導致關(guān)節(jié)的退行性改變和附屬結(jié)構(gòu)的損傷，從而出現(xiàn)周圍軟組織增生和充血水腫等病理性改變，炎性物質(zhì)滲出刺激神經(jīng)纖維，導致疼痛[16]。

1.3 腰椎間盤退變因素 腰椎間盤是由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成的一個密封體，位于腰椎和骶椎兩椎體之間。椎間盤可緩沖脊柱震蕩，能吸收扭轉(zhuǎn)負荷及增加椎體間運動幅度。當椎間盤內(nèi)部的結(jié)構(gòu)或代謝功能不正常時，如退變、終板損傷或某些炎性因子的釋放，會刺激疼痛感受器導致腰痛[17]。

1.4 神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)病變 各種因素若產(chǎn)生了對神經(jīng)根和背根神經(jīng)的直接影響，會導致腰痛，神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)病變被認為是下腰痛的重要原因之一，如突出的髓核對神經(jīng)根的機械性壓迫被認為是引起腰部疼痛的主要原因[17]。有學者[18]研究認為腰痛患者中表現(xiàn)腰脊神經(jīng)后支綜合征的患者約占非特異性腰痛的80%左右，臨床上有一部分腰痛患者伴隨下肢的放射痛，但是真正根性痛典型的病例只能占到腰腿痛患者的四分之一左右[16]。

1.5 骶髂關(guān)節(jié)因素 骶髂關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性較強，周圍附著有多種韌帶，其中骶髂后韌帶和骶髂關(guān)節(jié)骨間韌帶是決定性的韌帶[19]。骶髂關(guān)節(jié)疼痛是指由于骶髂關(guān)節(jié)炎癥、退行性改變、創(chuàng)傷或妊娠等因素引起的以髂后上棘區(qū)域疼痛為主的一組臨床癥狀，包括骶髂關(guān)節(jié)功能障礙、骶髂關(guān)節(jié)綜合征、骶髂關(guān)節(jié)炎[20]。

1.6 其他發(fā)病機制 有研究表示體重、性別、勞動強度、年齡、居住環(huán)境和是否有不良嗜好如吸煙、飲酒等都是導致下腰痛的危險因子，其中吸煙是腰背痛的一個危險因素，研究證明41～55歲年齡段為發(fā)病的高峰，女性的發(fā)病率顯著高于男性[17]。Marchand等[21]認為機體免疫力的降低與長期遭受疼痛相關(guān)，Qiuhua Yu等[22]認為疼痛和殘疾的發(fā)生可能與姿勢相關(guān)肌肉的控制過程有關(guān)。也有作者提出病毒感染可能是導致慢性疼痛的假說[23]。非特異性腰痛患者因為長期忍受疼痛，產(chǎn)生的不良心理狀況會加重病情。下肢生物力學的異常也可能會引起非特異性腰痛。有學者通過系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)過度旋前會導致腿部長度不一，會導致骨盆前傾和下腰痛[24]。如今發(fā)病機制尚不明確，但學者都一致認為它的發(fā)病機制是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，并不是由某個單一因素引起的[16]。

中國特色社會主義制度自信與國家自信的關(guān)系最為緊密。新中國成立時，確立的是新民主主義制度，當時的中國仍是一個新民主主義國家。1956年，社會主義改造的完成和社會主義制度的基本建成，標志著中國從新民主主義社會過渡到了社會主義社會。在“四個自信”中，文化自信、道路自信和理論自信的歷史起點都先于新中國的成立，只有制度自信的歷史起點與新中國的成立是同步的。在現(xiàn)代意義上，建立一個國家，必然要相應地建立一套制度體系，離開一定的制度體系，國家是無法存在。所以在“四個自信”中，制度自信與國家自信的關(guān)系最為緊密。

2. 慢性非特異性下腰痛的臨床表現(xiàn)

見表1。

表1 慢性非特異性下腰痛臨床表現(xiàn)[4]

3.輔助檢查

影像學檢查中X光和MRI是公認的主要診斷手段。《中國急慢性非特異性腰背痛診療專家共識》中主張針對慢性非特異性下腰痛，常用的影像學檢查包括X線片、CT、MRI、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(SPECT)和骨密度檢查[6]。CT和MRI雖然已經(jīng)被廣泛應用于下腰痛的病因診斷，但是因為費用高昂、并發(fā)癥多和操作的復雜性，推廣起來比較困難。

超聲技術(shù)(Ultrasonography,US)對腰椎管成像具有簡單、安全、實惠、可用于多種疾病診斷的特點[26]，由于下腰痛的高患病率以及超聲的獨有特性，多年之前研究人員就已經(jīng)把重點放在了超聲技術(shù)對下腰痛患者的診斷上，最近的研究是關(guān)于評估經(jīng)腹的肌肉和椎旁肌的肌肉對腰椎管穩(wěn)定性的作用和導致下腰痛發(fā)生的原因。Pedram等[27]通過文獻回顧認為可以使用超聲技術(shù)測量腹側(cè)肌肉，特別是腹橫肌；對下腰痛主要累及的腰部的多裂肌進行康復超聲成像(rehabilitative ultrasound imaging,RUSI)是具有重要臨床意義的；除形態(tài)異常外，超聲技術(shù)還可以用于評估肌肉收縮中的功能損害，用于觀察椎旁肌(被證實在慢性下腰痛中收縮減少的肌肉)。Liu[28]發(fā)現(xiàn)超聲技術(shù)可用于動態(tài)評估瑜伽蝗蟲姿勢下腰肌的收縮功能，C/R比可用于指示肌肉的收縮能力，動態(tài)超聲可指導腰椎鍛煉并反饋鍛煉結(jié)果。多普勒超聲在客觀測量關(guān)節(jié)松弛上有重要作用，對于妊娠并伴有下腰痛的患者來說，多普勒超聲也是一種被推薦的安全且敏感度高的方法[27]。根據(jù)最近的研究來說，關(guān)注腹肌厚度可能是未來研究的方法[26]。雖然超聲技術(shù)已經(jīng)廣泛應用于下腰痛的診斷及康復治療中，但還沒有確鑿證據(jù)支持在臨床上的推廣。

4. 慢性非特異性下腰痛的治療

目前治療慢性非特異性下腰痛的方法包括手術(shù)治療、物理治療、針灸、推拿、藥物治療、心理治療等，每種治療方法有其優(yōu)缺點[29]。

4.1 藥物療法 藥物治療是非特異性腰痛的一線治療，是臨床應用最廣泛的治療方法。非甾體抗炎藥(NSAIDs)可以緩解神經(jīng)根的炎癥，可緩解慢性非特異性下腰痛患者的疼痛[30]；有研究表明抗痙攣肌肉再松弛劑在減少與下腰痛相關(guān)的肌肉痙攣中發(fā)揮作用[31]。骨骼肌松弛劑與非甾體抗炎藥聯(lián)合治療能有效降低非特異性腰痛，總體上可以改善運動功能。神經(jīng)修復劑可以抑制異常神經(jīng)放電，并加速受損神經(jīng)根的修復；激素和脫水劑可以針對炎癥和水腫。不同治療方法聯(lián)合應用可提高臨床療效。

4.3 神經(jīng)阻滯療法 當保守治療效果不佳時，神經(jīng)阻滯療法(nerve block)是主要選擇。該療法是通過藥物或物理的方法阻斷神經(jīng)傳導通路，從而減少疼痛的反復刺激、遏止疼痛的惡性循環(huán)、降低交感神經(jīng)興奮性、改善血液循環(huán)、減輕腫脹，同時減少局部肌肉的張力，緩解疼痛。臨床常用的有常規(guī)神經(jīng)阻滯、射頻熱凝、冷凍治療等[32]。

4.4 其他臨床治療方法 低強度激光治療可減輕疼痛，但與假激光相比其效果有限[33]。按摩治療可以在短期內(nèi)緩解亞急性、慢性腰痛，改善患者的功能，按摩結(jié)合鍛煉可以達成更好的治療效果[4]。脊柱推拿治療在短時間內(nèi)緩解疼痛，改善患者功能狀態(tài)(1個月)，但遠期效果較差[34]。針刺能立即止痛，最長可維持12周，但是長期療法還不清楚[35]。

4.5 康復治療

4.5.1 運動療法：下腰痛的患者盡可能減少臥床，適當?shù)鼗顒涌梢员３止δ?，縮短病程，降低CLBP的發(fā)病率[36]。2006年發(fā)布的《歐洲指南》建議將監(jiān)督性運動治療作為該類疼痛的一線治療方法[37]。運動療法可以增強肌肉力量、心肺功能和提高機體的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性[29]，釋放患者的心理壓力。運動療法是指通過主動活動和被動活動來恢復并提高穩(wěn)定肌的運動控制能力，是慢性腰痛的康復治療中主要的方法[38]，目前腰痛的運動療法已經(jīng)從先前的Williams、McKenzie等療法發(fā)展為個體化的強化軀干肌力、增強脊柱穩(wěn)定性的功能訓練[1]。治療慢性非特異性下腰痛的運動療法主要有肌力訓練、有氧運動、核心穩(wěn)定性訓練(常被提及的有懸吊訓練、壓力生物反饋訓練及瑞士球訓練)、麥肯基力學診斷治療技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、肌肉能量技術(shù)、全身振動訓練、水中運動、虛擬現(xiàn)實訓練、太極拳、瑜伽等[39]。主動運動包括懸吊訓練(Sling Exercise Training，SET)、TheraBand訓練、器械練習、徒手練習、訓練球練習等。

Shlesha等[40]通過實驗發(fā)現(xiàn)脊柱前后運動和俯臥撐可作為非特異性腰痛的有效干預措施，兩種干預措施均導致兩組患者的平均疼痛評分顯著降低；同時這兩種方式都可以使總腰椎伸展度增加，使兩組的功能評分均顯著改善。Aftab[41]通過比較椎體前后松動術(shù)與溫熱療法結(jié)合一般伸展運動治療非特異性腰痛的效果，發(fā)現(xiàn)兩者在緩解疼痛和改善功能障礙方面對非特異性腰痛均有顯著效果。

4.5.2 手法治療：在美國約有15%的患者會接受手法治療[42]，手法治療可以通過軟組織松解類手法分離粘連組織，解除肌肉痙攣，阻斷刺激傳導，促進血液的循環(huán)、炎癥的消退和水腫的吸收；通過關(guān)節(jié)調(diào)整類手法可以調(diào)整軟組織與脊柱間的力學關(guān)系，一定程度上解決腰痛的根源[1]。手法治療可以緩解疼痛、改善脊柱的活動度，手法治療包括Maitland關(guān)節(jié)松動、Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)、kaltenborn技術(shù)和Mekenzie技術(shù)，有研究顯示關(guān)節(jié)松動術(shù)可以顯著改善慢性非特異性下腰痛患者疼痛和背部功能障礙[43]。

4.5.3 腰椎牽引：牽引治療被廣泛用于腰疼的治療，牽引治療常與其他療法聯(lián)合，不常單獨使用[1]。腰椎牽引能擴大腰椎間隙，減輕椎間盤承受的壓力，還可以使椎間盤形成負壓、增大后縱韌帶的緊張程度，利用韌帶和纖維環(huán)的回縮力，使突出物回納，減輕對神經(jīng)根的壓力，還可以松解粘連、減輕水腫和緩解肌肉痙攣導致的小關(guān)節(jié)錯位[36]。腰椎牽引還可通過節(jié)律牽引，產(chǎn)生振動的縱向運動，使治療效果最大化[44]。

4.5.4 物理因子治療：物理因子治療常用作腰痛的輔助治療方法，但由于脊柱結(jié)核、腫瘤等原因引起的繼發(fā)性腰痛，一般不能采用物理因子治療。微波、電療、熱療等治療能促進微血管循環(huán)、阻斷神經(jīng)沖動的傳導、抗炎、改善細胞膜和血管壁通透性的作用，常用于治療非特異性腰痛[1]。有文獻表明可以用超聲波、低頻調(diào)制中頻電療、超短波、直流電藥物離子導入、水療法、紅外線、石蠟療法和磁療等治療下腰痛[36]。有文獻通過系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)與針刺在短期或長期改善疼痛方面無顯著差異[45]。相關(guān)研究針對青年運動員下腰痛發(fā)現(xiàn)電腦中頻電聯(lián)合超短波治療的短期療效顯著優(yōu)于單純的中頻電治療[46]。但是由于評價標準不統(tǒng)一，超聲波在緩解疼痛或改善功能方面還沒有展現(xiàn)出有效性[47]。

4.6 心理療法 慢性非特異性下腰痛的治療不能忽視心理治療。認知行為療法是一種新興的心理治療手段，具體措施是通過糾正患者的錯誤認知、消除導致患者不良情緒和行為的認知來源，并將其與行為訓練、技能學習相結(jié)合，從而減輕病情、提高生活質(zhì)量，此種方法能有效地改善患者消極無助的情緒，能提高控制疼痛的能力，在大量實驗室推論和臨床疼痛研究中得到了肯定[48]。

4.7 健康教育 為預防下腰痛，應特別注意保持良好的姿勢，保持理想的體重[2,49]，肥胖患者應盡量減肥，體重增加會給背部帶來負擔；懷孕也是腰椎的沉重負擔，孕婦分娩前應保持正確的體位和休息[4]?；颊邞摫M量減少長時間腰部彎曲，可以將工作椅的高度調(diào)節(jié)到合適的水平，以避免彎曲；在舉重時，盡可能利用腿部力量來減少腰部的應力[50]；坐位時，可以使用軟墊在背部，以放松腰部肌肉、減少張力；睡覺時應該雙膝彎曲側(cè)臥，睡在緩沖較少的結(jié)實床墊上，以維持脊柱中立位；行走時應該筆直站立，下巴朝上，眼睛向前，不向前或向后傾斜[4]。

4.8 其他 夏水淵等[44]采用麥肯基療法(Mckenzie diagnosis and therapy，MDT)配合臥式緩沖間斷牽引治療，發(fā)現(xiàn)可有效改善下腰痛患者的臨床癥狀和緩解患者疼痛的時間，具有一定的臨床應用價值。MDT療法可以通過松解突出的椎間盤與神經(jīng)根之間的炎性粘連緩解患者的腰痛。一些新興治療技術(shù)包括醫(yī)療性貼扎、神經(jīng)肌肉控制訓練、平衡和本體感覺訓練、醫(yī)學訓練療法(MTT)和無創(chuàng)性皮層刺激技術(shù)(TMS、tDCS)等。何雯霞[29]通過試驗得到基于運動系統(tǒng)損害(Movement System Impairment,MSI)分類系統(tǒng)的治療和核心穩(wěn)定性訓練均能有效改善慢性非特異性下腰痛患者的功能障礙狀況,降低患者的疼痛程度，同時通過對比改善患者功能障礙狀況、減輕疼痛程度、降低恐懼-回避信念嚴重程度等方面，發(fā)現(xiàn)基于MSI分類系統(tǒng)的治療顯然優(yōu)于核心穩(wěn)定性訓練的治療效果。有研究證明傳統(tǒng)中醫(yī)療法可改善慢性非特異性下腰痛，并且增加普拉提訓練可明顯提高近期及遠期治療效果,減少復發(fā)風險[32]。

5.小結(jié)

慢性非特異性下腰痛是常見的下腰痛，會導致患者腰骶部或臀部的鈍痛、刺痛或放射性疼痛、無力、僵硬，還可能導致協(xié)調(diào)性下降，影響日?；顒庸δ芰?，嚴重的患者還可能存在睡眠問題，會導致患者自理能力下降、失業(yè)等問題，影響患者的日常生活能力和社會能力，且病情反復發(fā)作，會給患者帶來心理上的壓力。

慢性非特異性下腰痛的發(fā)病機制較為復雜，影響因素較多，診斷困難，出現(xiàn)的誤診率高，目前采用超聲等技術(shù)診斷的研究也在發(fā)展中，尚沒有明確研究證明超聲對慢性非特異性下腰痛診斷的研究。慢性非特異性下腰痛的治療方法很多，每種方法有其優(yōu)缺點，需要根據(jù)不同的病損情況選擇，同時每種方法療效差異大，易復發(fā)。慢性非特異性下腰痛患病率高，時間長，可能會導致患者心理障礙，因而需要早治療、早預防。

目前，康復治療中運動療法的療效最好，能恢復并提高穩(wěn)定肌的運動控制能力并且減少相關(guān)肌肉的萎縮，且運動種類繁多，可以根據(jù)病情選擇不同的運動療法。其余治療方法如物理因子治療、手法治療等都處于發(fā)展狀態(tài)。康復治療在慢性非特異性下腰痛中起到了重要作用，如何快速減緩慢性非特異性下腰痛疼痛和減少復發(fā)率是康復治療工作者需要去思考的。在高速發(fā)展的社會中，久坐族越來越多，導致的腰痛患者占比也越來越大，讓慢性非特異性下腰痛的診斷更加快捷、更加準確是醫(yī)療工作者需要完成的，對慢性非特異性下腰痛的康復治療方案的完善也是迫在眉睫的。