跌倒預防與成本效益研究文獻計量學與可視化分析

龍金鳳 丁 ?！?付榮娟

作者單位：1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 400016 2.重慶市墊江縣人民醫(yī)院 408300

跌倒是老年人受傷的主要原因[1]，高達30%的老年人在一年中會發(fā)生跌倒，1/5的老年人跌倒后可能需要就醫(yī)[2]，隨著人口老齡化和醫(yī)療服務成本的增加，與跌倒相關的傷害給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了沉重負擔。2015年，美國老年人因跌倒造成的醫(yī)療費用總計超過500億美元，較2013年同比增長近32%[3]。相關研究顯示[4]，四川省2015—2018年跌倒醫(yī)療總費用為171.11億元人民幣，占總體損傷醫(yī)療總費用的41.68%，跌倒住院費用年增長率為23.53%。全球老年人口已達9.62億，到2050年預計數(shù)量將達到21億[5]。隨著社會老齡化程度不斷加深，跌倒帶來的社會負擔可能進一步加重，研究開發(fā)具有成本效益的跌倒防范項目，是減輕跌倒所帶來的巨大經(jīng)濟負擔的重要方法。如果跌倒防范項目只考慮其有效性，而不考慮其衛(wèi)生經(jīng)濟學的成本效益，可能因為成本過高在實踐中不能推廣。Franklin[6]研究表明，支付意愿是影響老年人跌倒防范有效性的主要因素之一，政策制定者需要獲得足夠的有效性和成本效益(包括干預措施對個人的適宜性)的信息來對跌倒措施進行評估，因此跌倒干預項目不能只確定跌倒干預措施的有效性和可行性，而應能夠提供積極的投資回報。我國缺乏跌傷所致的經(jīng)濟學研究，現(xiàn)存文獻中極少涉及項目的經(jīng)濟學分析[7,8]。本文擬采用文獻計量方法，通過Cite Space軟件分析近10年來跌倒防范項目成本效益的英文文獻，為未來我國研究開發(fā)既具有效果又具有積極投資回報的跌倒防范項目提供借鑒。

1.數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略 檢索Web of Science(WOS)核心合集數(shù)據(jù)庫。主題檢索：fall* prevent* AND(cost effective* OR cost benefit*)。精煉依據(jù)：文獻類型=(ARITICLE OR REVIEW)AND Web of Science;語種=(ENGLISH)；時間跨度=(2011-2020)；索引=SCI-EXPANDED,SSCI,A&HCI,CPCI-S,CPCI-SSH,ESCI,CCR，EXPANDED,IC。檢索及下載最后日期為2021年5月31日。文獻篩選按照嚴格的納入排除標準，經(jīng)雙人獨立檢索得到結果。文獻納入標準：①WOS核心合集數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的文獻；②研究對象為年齡≥65歲的老年人；③研究內容以跌倒預防和衛(wèi)生經(jīng)濟學為主題。文獻排除標準：①重復發(fā)表的論文；②來源于會議、報紙的文獻、科普性文章。檢索后閱讀文章題目、摘要以及文章全文，按照納入標準導出文獻。

1.2 方法 采用WOS提供的文獻計量學分析功能“創(chuàng)建引文報告”和“分析檢索結果”獲取年度發(fā)表數(shù)量、引文數(shù)量、資助基金、高被引和熱點文獻研究特征等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。采用科學引文分析工具Cite Space 5.7.R5軟件對檢索的全部條目進行可視化分析，獲得共現(xiàn)圖譜，采用Excel 2019進行描述性數(shù)據(jù)分析。Cite Space的時間分段(Time slicing)中選擇“2011—2020”，時間分區(qū)(Year per slice)選擇“1”，選擇標準“g-index(k=5)”；關鍵詞來源中選擇“Title，Abstract，Author keywords，Keywords plus”；節(jié)點類型選擇“keywords/category/reference”；網(wǎng)絡裁剪選擇“Pathfinder”“Pruning the merged network”和“Pruning the slice network”三種算法。

2.結果

2.1 發(fā)文總量及中心性呈現(xiàn) 通過文章的納入與排除標準進行文章篩選，2011年至2020年63個國家和地區(qū)的研究者發(fā)表關于跌倒預防和成本效益論文共計716篇。年發(fā)文量≥40篇且呈逐年遞增趨勢(圖1)。716篇論文總被引頻次達到14216次，其中2020年超過3000次(圖2)，平均每篇引用51次，H指數(shù)19.94，引文數(shù)量逐年上升。63個國家和地區(qū)中，美國以255篇的發(fā)文量居于榜首(表1)，我國以59篇排名第5位。發(fā)文量居前10位的機構主要來自澳大利亞、英國等國的大學，其中澳大利亞悉尼大學以32篇的發(fā)文量居于機構發(fā)文量榜首(表2)。

圖1 跌倒預防與成本效益年度發(fā)文量

圖2 跌倒預防與成本效益年度被引頻次

表1 跌倒預防與成本效益發(fā)文量前10位的國家

表2 跌倒預防與成本效益發(fā)文量前10位的研究機構

2.2 研究分類、期刊、基金和作者 研究分類以學科分類為標志，其中發(fā)文量位居前10位的學科包括內科學、老年醫(yī)學、公共衛(wèi)生學、保健醫(yī)學等，詳見表3；發(fā)文量位居前10位的期刊包括BMJ OPEN，BMC GERIATRICS，OSTEOPOROSIS INTERNATIONAL等，詳見表4。在納入分析的716篇英文文獻中，有513篇獲得各類基金資助，獲得基金支持的研究主要集中在美國、英國和歐盟地區(qū)，我國以19篇基金資助論文位列第10位，詳見表5。

表3 跌倒預防與成本效益主要研究分類

表4 跌倒預防與成本效益發(fā)文量前10位期刊

表5 跌倒預防與成本效益發(fā)文量前10的資助基金

續(xù)表5

2.3 關鍵詞 Cite Space共獲得102個關鍵詞(圖3)，其中高中心性關鍵詞(中心性≥0.1)25個，包括平衡性(balance)、經(jīng)濟評估(economic evaluation)、鍛煉項目(exercise program)、社區(qū)(community)和骨折(program)等；高頻關鍵詞前10位包括風險(risk)、成本效益(cost effectiveness)、干預措施(intervention)和傷害(injury)等；突現(xiàn)性關鍵詞21個，包括意外跌倒(accidental fall)、隨機對照試驗(RCT)、流行病學(prevalence)、治療(therapy)和負擔(burden)等。分別統(tǒng)計前10位高中心性關鍵詞(表6)、高頻關鍵詞(表7)以及高突現(xiàn)強度關鍵詞(表8)，發(fā)現(xiàn)突現(xiàn)熱度持續(xù)至2020年的詞(圖4)，代表了研究前沿主題。

表6 跌倒預防與成本效益高中心性關鍵詞

表7 跌倒與成本效益高頻關鍵詞

表8 跌倒預防與成本效益相關研究突現(xiàn)強度前10位關鍵詞

注：節(jié)點及標注字體的大小表示該詞出現(xiàn)的頻率；有深色外圈的節(jié)點表示較高的中心性(≥0.1)；節(jié)點間的連線表示它們之間的聯(lián)系、合作，連線粗細表示聯(lián)系、合作程度圖3 跌倒預防與成本效益關鍵詞共現(xiàn)

圖4 跌倒預防與成本效益關鍵詞突現(xiàn)及持續(xù)時間

2.4 高被引文獻和參考文獻 Cite Space的reference節(jié)點分析共獲得相關研究138篇，其中高中心性文獻(≥0.1)18篇，中心性前10位的文獻見表9；突現(xiàn)性文獻19篇，突現(xiàn)熱度持續(xù)到2020年的前10位高突現(xiàn)性文獻見表10。

表9 跌倒預防與成本效益中心性前10位的參考文獻

表10 跌倒與成本效益突現(xiàn)強度前10位的參考文獻

3.討論

文獻計量學是以文獻體系和文獻計量特征為研究對象，研究文獻情報的分布結構、數(shù)量關系、變化規(guī)律和定量管理，并且能夠對研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢進行描述、評價和預測的學科。通常采用數(shù)學、統(tǒng)計學等計量研究方法挖掘文獻的各種特征信息，已在諸多領域得到應用[9,10]。科學知識圖譜指對大量文獻新信息，以可視化手段來展示科學學科體系的內在結構、學科特點和研究前沿等信息的文獻計量學方法，Cite Space是常用軟件。中介中心性是測量節(jié)點在網(wǎng)絡結構中的重要性指標，超過0.1稱為關鍵節(jié)點。突現(xiàn)性探測用于確定研究前沿、新興研究領域或關鍵研究領域的主題和研究內容的演變[9]。

3.1 研究特征

3.1.1 發(fā)文量呈現(xiàn)上升趨勢，研究機構顯示較強的中心性：跌倒帶來高致傷率、致殘率、致死率，影響人口平均壽命和老年人的生活質量，同時造成醫(yī)療保健系統(tǒng)和社會經(jīng)濟的巨大負擔，因此有關跌倒預防的研究受到持續(xù)關注，其中跌倒預防項目的成本效益研究近10年發(fā)文量持續(xù)上升，總被引頻次也大量增加。發(fā)文量最活躍的國家和研究機構主要來自美國、英國和澳大利亞等發(fā)達國家。表1和表2具有高度的一致性，說明這些國家跌倒預防與成本效益研究開展較為持久和深入，研究成果也較豐富，研究能力強，影響大。雖然我國學者以發(fā)文量59篇進入前10名，但是中心性相對較低，還缺乏相應的影響力。我國老年人口已達到2.64億，占總人口數(shù)的18.70%[11]，因跌傷導致的住院費用高昂，醫(yī)保報銷比例超過51%，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨著巨大的經(jīng)濟負擔[8]。隨著老年人群體規(guī)模的不斷擴大，我國有條件的機構可與發(fā)達國家、機構合作，開展老年跌倒防范項目研發(fā)，共同研發(fā)具有全球普適性，同時設計具有較高成本效益的跌倒預防項目，從而減輕衛(wèi)生系統(tǒng)的負擔。

3.1.2 跌倒防范研究獲得較多基金資助：在納入分析的716篇英文文獻中，獲得各類基金資助的文獻占比達到71.65%，這提示跌倒防范已獲得社會高度關注。然而，排名前10位的基金主要來源于美國(32.4%)、英國(29.6%)、歐盟地區(qū)(12.6%)等發(fā)達國家和地區(qū)。人口老齡化、跌倒是一個全球性問題，發(fā)展中國家在應對人口老齡化和跌倒中，與發(fā)達國家尚存在一定差距，這不利于WHO號召的積極應對全球老齡化和降低跌倒傷害的倡議。雖然我國以資助基金數(shù)量19個進入排名前10位，但資助基金數(shù)量僅占4.6%，未來還需要加大資助力度，推動我國跌倒防范與成本效益的研究。

3.2 研究熱點

3.2.1 跌倒預防與成本效益主要的研究內容：跌倒預防與成本效益研究領域的高頻關鍵詞和高中心性關鍵詞有所不同。高中心性關鍵詞(表6)更多涉及平衡(balance)、經(jīng)濟評估(economic evaluation)、運動項目(exercise program)和研究實施的場所，如社區(qū)(community)反應了近年來的研究熱點。高頻關鍵詞(表7)包括跌倒風險(risk)、研究的主要人群(older adult)、預防(prevention)和干預措施(intervention)以及成本效益(cost effectiveness)，體現(xiàn)了跌倒預防與成本效益研究的主要內容。

近年來跌倒預防的主要研究對象是居住在社區(qū)或養(yǎng)老機構年齡≥65歲的老年人，往往采用隨機對照試驗(RCT)，運用多種措施如太極拳、Otago項目，或多因素共同進行干預。強有力的證據(jù)顯示[12]，適宜的跌倒干預措施能夠預防老年人的跌倒[2]，例如，多因素干預、家庭安全評估、運動、控制精神類和鎮(zhèn)靜類藥物使用、治療眼疾等措施能減低跌倒的發(fā)生[13]。老年人跌倒易致骨折，眾多學者提出補充維生素D能夠很好地預防跌傷的發(fā)生[14,15]。但是由于對維生素D補充的劑量和頻次沒有統(tǒng)一的標準，該項目也沒有得到推廣和常規(guī)應用[14～16]。Otago運動項目和太極拳在跌倒預防中獲得了較好的效果，諸多學者將兩者進行對比研究，然而近年來隨著跌倒預防成本效益研究的深入，發(fā)現(xiàn)Otago運動項目成本較高，投資回報率約為36%左右[17]，而太極拳不僅具有較好的跌倒防范效果，同時具備極佳的成本效益，其能帶來約127%的回報率[18,19]。Panneman等人[13]采取多種干預措施預防跌倒不僅能夠帶來積極的投資回報，還能大幅度降低員工的工作量，對員工也有激勵作用。有關太極拳預防跌倒的研究未來可能會成為持續(xù)熱點，同時對我國傳統(tǒng)運動項目用于跌倒的預防開辟了一條可行之路。在選擇跌倒防范項目時，不僅要考慮效果，更要考慮收益。Farag[1]等人發(fā)現(xiàn)跌倒防范風險增量效益比為0.75時，能取得最大的收益，而當一項項目成本達到一定量時，可能會導致該項目不再具有成本效益[1]。因此在公共健康預防跌倒時，應該評估相關措施的成本，且有較高的可行性，能夠讓領導者有充分的人力來推進，財政的補貼也要能夠復核和模擬，促進措施的實施。

3.2.2 跌倒預防項目與經(jīng)濟學評估方法:衛(wèi)生經(jīng)濟學中最常用的評價方法包括最小成本法(cost minimization analysis，CMA)、成本效益分析法(cost-benefit analysis，CBA)、成本效果分析法(cost-effectiveness analysis，CEA)和成本效用分析法(cost-utility analysis，CUA)四種[20]，目前的跌倒防范項目的研究中使用較多的是成本效益分析法(CBA),其涵蓋面廣，包括直接效益、間接效益和無形效益，應用在衛(wèi)生服務中，使得計算的成本效益更加準確，也能更好地評價一個項目的經(jīng)濟學價值[21]。成本效益分析法常用的評價方法包括凈現(xiàn)值法(net present value，NPV)及成本效益比值法(cost benefit ratio，CBR)，雖然該方法使用廣泛，但由于該方法是將結果轉化為現(xiàn)值，再把各項目比較與討論，導致此法應用于衛(wèi)生干預項目的經(jīng)濟學評估時，以貨幣形式表現(xiàn)衛(wèi)生服務產(chǎn)出存在相應的困難[22]。因此，許多學者在研究跌倒防范項目的干預效果時往往采用混合型的經(jīng)濟學計算方法。例如，加入以效用為產(chǎn)出指標的成本效用分析法(CUA),以質量生命調整年(quality adjusted life years，QALYs)作為主要的評價指標[6,8,18]，運用干預項目的成本與QALYs相比，得出的結果為成本效用比值(cost utility ratio，CUR),此比值就代表了一個QALYs所消耗的成本，然后將每個項目所消耗的成本與取得的效能進行比較，以期獲得最具有經(jīng)濟效益的衛(wèi)生干預方案。目前跌倒防范項目經(jīng)濟學研究中更多的是采用混合型的經(jīng)濟學分析、評估方法，以期使評估提高評估結果的準確性。Su等人[8]采用決策樹模型來預估跌傷患者所需的費用；Panneman等[13]使用凈收益回歸分析(net benefit rate，NBR)、增量凈值(incremental net benefit，INB)和保險以及患者的支付意愿(willing to pay，WTP)綜合的運算方法來評估跌倒干預項目的經(jīng)濟學效益。

近10來年跌倒預防一直是研究熱點，但是預防措施是否具有經(jīng)濟學效益在不同的研究中仍存在差異。即使相關隨機對照干預試驗中產(chǎn)生的證據(jù)證實鍛煉可以降低老年人跌倒的風險和發(fā)生率[23]，但不是所有經(jīng)過驗證的跌倒預防項目在資源利用、成本效益和資金節(jié)約方面都具有相同性[18]。相同的干預措施在不同人群的應用能帶來的成本效益具有較大差異，且受試人群的支付意愿也會影響跌倒防范項目的效果[6]。采用何種方法才能準確評估跌倒防范項目的經(jīng)濟效益也是如今研究者面臨的難題。老年人跌倒會造成巨大的經(jīng)濟負擔，計算跌倒干預項目的醫(yī)療費用，使防范項目的選擇變得有據(jù)可循，可以促進其推廣與應用。由于目前我國衛(wèi)生經(jīng)濟學較少應用于衛(wèi)生干預方案的分析，使得醫(yī)務人員與管理者對此方面知識了解較少，未來可與經(jīng)濟學跨領域合作，填補我國衛(wèi)生經(jīng)濟學研究的空白，縮小與發(fā)達國家的差距，從經(jīng)濟學效益的角度更好地促進跌倒防范項目的推廣。

3.3 研究前沿 突現(xiàn)關鍵詞(一段時間內被頻繁引用)結合其所在的主要文獻，更有助于了解相關研究領域的前沿主題或新興趨勢。跌倒預防與成本效益研究領域關鍵詞突現(xiàn)時間中(圖7)，由2011年突現(xiàn)的意外跌倒(accidental fall)、到近年來開始突現(xiàn)的跌倒治療(therapy)、失能(disability)、流行病學(prevalence)。其中，跌倒防范項目(physical activity)這一關鍵詞由2017年開始突現(xiàn)，一直持續(xù)到2020年以后，展示出跌倒防范項目是2017年開始興起的研究熱點。從早期對意外跌倒的研究到區(qū)域性、全球性的跌倒流行病學研究，再到近年來跌倒防范項目的經(jīng)濟學效益研究，顯示了跌倒研究領域關鍵內容的演變。突現(xiàn)強度前10位的關鍵詞中出現(xiàn)了隨機對照試驗(RCT)、負擔(burden)等詞匯，表明跌倒所造成的巨大經(jīng)濟負擔獲得了社會關注。來自于跌倒預防RCT研究的數(shù)據(jù)，為總結預防跌倒的最佳證據(jù)提供了科學保障。雖然跌倒預防的項目已經(jīng)多種多樣，但是缺乏在全國范圍內具有可行性與較高推廣度且具有經(jīng)濟學價值的項目研究，未來研究者可以把跌倒預防項目與衛(wèi)生經(jīng)濟學結合，提高老年人的生活質量，降低跌倒負擔，助力建設健康中國。

4.結論

跌倒預防與衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究熱點和前沿趨勢，涵蓋了跌倒預防項目經(jīng)濟價值評估、跌傷后的失能和治療、跌倒發(fā)生的流行病學以及跌倒負擔等。在全球老齡化形勢嚴峻的情況下，應加強國家、地區(qū)或研究機構跨領域的合作，研究最有效果和能夠帶來最大經(jīng)濟學效益的跌倒防范項目，以提高老年人的生活質量和降低跌倒負擔。

本數(shù)據(jù)來源于Web of Science核心合集，不包括其他數(shù)據(jù)庫。文獻計量學研究只限于被引用和索引的期刊發(fā)表的論文，測度體系還不夠全面。本研究所列舉的研究熱點和研究前沿趨勢可能不能涵蓋目前跌倒預防與成本效益的所有研究領域。