溫通手功能治療器在中風(fēng)病手功能障礙康復(fù)中的臨床應(yīng)用研究

孫 潔 張 軍 劉澤鍵 孟笑男 李 瀅 武 亮※

作者單位：1.北京小湯山醫(yī)院 102211 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院 100035

手功能障礙為中風(fēng)病臨床常見多發(fā)癥狀，多數(shù)患者出現(xiàn)癱瘓側(cè)肢體肌力減退、肌張力增高或痙攣，限制患者的肢體活動(dòng)，甚至造成關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量[1,2]?？祻?fù)訓(xùn)練可以減弱屈肌力量，緩解手部痙攣，但緩解時(shí)間短暫且不徹底。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后痙攣狀態(tài)主因陰陽失調(diào)、筋失濡潤所致，艾灸具有溫通經(jīng)脈、調(diào)補(bǔ)虛損、調(diào)和陰陽等作用，與康復(fù)結(jié)合可舒筋緩急，有效改善手痙攣程度。本研究以艾灸療法與手功能康復(fù)矯正分離治療為切入點(diǎn)，改良研制了溫通手功能治療器，探討其對卒中后手功能障礙治療的可行性，旨在為中風(fēng)病手功能障礙康復(fù)提供一種新的治療思路。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年7月至2021年12月在北京小湯山醫(yī)院康復(fù)治療的已由神經(jīng)科醫(yī)生診斷明確的中風(fēng)病患者56例，并按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組28例與試驗(yàn)組28例。本研究計(jì)劃已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者在研究開始前簽署知情同意書，遵循相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究的倫理要求。對照組中男性16例，女性12例，年齡42～80歲，平均年齡(63.00±11.541)歲，病程0.3～3月；試驗(yàn)組中男性17例，女性11例，年齡40～76歲，平均年齡(57.71±10.526)歲，病程0.2～5月。兩組患者在性別、年齡、病程、中風(fēng)類型、治療前Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法(Fugl-Meyer Motior Function Assessment scale,FMA)評定上肢功能及改良Barthel指數(shù)評定量表(Modified Barthel Index,MBI)得分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性。見表1。

表1 兩組患者治療前基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷參照2019年《中國腦血管病臨床管理指南》[3～6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲，經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)，符合腦血管病診斷的患者；②第一次發(fā)病或既往有中風(fēng)史但無后遺癥者；③患側(cè)上肢肌力≥2級，改良Ashworth痙攣量表(MAS)肌張力≤2級；④意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，配合治療者；⑤試驗(yàn)過程中只接受中風(fēng)相關(guān)常規(guī)藥物及康復(fù)治療，治療前未服用抗痙攣藥物者；⑥自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情處于進(jìn)展期，合并嚴(yán)重感染和嚴(yán)重的肝、心、腎及造血系統(tǒng)疾??；②惡性進(jìn)行性高血壓；③嚴(yán)重糖尿病，合并皮膚破損后難以收口者；④既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙；⑤合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；⑥伴有失認(rèn)癥、失用癥、失語癥、視野、智能障礙者；⑦不愿合作，依從性較差的患者。

1.4 剔除、脫落和中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①納入后未按試驗(yàn)方案治療者;②研究對象不能來院或治療期間出現(xiàn)病情惡化，如出現(xiàn)新的梗死或出血而中斷治療者；③因不良反應(yīng)終止治療者，其結(jié)果不計(jì)入療效，但計(jì)入安全性統(tǒng)計(jì)。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 對照組：給予內(nèi)科常規(guī)藥物治療，同時(shí)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練包括良肢位的擺放、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、站立床訓(xùn)練、作業(yè)療法、床邊坐位平衡、水平移動(dòng)、平衡訓(xùn)練等，每日1次，每周5次，治療6周。

1.5.2 試驗(yàn)組：在對照組治療方案基礎(chǔ)上配合自制溫通手功能治療器治療。將治療器固定于患側(cè)痙攣手部，并在灸槽內(nèi)加入3年以上陳艾制的艾絨或艾炷，點(diǎn)燃后扣合在灸筒上。在施灸過程中，通過上下或左右旋轉(zhuǎn)筒身調(diào)節(jié)控制施灸溫度，以患者皮膚感到明顯的溫?zé)岣小⑵つw出現(xiàn)紅暈為度。艾炷燃盡時(shí)移去艾灸裝置。穴方取掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)阿是穴。每次治療30min，每日1次，每周5次，治療6周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 一般資料：包括性別、年齡、病程、中風(fēng)類型。

1.6.2 療效指標(biāo)：包括主要療效指標(biāo)FMA上肢功能動(dòng)作評分，次要療效指標(biāo)改良Ashworth痙攣評定標(biāo)準(zhǔn)評分(Modified Ashworth Scale,MAS)、MBI。①FMA分為上肢功能和下肢功能，上肢功能又分為動(dòng)作評估和非動(dòng)作評估部分。本試驗(yàn)僅對其中動(dòng)作部分進(jìn)行評定。動(dòng)作項(xiàng)目評估從遠(yuǎn)端到近端包括手指、手、前臂及上臂運(yùn)動(dòng)功能，共33項(xiàng)，每項(xiàng)評分0～2分，滿分66分，分?jǐn)?shù)越高表示上臂、前臂、腕及手的運(yùn)動(dòng)功能越好，得分越低說明患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能越差。②肌張力評定表采用MAS評定，分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級6個(gè)等級，即無肌張力增加為0級；肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸在活動(dòng)范圍之末時(shí)出現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡住和放松，為Ⅰ級；肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50%之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50%之后均呈現(xiàn)最小阻力，為Ⅰ+級；肌張力增加較明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分肌張力均明顯增加，但受累部分仍能較容易地被動(dòng)活動(dòng)，為Ⅱ級；肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難為Ⅲ級；Ⅳ級為僵直，受累部分不能屈伸。③MBI是以患者日常實(shí)際表現(xiàn)作為評價(jià)依據(jù)，用來評定日常生活活動(dòng)能力，不以患者可能具有的能力為準(zhǔn)，滿分100分。以上指標(biāo)評測分別在治療前、治療后24h內(nèi)完成。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，對非正態(tài)分布的計(jì)量資料選用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA上肢功能動(dòng)作評分比較 治療前，對照組患者的FMA上肢功能動(dòng)作評分為(24.43±12.677)分，試驗(yàn)組患者的FMA上肢功能動(dòng)作評分為(25.46±14.269)分，兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，對照組患者的FMA上肢功能動(dòng)作評分為(34.29±11.511)分，低于試驗(yàn)組患者的FMA上肢功能動(dòng)作評分(42.32±16.382)分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者的FMA上肢功能動(dòng)作治療前后評分差值明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后FMA上肢功能動(dòng)作評分比較 單位：分

2.2 兩組治療前后肌張力MAS分級比較 治療前兩組患者肌張力MAS分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.170，P=0.557>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者的MAS分級較對照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.865，P=0.031<0.05)。對照組治療前后MAS分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.902，P=0.272>0.05)；試驗(yàn)組MAS分級治療后較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.596，P=0.006<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后肌張力MAS分級比較 單位：例

2.3 兩組治療前后MBI評分比較 治療前，對照組患者的MBI評分為(47.50±21.279)分，試驗(yàn)組患者的MBI評分為(57.50±23.194)分，兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，對照組患者的MBI評分為(59.64±20.813)分，明顯低于試驗(yàn)組患者的MBI評分(73.93±19.690)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者治療前后的MBI評分差值顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后MBI評分比較 單位：分

2.4 安全性評價(jià) 兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。

3.討論

手功能障礙是腦卒中常見的后遺癥，偏癱手的典型表現(xiàn)是腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏，指關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收，導(dǎo)致患者手功能、日常生活能力降低，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，進(jìn)而影響患者及其家庭的生活質(zhì)量[8]。由于手在皮質(zhì)的投射區(qū)較大，一旦受損，其功能恢復(fù)非常困難，長期以來都是腦卒中康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。卒中后痙攣性癱瘓一般認(rèn)為是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后脊髓反射活動(dòng)增高所致，卒中后因神經(jīng)細(xì)胞長時(shí)間處于缺血缺氧狀態(tài)，致使功能嚴(yán)重?fù)p傷甚至壞死，高級中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致脊髓前角α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互制約失衡，牽張反射維持亢進(jìn)狀態(tài)，從而誘發(fā)患側(cè)肢體肌張力增高，呈現(xiàn)痙攣或癱瘓狀態(tài)[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)偏癱多為陰陽失衡，氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，陰虛津虧，經(jīng)絡(luò)空虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，造成痰郁血瘀，痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，氣血不能充盈四肢百骸，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，病位在里、經(jīng)絡(luò)、筋脈?！峨y經(jīng)》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急;陽蹺為病，陰緩而陽急?！敝酗L(fēng)后痙攣狀態(tài)則屬中醫(yī)學(xué)筋病、痙證范疇，病位主要在筋，主因陰陽失調(diào)、筋失濡潤所致。

手功能康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，已成為腦卒中康復(fù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，中風(fēng)后手運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)始終貫穿于臨床治療、康復(fù)訓(xùn)練、社會(huì)家庭的支持等各方面[10～14]。目前，臨床上治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的方法較多，康復(fù)訓(xùn)練通過牽張可以短暫緩解屈肌力量，緩解手部痙攣，但緩解時(shí)間短暫且不徹底，其他物理療法亦存在療效作用不穩(wěn)定的情況。臨床降張力解痙藥物的使用對腦卒中患者亦存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)。分指板作為常用的康復(fù)治療輔助支具，具有手部固定和矯形作用，可用于預(yù)防和治療腦卒中患者手指痙攣，患者每天佩戴分指板1～8h不等，多數(shù)患者佩戴時(shí)感到舒適，手指沒有疼痛加重的感覺，且握力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度亦有不同程度的改善，對降低偏癱患者屈腕肌張力有明顯療效，且安全可靠，操作簡單，作用持續(xù)[15～17]。針灸療法也已被證實(shí)用于治療卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙有顯著療效，通過針灸能有效緩解痙攣性癱瘓患者臨床癥狀，而艾灸療法更有利于中醫(yī)治療技術(shù)的發(fā)展和推廣，改善中風(fēng)患者的生活質(zhì)量[18～21]。因此，本研究基于我院目前手功能康復(fù)治療的現(xiàn)況，以艾灸療法與手功能康復(fù)矯正分離治療為切入點(diǎn)，充分發(fā)揮艾灸與手指矯正分離固定的中西醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療作用，改良研制了可操作性強(qiáng)的便攜式溫通手功能治療器，為中風(fēng)病患者手功能康復(fù)提供更便攜的治療器械。

研究結(jié)果顯示，溫通手功能治療器能夠一定程度上降低中風(fēng)病手功能障礙患者的MAS分級，改善FMA上肢功能動(dòng)作，改善手部痙攣程度、手功能狀態(tài)，提高中風(fēng)病患者的日常生活活動(dòng)能力，提示溫通手功能治療器在中風(fēng)病手功能障礙治療中具有促進(jìn)增效作用。其療效作用機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①艾灸溫?zé)嵝?yīng)可經(jīng)穴位透入肌肉深層，直達(dá)肌腱、韌帶，擴(kuò)張局部血管，加速血液循環(huán)，配合分指板矯正分離治療，能有效緩解肢體痙攣；②大多中風(fēng)康復(fù)期患者表現(xiàn)為陽氣不足及筋攣肢縮之血虧氣虛之象，艾灸可鼓動(dòng)陽氣，補(bǔ)氣益血，使經(jīng)氣充盛，血脈和順，從而促進(jìn)肢體功能的康復(fù)；③溫通手功能治療器操作簡便，安全、舒適、無痛，能有效防止因針刺疼痛刺激誘發(fā)的痙攣。因樣本量小研究還需進(jìn)一步完善并展開深入研究，以闡明溫通手功能治療器治療中風(fēng)病手功能障礙的可能機(jī)制，綜合判斷艾灸穴位多靶點(diǎn)、多角度的效應(yīng)實(shí)質(zhì)，揭示溫通手功能治療器溫經(jīng)通絡(luò)柔筋的作用內(nèi)涵，以期為中風(fēng)病手功能康復(fù)的中西醫(yī)療法改良轉(zhuǎn)化、臨床應(yīng)用及社區(qū)家庭康復(fù)治療提供臨床試驗(yàn)依據(jù)和思路。