血管腔內(nèi)介入治療內(nèi)臟動脈瘤的臨床研究*

陽普根 歐陽亮遠(yuǎn) 劉俊 張雅靜 吳靜

內(nèi)臟動脈瘤（visceral artery aneurysm，VAA）是指腹主動脈所屬的內(nèi)臟動脈及其分支所產(chǎn)生的動脈瘤，包括脾動脈瘤、肝動脈瘤、腹腔干動脈瘤、腎動脈瘤、網(wǎng)膜動脈、腸系膜上動脈瘤和腸系膜下動脈瘤。VAA 臨床上比較罕見，它們通常無癥狀，多在常規(guī)體檢、手術(shù)或病理解剖時發(fā)現(xiàn)；然而，它們有破裂的風(fēng)險，可能導(dǎo)致腹膜腔、腹膜后間隙或胃腸道出血而死亡。近年來影像技術(shù)的發(fā)展及其有效性使醫(yī)生能夠診斷所有類型的VAA。VAA 可以通過開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、血管內(nèi)治療或雜交手術(shù)方法進(jìn)行治療。然而，對于VAA 的治療策略選擇仍存在爭議，本研究通過回顧分析在宜春市人民醫(yī)院行血管腔內(nèi)治療的VAA 患者，通過觀察手術(shù)效果、并發(fā)癥等臨床資料，研究血管腔內(nèi)治療VAA的有效性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月-2020 年12 月在本院血管外科行血管腔內(nèi)治療的23 例VAA患者，所有患者均行血管CTA 檢查明確診斷為VAA；其中男14 例，女9 例，年齡35～72 歲，平均（53.3±10.8）歲。23 例VVA 中包括脾動脈瘤12 例、腎動脈瘤3 例、胃十二指腸動脈瘤3 例，肝動脈瘤5 例；20 例VAA 無明顯臨床癥狀，行其他檢查時發(fā)現(xiàn)，2 例脾動脈瘤出現(xiàn)左上腹部不適感，進(jìn)一步行CT 檢查明確診斷；1 例患者出現(xiàn)肉眼血尿，行CT 檢查診斷腎動脈瘤。

1.2 方法 采用飛利浦UNIQ FD20 數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)（DSA）行VAA 血管腔內(nèi)手術(shù)治療。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：VAA 瘤腔被完全隔絕或基本不顯影。術(shù)式的選擇是依據(jù)保留載瘤動脈的必要性、動脈瘤的解剖形態(tài)和類型（窄頸或梭狀/寬頸）以及載瘤動脈的彎曲程度綜合考慮。

介入手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，采用Seldinger 穿刺法穿刺股動脈，導(dǎo)管在導(dǎo)絲配合下進(jìn)入到載瘤動脈，行血管造影了解內(nèi)臟動脈瘤瘤頸大小、位置，載瘤動脈直徑、是否累及分支動脈，載瘤動脈流入道及流出道等，綜合分析以確定治療方案，包括彈簧圈栓塞術(shù)、覆膜支架置入術(shù)、動脈瘤曠置術(shù)、裸支架聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)。

1.2.1 動脈瘤彈簧圈填塞術(shù) 在導(dǎo)絲導(dǎo)引下緩慢將5FRH 導(dǎo)管、Cobra 導(dǎo)管（美國Cordis 公司）或Simmons 導(dǎo)管插至瘤腔（必要時采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)），推注造影劑證實(shí)導(dǎo)管頭端在瘤腔后，經(jīng)導(dǎo)管將適當(dāng)型號的彈簧圈送入動脈瘤腔內(nèi)，一般常用彈簧圈包括直徑2～12 mm 微彈簧圈（Cook）及直徑2～20 mm Interlock 彈簧圈（波科），數(shù)枚彈簧圈填塞后再推注造影劑以觀察動脈瘤腔填塞情況，并調(diào)整彈簧圈填塞位置，根據(jù)術(shù)中造影情況栓塞載瘤動脈的流入道及流出道，術(shù)畢造影檢查確認(rèn)動脈瘤是否顯影，有無造影劑外溢。

1.2.2 動脈瘤曠置術(shù) 曠置術(shù)是指栓塞瘤體遠(yuǎn)端和近端動脈，達(dá)到曠置病變段血管，也稱“三明治”技術(shù)。穿刺入路置鞘、造影評估同填塞術(shù)。先選擇插管到載瘤動脈遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)管注入彈簧圈栓塞瘤體遠(yuǎn)端動脈，再將導(dǎo)管退至載瘤動脈近端，栓塞瘤體近端動脈，如果動脈瘤壁上有分支，可以選擇性栓塞。只有完全栓塞所有的流入道、流出道動脈才能成功隔絕動脈瘤。根據(jù)動脈瘤評估情況置入適當(dāng)彈簧圈，如果目標(biāo)動脈直徑大于3 mm，可采用0.035英寸彈簧圈栓塞。

1.2.3 動脈瘤覆膜支架植入術(shù) 是指通過在動脈瘤腔內(nèi)植入覆膜支架，從而將瘤腔隔絕起到保護(hù)動脈瘤的目的，該技術(shù)可以保持遠(yuǎn)端目標(biāo)器官的血液灌注。將導(dǎo)絲緩慢通過載瘤動脈遠(yuǎn)端，根據(jù)載瘤動脈直徑及瘤頸長度選擇合適尺寸的覆膜支架，于瘤頸處釋放覆膜支架時應(yīng)覆蓋瘤體兩端正常血管至少各10 mm，定位后跨瘤頸口釋放支架，術(shù)畢造影，確認(rèn)瘤腔內(nèi)有無對比劑滲漏及載瘤動脈內(nèi)血流通暢情況，若瘤腔內(nèi)有對比劑滲漏則行球囊擴(kuò)張使支架與血管壁牢牢貼合。當(dāng)內(nèi)臟動脈瘤流入道與腹主動脈成銳角時，從股動脈入路導(dǎo)致支架較難通過夾角到病變段，并且導(dǎo)致血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。此時可經(jīng)肱動脈穿刺入路，導(dǎo)絲越過瘤頸口到動脈瘤遠(yuǎn)端，建立工作導(dǎo)絲軌道，然后沿導(dǎo)絲置入覆膜支架。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 對于內(nèi)臟動脈瘤支架植入術(shù)后患者，常規(guī)采取抗凝治療，先皮下注射低分子肝素，之后予口服抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片，注意出血及胃潰瘍風(fēng)險。3 個月后改單服阿司匹林腸溶片。

對23 例內(nèi)臟動脈瘤患者分別于術(shù)后第3、6、12 個月隨訪，而后每年隨訪1 次，采用電話隨訪及影像學(xué)檢查隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后臨床癥狀、動脈瘤有無復(fù)發(fā)、支架有無內(nèi)漏及支架通暢情況、靶器官有無梗死及較之前梗死面積有無增大等。

2 結(jié)果

對9 例脾動脈瘤行彈簧圈栓塞治療，3 例脾動脈瘤行覆膜支架植入治療（見圖1）；5 例肝動脈瘤行彈簧圈栓塞治療；2 例腎動脈瘤行彈簧圈栓塞治療（見圖2），3 例胃十二指腸動脈瘤行彈簧圈栓塞治療（見圖3）；1 例腎動脈瘤行覆膜支架植入治療。術(shù)后隨訪12～47 個月，平均（23.44±12.48）個月，所有手術(shù)均一次性成功，1 例脾動脈術(shù)前左上腹不適，行彈簧圈栓塞治療后不適癥狀消退；1 例腎動脈瘤術(shù)前出現(xiàn)肉眼血尿的患者術(shù)后5 d 血尿癥狀消失；1 例脾動脈瘤栓塞患者出現(xiàn)脾梗死，梗死面積約30%，觀察期間脾梗死者梗死面積未增大、未見膿腫形成；1 例腎動脈瘤患者行覆膜支架植入后出現(xiàn)術(shù)后低熱，予抗生素抗感染治療3 d 后，發(fā)熱消退。隨訪期間內(nèi)未見終末臟器器官完全缺血現(xiàn)象，所有患者無VAA 復(fù)發(fā)、彈簧圈異位栓塞、支架內(nèi)漏、瘤體破裂出血、穿刺部位血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥。

圖1 脾動脈瘤

圖2 腎動脈瘤

圖3 胃十二指腸動脈瘤

3 討論

VAA 是指除了主-髂動脈系統(tǒng)以外的腹腔內(nèi)動脈瘤，包括腹腔干動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈及其分支動脈瘤、腎動脈瘤。內(nèi)臟動脈動脈瘤分布：以脾動脈瘤最常見，約占VAA 中的60%，其次為肝總動脈瘤（約20%）、胃十二指腸動脈（約6%）、腸系膜上動脈瘤（約5.5%）、腹腔動脈（約4.5%）、其他動脈（約4%）。CT 等影像技術(shù)的廣泛使用增加了對無癥狀VAA 患者的發(fā)現(xiàn)概率[1]。動脈瘤從組織病理學(xué)上可分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。內(nèi)臟動脈真性動脈瘤發(fā)病的危險因素包括動脈粥樣硬化、腹腔和腹膜后間隙炎癥、門脈高壓、結(jié)締組織疾病，而內(nèi)臟動脈假性動脈瘤是由破壞性胰腺炎、內(nèi)臟動脈醫(yī)源性損傷、腹部外傷引起的。動脈瘤破裂出血為最嚴(yán)重風(fēng)險，可致腹腔、腹膜后大出血從而危及生命。位置、特征、大小和患者病史影響破裂的風(fēng)險，當(dāng)動脈瘤直徑為15～20 mm 時，內(nèi)臟動脈瘤破裂的風(fēng)險為5%；當(dāng)動脈瘤直徑大于30 mm 時，內(nèi)臟動脈瘤破裂的風(fēng)險為50%～70%。在早期的報道中，25%的病例是動脈瘤破裂，死亡率從25%到70%不等[2]。最近的研究表明，大多數(shù)無癥狀的真性動脈瘤直徑可緩慢增加到20～25 mm，這表明它們破裂的風(fēng)險低，預(yù)后良好，這為觀察疾病的病程提供了機(jī)會。因此，無癥狀的直徑大于20～25 mm 的真性動脈瘤需要治療[3-4]。相反，胰十二指腸動脈弓動脈瘤、胃十二指腸動脈瘤和肝動脈瘤無論其形態(tài)如何，都有較高的破裂風(fēng)險，因此無論動脈瘤大小，都需要積極治療。當(dāng)動脈瘤與炎癥、感染、結(jié)締組織疾病、血管炎或先天性疾?。ㄈ珩R凡氏綜合征、埃勒斯-丹洛斯Ⅳ型或雷克林豪森?。┫嚓P(guān)時，也有破裂的風(fēng)險[5]。假性動脈瘤的治療是必須的，因?yàn)樗屏训娘L(fēng)險很高。妊娠期間動脈瘤破裂對母親和胎兒都是致命的分別占70%和90%～95%。因此，在可能懷孕的婦女中診斷出VAA 需要干預(yù)。妊娠會增加內(nèi)臟動脈破裂風(fēng)險，推測是由于妊娠期間血流動力學(xué)改變和血管容量和流量增加，腹部壓力的變化繼發(fā)于妊娠子宮的占位效應(yīng)，以及可能破壞血管壁的激素變化[6]。門脈高壓也是破裂的危險因素，因此對于等待肝臟和其他腹部器官移植的患者，無論動脈瘤大小，都需要治療[7]。

VAA 有多種治療策略，包括開放手術(shù)（動脈瘤切除、結(jié)扎和自體靜脈移、人工血管搭橋）、腹腔鏡手術(shù)（主要是結(jié)扎）、血管腔內(nèi)手術(shù)（endovascular therapy，EVT）等。具體治療手術(shù)方式根據(jù)解剖特征，如動脈瘤的大小、部位、特征、病因，以及患者的表現(xiàn)、合并癥和危險因素。EVT 主要目的是將動脈瘤隔絕于循環(huán)之外減壓以防止動脈瘤進(jìn)一步增大甚至破裂，并盡可能保留遠(yuǎn)端器官血供。EVT 可以通過各種技術(shù)和不同模式的組合來實(shí)現(xiàn)，包括彈簧圈、注射液體栓塞劑、放置血管支架，以及經(jīng)皮注射凝血酶。手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)動脈瘤的解剖形態(tài)和類型（窄頸或?qū)掝i）及載瘤動脈的彎曲程度[7]。栓塞技術(shù)包括栓塞遠(yuǎn)端動脈，然后栓塞動脈瘤，最后栓塞近端動脈。如果動脈瘤壁上有分支，可以選擇性栓塞。只有完全栓塞所有的流入、流出道動脈才能成功分離動脈瘤。在許多情況下，微線圈在血管擴(kuò)張性血管栓塞中是有用的，但如果目標(biāo)動脈直徑大于3 mm，0.035 英寸金屬線圈和血管塞是有效的。對于發(fā)生在終末分支的動脈瘤，可以直接用線圈或液體栓塞劑栓塞流入道動脈。血管內(nèi)彈簧圈栓塞是一種相對簡單的手術(shù)，效果良好。使用液體栓塞劑栓塞由于存在遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險，在技術(shù)使用上具有挑戰(zhàn)性。脾動脈瘤（splenic artery aneurysm，SAA）占報告VAA 的近60%。大多數(shù)SAA 呈囊狀形態(tài)，位于脾動脈中遠(yuǎn)端。脾動脈瘤為最常見的內(nèi)臟動脈瘤，根據(jù)最近的一些研究，對于直徑大于25 mm 的無癥狀真正的SAA，建議進(jìn)行治療[8]，而另一些研究則認(rèn)為，對于直徑大于20 mm的SAA，建議進(jìn)行干預(yù)，對于脾動脈瘤的血管腔內(nèi)治療多采用彈簧圈栓塞的治療方式，因?yàn)槠⑴K存在胃短動脈、胰腺動脈側(cè)支供血充足，脾動脈栓塞很少造成嚴(yán)重的脾梗死[9]。本研究對6 例脾動脈瘤行彈簧圈填塞治療，僅1 例出現(xiàn)30%的脾梗死，經(jīng)過保守觀察治療后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步驗(yàn)證了脾動脈瘤栓塞治療的安全性。在部分VAA 病例中需保持遠(yuǎn)端目標(biāo)器官的血液灌注，行血管內(nèi)支架植入是可行的。根據(jù)一份關(guān)于40 例患者中44 個自體擴(kuò)張支架移植治療16 例真動脈瘤和24 例假動脈瘤的EVT 報告[10]，總的技術(shù)和臨床成功率分別為96%和84%，而19 例擇期手術(shù)的技術(shù)和臨床成功率均為100%。Viabahn 為自膨式覆膜支架，具有腔內(nèi)隔絕效果滿意、遠(yuǎn)期通暢率良好等優(yōu)點(diǎn)[11]。也有報道顯示部分VAA 利用多層裸支架技術(shù)達(dá)到治療目的[12]。然而，支架植入術(shù)常常受到動脈解剖和動脈瘤位置的限制，因?yàn)橄鄬^大和剛性的輸送裝置必須導(dǎo)航到目標(biāo)動脈。隨著血管內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，更靈活的支架和更小的輸送系統(tǒng)正在發(fā)展，該技術(shù)可能適用于更多的病例。

EVT 的并發(fā)癥包括血栓形成導(dǎo)致內(nèi)臟缺血，支架或彈簧圈移位，支架閉塞、再灌注、再出血、腎病、通路相關(guān)并發(fā)癥（股動脈假性動脈瘤、血腫、血栓或栓塞、感染）[13]。EVT 的一個主要好處是微創(chuàng)，可以使用局部麻醉進(jìn)行，術(shù)后早期恢復(fù)，住院時間較短。因此，EVT 對于有多種合并癥的高危患者是有效的。有學(xué)者認(rèn)為EVT 具有較短的住院時間和較低的心血管并發(fā)癥發(fā)生率。這些結(jié)果可能證明EVT 可作為一線治療方案。此外，破裂后，EVT 的好處似乎更大，因?yàn)殚_放修復(fù)更復(fù)雜，有更高的并發(fā)癥。內(nèi)臟動脈瘤腔內(nèi)治療失敗的原因包括瘤體內(nèi)血流持續(xù)灌注、栓塞彈簧圈移位、動脈瘤腔內(nèi)再通等，其中10.3%的再通多發(fā)生在術(shù)后1 個月之內(nèi)[14]。隨著血管造影和CT 血管造影等診斷方法在臨床實(shí)踐中實(shí)施，內(nèi)臟動脈瘤在并發(fā)癥發(fā)生之前即被發(fā)現(xiàn)，這可以提高治療質(zhì)量，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

綜上所述，內(nèi)臟動脈瘤血管腔內(nèi)治療手術(shù)成功率高，未出現(xiàn)彈簧圈異位栓塞、遠(yuǎn)端臟器缺血壞死、動脈瘤復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥，該術(shù)式具有微創(chuàng)、安全、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。