廈門某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者跌倒影響因素回顧性分析

饒春梅 楊銀玲 吳淑卿 朱海華

跌倒是指?jìng)€(gè)體突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，致使腳底以外的部位停留在地上、地板上或更低的地方。國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD-10）將跌倒分為兩類：（1）從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；（2）同一平面的跌倒。關(guān)于住院患者發(fā)生跌倒事件的比例，不同的機(jī)構(gòu)給出的數(shù)據(jù)有很大的差別，目前一些公布的跌倒發(fā)生率有一個(gè)較為寬的范圍：每1 000例患者每日跌倒發(fā)生數(shù)在0.2～9.3例不等[1-3]。住院患者特別是老年住院患者跌倒傷害事件已經(jīng)成為了最常見的嚴(yán)重傷害之一[4]。跌倒不僅會(huì)增加患者的痛苦，另一方面也延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，甚至造成醫(yī)患糾紛。國(guó)內(nèi)外有關(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素分析研究已有的研究表明[5]，跌倒是由內(nèi)因（自身狀況）以及外因（環(huán)境因素）共同影響的結(jié)果，包括：坐姿平衡受損情況，步態(tài)平衡，認(rèn)知狀態(tài)，藥物影響，夜尿狀況，心理因素，環(huán)境危害，疾病影響等都可能對(duì)誘導(dǎo)跌倒的發(fā)生。研究根據(jù)發(fā)生跌倒事件的回顧分析，期望于了解致跌倒的人群、時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)因素等，探究該地區(qū)跌倒患者的主要特征以及其影響因素，進(jìn)而制定預(yù)防跌倒的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理路徑提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究為回顧性病例分析研究，研究對(duì)象為2018年1月1日—2019年12月31日期間，廈門市某綜合性三甲醫(yī)院內(nèi)所有可查詢并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院期間發(fā)生跌倒的患者，共161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院≥1 d的患者；（2）年齡滿14周歲；（3）不良事件描述及住院評(píng)估記錄相關(guān)資料信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者跌倒不是發(fā)生在本次住院期間；（2）發(fā)生在住院期間的院外跌倒。

1.2 方法

通過該醫(yī)院的不良事件信息系統(tǒng)獲取2018年1月1日—2019年12月31日間，符合納排標(biāo)準(zhǔn)的所有跌倒患者姓名及病案號(hào)，使用院內(nèi)電子病歷信息系統(tǒng)查詢并回顧這些患者的病歷資料，收集其一般資料、跌倒時(shí)間、入院評(píng)估、入院時(shí)跌倒評(píng)估、距離發(fā)生跌倒最近一次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、跌倒時(shí)護(hù)理記錄對(duì)于跌倒當(dāng)下情況的描述、住院時(shí)間、疾病診斷等病歷記錄資料，使用NPSA傷害程度分級(jí)（表1）進(jìn)行受傷害程度分級(jí)。通過對(duì)比患者跌倒前后的疾病及住院情況等信息，對(duì)影響跌倒發(fā)生的因素及跌倒的表現(xiàn)特征、傷害程度等進(jìn)行相關(guān)的分析。

表1 英國(guó)國(guó)家患者安全局（National Patient Safety Agency，NPSA）受傷害程度分級(jí)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，對(duì)各跌倒特征進(jìn)行各個(gè)影響因素回顧分析。用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析年齡與跌倒影響因素、跌倒時(shí)間及傷害程度之間的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跌倒患者的一般資料

2.1.1 該院發(fā)生跌倒的住院患者性別分布情況

本研究共收集161份有效數(shù)據(jù)用于跌倒分析，男性跌倒100例，占62.11%，女性跌倒61例，占27.89%，比例約為1.64∶1。其中2018年男性為32例，女性為25例。2019年男性為63例，女性為41例，性別構(gòu)成的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.1.2 年齡分布情況

跌倒患者的年齡構(gòu)成分組情況，14～39歲患者8例，40～59歲患者46例，60～79歲患者61例，≥80歲患者46例。在所有的跌倒病例樣本中，中年人群（40～59歲）與老年人群（60歲以上）占據(jù)了主要比例。其中，60～79歲的老年人數(shù)最多，占37.89%，40～59歲與≥80歲的人群持平。

2.2 跌倒特征

發(fā)生跌倒時(shí)間段回顧顯示，161例跌倒患者中，有76例（占47.20%）的跌倒患者跌倒發(fā)生在2：00 am—8：00 am時(shí)間段；發(fā)生跌倒的區(qū)域回顧顯示，廁所為跌倒的主要區(qū)域，60例（占37.27%），其次是床邊41例（占25.47%）。

2.3 跌倒患者跌倒傷害級(jí)別情況

161例跌倒患者的傷害情況以一級(jí)和二級(jí)為主，兩年內(nèi)共有一級(jí)61例（37.89%），二級(jí)58例（36.02%）。

2.4 跌倒的影響因素

根據(jù)病歷記錄回顧，發(fā)生跌倒時(shí)的狀況：92例（57.14%）跌倒時(shí)主訴自身有肢體乏力，84例（52.17%）在跌倒時(shí)伴有暈厥，56（34.78%）例在起夜如廁時(shí)發(fā)生跌倒，見表2。

表2 患者基本信息與跌倒影響因素分析[例（%）]

從合并疾病方面：高血壓患者48例（29.81%）、糖尿病患者34例（21.12%）、腦梗死22例（13.66%）、有跌倒史20例（12.42%）、其他為癡呆、帕金森、視覺障礙、睡眠障礙共24例（14.91%）。

2.5 患者基本信息與特征的相關(guān)分析

2.5.1 患者基本信息與跌倒時(shí)間的相關(guān)分析

將跌倒患者的基本信息，即性別、年齡與跌倒的時(shí)間分組進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，跌倒患者的性別與跌倒的發(fā)生時(shí)間沒有關(guān)系，而不同年齡在跌倒的發(fā)生時(shí)間上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者基本信息對(duì)跌倒時(shí)間的相關(guān)性情況[例（%）]

2.5.2 患者基本信息與跌倒傷害程度的相關(guān)分析

將跌倒患者的基本信息，即性別、年齡與患者住院天數(shù)分組進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，不同年齡組患者在跌倒后傷害程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 患者基本信息與跌倒傷害程度的相關(guān)性情況[例（%）]

3 討論

3.1 住院跌倒患者性別差異分析

目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)有關(guān)跌倒的回顧性研究表明，住院患者中女性應(yīng)為主要的跌倒群體，且跌倒對(duì)象基本為老年患者，如陳玉梅學(xué)者[6]的研究中，60%以上為女性，且77.98%為66歲以上的老年患者。不同類型的科室跌倒發(fā)生率存在差異，如心內(nèi)科或老年科的患者較易發(fā)生跌倒[4]。本研究中共收集161份有效數(shù)據(jù)用于跌倒分析，結(jié)果顯示跌倒患者以男性作為主要的人群，占比62.11%。結(jié)合國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者在跌倒性別分布上的差異顯示，作者認(rèn)為性別分布上的差異應(yīng)存在地域上的不同。

3.2 住院患者跌倒伴隨狀態(tài)與患者基礎(chǔ)疾病分析

本研究中的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，跌倒最常見影響因素為乏力，占66.46%，其次為暈厥，占65.22%，乏力及暈厥在不同年齡段跌倒患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.037，0.041（見表2）。本研究高血壓患者48例（29.81%）、糖尿病患者34例（21.12%）、腦梗死22例（13.66%）、有跌倒史20例（12.42%），這些患者均不同程度因藥物或肢體情況伴有乏力及暈厥。這些都說(shuō)明了乏力和暈厥是最為直接的跌倒征兆，臨床護(hù)士在針對(duì)有以上癥狀或疾病患者時(shí)應(yīng)該要引起重視，基于多因素分析跌倒干預(yù)措施應(yīng)實(shí)施個(gè)體化跌倒預(yù)防措施，有充足的工作人員、專家或其他資源的支持，護(hù)士對(duì)其增加巡視次數(shù)[7]。加強(qiáng)患者及家屬的宣教，提高其實(shí)施預(yù)防跌倒措施的依從性。同時(shí)，全方位綜合干預(yù)對(duì)于易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)能做出提前預(yù)知性預(yù)防，從而從源頭上降低不良事件的發(fā)生，有效降低跌倒不良事件發(fā)生率[8]。

3.3 住院患者跌倒時(shí)間情況分析

本研究結(jié)果顯示，14～39歲人群跌倒發(fā)生易發(fā)生于8：00 am—2：00 pm；40～59歲以及60～79歲人群跌倒發(fā)生易發(fā)生于2：00 am—8：00 am；80歲及以上人群則易發(fā)生于8：00 pm—2：00 am（見表3）。目前的多數(shù)研究顯示，夜間為跌倒的高峰期，且以患者起夜準(zhǔn)備上廁所時(shí)居多[9]，本研究的結(jié)果與之顯示一致：近兩年內(nèi)將近一半（4 7.3%）的跌倒患者跌倒發(fā)生在2：00 am—8：00 am。且?guī)鶠榈沟闹饕獏^(qū)域，占37.27%。其次是床邊，占據(jù)總?cè)藬?shù)的25.47%，且多數(shù)表現(xiàn)為欲起床如廁。Severo等[10]的研究結(jié)果顯示，跌倒的發(fā)生率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，地點(diǎn)多在廁所。江雪霞等[11]研究結(jié)果：住院患者跌倒高發(fā)地點(diǎn)是衛(wèi)生間、其次是床旁。因此尤其需要注意患者如廁及上下床是患者是否存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，給與其更多指導(dǎo)及預(yù)防跌倒的教育。

3.4 住院跌倒患者跌倒傷害程度分析

分析跌倒傷害的結(jié)果表示，中青年人群（14～59歲）以一級(jí)傷害為主，60～79歲跌倒發(fā)生傷害發(fā)生無(wú)明顯傾向性；80歲及以上人群則傾向于發(fā)生二級(jí)傷害（見表4），跌倒患者的傷害情況以一級(jí)（47.82%）和二級(jí)（50.00%）為主，且發(fā)生的數(shù)量基本持平，三級(jí)傷害最少，不同年齡段之間跌倒傷害程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.021。伍小群等[2]的研究顯示，跌倒傷害率為52.24%。40～59歲的跌倒患者跌倒的發(fā)生時(shí)間傾向于出現(xiàn)在2：00 am—8：00 am，即凌晨時(shí)間，且多為住院的10 d內(nèi)，跌倒后多表現(xiàn)為輕度損傷，或者無(wú)損傷。這可能是因?yàn)榇祟惢颊咴趧傋≡旱倪@段時(shí)間內(nèi)，對(duì)于住院環(huán)境不熟悉且常常在安全方面疏于防范，從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生，但由于此類患者的身體素質(zhì)較好，因而跌倒后的損傷也相對(duì)較輕。80歲及以上人群在8：00 pm—2：00 am的發(fā)生跌倒較多，較多發(fā)生在住院較久之后，損傷也以二級(jí)損傷為主。這可能是因?yàn)槔夏耆嗽诎踩婪兑庾R(shí)要更高，同時(shí)較之年輕人身體素質(zhì)更差，因而更容易出現(xiàn)跌倒損傷，這些與劉姝卓[9]的研究結(jié)果類似。

目前國(guó)內(nèi)主要針對(duì)于老年住院患者進(jìn)行影響因素的分析，而國(guó)外研究顯示不同年齡段的影響因素存在一定差異。因此針對(duì)不同年齡段的人群均有相應(yīng)的分析制定適宜的護(hù)理程序，以保證患者住院期間的安全。2019版《患者安全目標(biāo)》明確提出：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通；鼓勵(lì)患者參與患者安全[12]。對(duì)于新住院的患者，可能需要根據(jù)其所處年齡段進(jìn)行對(duì)應(yīng)的健康教育，主動(dòng)參與醫(yī)護(hù)人員制定的干預(yù)措施。若患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員需要更多地關(guān)注其夜間行動(dòng)，以防止出現(xiàn)跌倒情況，同時(shí)對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)和活動(dòng)訓(xùn)練以提高他們的力量和平衡能力[13]。在入院評(píng)估時(shí)，適當(dāng)評(píng)估患者的夜尿情況，對(duì)于有起夜的患者，在護(hù)理交班時(shí)，讓夜班護(hù)士更加注重其夜間的安全需求及巡視。在Severo[10]的研究中明確提出，尿頻可以作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素，它增加了患者跌倒的可能性。另外，跌倒的相關(guān)因素很多，其發(fā)生往往是多種因素共同作用的結(jié)果，研究顯示包括生理、病理、心理以及環(huán)境因素在內(nèi)，都會(huì)對(duì)跌倒的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響。本研究的局限性：考慮到未成年人跌倒的特殊性，故本研究?jī)H考慮成年患者。