圍手術(shù)期健康教育核查清單在腹腔鏡肝切除患者中的應用

高紅芹 樊華 劉堯

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中排第6位，死亡率排第3位[1]。目前，手術(shù)切除依然是治療原發(fā)性肝癌的最佳手段。腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，具有手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥都較少的特點[2]，因此在臨床上受到越來越多的認可。圍手術(shù)期健康教育可使患者掌握正確的疾病和治療護理相關知識，減輕患者的不良情緒，是臨床護理工作的關鍵環(huán)節(jié)[3]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌患者普遍缺乏對自身疾病知識的了解[4]。使用常規(guī)健康教育方法，患者獲取的知識會逐漸遺忘[5]，同時存在護士遺漏和宣教知識不全面的缺點[6]。健康教育核查清單是在詢證護理的基礎上將健康教育內(nèi)容制作成清單，統(tǒng)一培訓、考核護理人員，避免護士宣教知識不全面；此外利用清單條目提示護理工作，防止遺漏，考核清單執(zhí)行情況[7]。因此，研究旨在探討由中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科制定的圍手術(shù)期健康教育核查清單在腹腔鏡肝切除患者中應用效果，特將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2020年4月在某三甲醫(yī)院行腹腔鏡肝切除術(shù)的140例患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組；每組各納入70例患者。納入標準：（1）術(shù)前影像學、檢驗學提示為原發(fā)性肝癌，可限期行腹腔鏡肝切除術(shù)；（2）年齡≥18歲，能自行閱讀和正常溝通交流，能自行填寫問卷調(diào)查表。排除標準：（1）精神障礙不能有效溝通者；（2）合并其他嚴重并發(fā)癥者；（3）術(shù)中改行開腹肝切除者?；颊呒凹覍俸炇鹣嚓P知情同意書，自愿參與研究過程，研究已通過醫(yī)院倫理委員會的準許。兩組患者在性別、年齡、學歷、入院BMI及血清白蛋白水平方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 即由護士按照患者治療護理需求通過口頭講授、示范、宣教手冊等實施常規(guī)健康教育，包括入院、術(shù)前、術(shù)后、出院4個部分，內(nèi)容包括住院環(huán)境、檢驗檢查注意事項、疾病知識、疼痛知識、飲食指導、用藥指導、心理護理、術(shù)前注意事項、引流管護理、康復鍛煉、并發(fā)癥觀察、出院指導等內(nèi)容。患者有問題時，護士及時解答，必要時請醫(yī)生解決。護士健康教育知識主要來源于自身對相關知識的學習及院內(nèi)、科內(nèi)舉辦的知識培訓。

1.2.2 觀察組 使用圍手術(shù)期健康教育核查清單進行患者宣教。首先，成立健康教育核查清單制定小組，成員包括科主任、護士長、副主任醫(yī)師1名、主管護師2名，共5名成員。成員條件為：（1）中級及以上職稱；（2）在肝膽外科連續(xù)工作5年以上時間。小組成員通過在知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索肝癌患者圍手術(shù)期健康教育資料，同時根據(jù)科室自身情況制定圍手術(shù)期健康教育核查清單，具體內(nèi)容制成健康教育手冊，重點內(nèi)容制成健康教育展板。圍手術(shù)期健康教育核查清單共4個，分別為入院健康教育核查清單、術(shù)前健康教育核查清單、術(shù)后健康教育核查清單、出院健康教育核查清單。入院健康教育核查清單包括病房環(huán)境、各項制度、飲食、疼痛、跌倒/墜床風險、疾病知識、術(shù)前功能鍛煉等；術(shù)前健康教育核查清單包括飲食、個人衛(wèi)生、物品準備、疼痛、心理指導、術(shù)前功能鍛煉等；術(shù)后健康教育核查清單包括飲食、體位、儀器、傷口、皮膚、跌倒/墜床風險、引流管、疼痛、康復鍛煉、并發(fā)癥等；出院健康教育核查清單包括飲食、運動、用藥、傷口、復查、后續(xù)治療方案、病房隨訪等。清單的核查結(jié)果分為完全表述、大部分表述、小部分表述、不能表述4個選項，清單的所有宣教內(nèi)容由護士長集中培訓、考核，副主任醫(yī)師現(xiàn)場把關，所有人員考核通過為合格。護士依照清單項目為患者宣教，下一班護士核查，患者能完全及大部分表述為合格，不合格時加強宣教。小組的2位主管護師每周抽4位患者進行清單執(zhí)行督查，月底護士會上進行問題反饋、提出整改措施。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者健康教育知識掌握情況 圍手術(shù)期健康教育核查清單制定小組成員根據(jù)護理部制定的健康教育核查表及肝癌護理常規(guī)自行設計健康教育知識問卷調(diào)查表，共20個條目，調(diào)查表信度0.89、效度0.91。評分標準包括知道（5分）、部分知道（3分）、不知道（1分），滿分100分，評分越高，代表健康教育知識掌握情況越佳。

1.3.2 護士健康教育時間 指護士為患者進行健康教育的用時，包括入院宣教時間、術(shù)前宣教時間、術(shù)后宣教時間、出院宣教時間，護士每次宣教時由家屬進行計時。

1.3.3 術(shù)后康復指標 （ 1）術(shù)后首次下床活動時間：在安全前提下，患者術(shù)后首次下床，床邊站立≥5 min，為術(shù)后首次下床活動成功[8]。術(shù)后首次下床活動時間為術(shù)后返回病房至術(shù)后首次下床活動成功的時間，按小時計算。（2）術(shù)后首次肛門排氣時間：指患者術(shù)后返回病房至首次肛門排氣的時間，按小時計算。（3）住院時間：指從入院到出院的時間，包括入院當天和出院當天，按天計算。

1.3.4 術(shù)后生活質(zhì)量指標 （ 1）術(shù)后中度以上疼痛次數(shù)：疼痛評估工具采用量化疼痛評估表[9]進行，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。術(shù)后中度以上疼痛指，4分≤疼痛評分≤10分，發(fā)生次數(shù)越少表示疼痛控制越好。（2）術(shù)后自理能力：自理能力評估采用巴塞爾指數(shù)（Barthel Index of ADL，Barthel）評分表[10]進行，此表包含10個日?；顒?，總分0～100分，分值越高，表示自理能力越好。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 記錄患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)，包括腹腔出血、腹腔積液、胸腔積液、肺部感染、腹腔感染，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.3.6 患者滿意度 采用醫(yī)院自制的患者滿意度調(diào)查問卷評分，問卷共16個條目，評分標準包括滿意（5分），一般（3分），不滿意（1分）。項目滿分為80分，問卷最后得分=項目得分/80*100%。評分越高表明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育知識掌握情況及滿意度比較

兩組中護士健康教育時間均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），然而患者健康教育知識掌握情況、滿意度均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組護士健康教育時間、患者健康教育知識掌握情況及滿意度比較（±s）

表2 兩組護士健康教育時間、患者健康教育知識掌握情況及滿意度比較（±s）

組別 入院宣教時間（min）術(shù)前宣教時間（min）術(shù)后宣教時間（min）出院宣教時間（min）入院健康教育知識掌握情況（分）出院健康教育知識掌握情況（分）滿意度評分（分）對照組（n=70）18．82±0．60 14．99±0．53 20．74±0．81 8．01±0．64 45．91±7．77 78．17±4．63 95．25±2．05觀察組（n=70）19．03±0．86 14．89±0．53 20．77±0．77 8．17±0．46 47．00±6．30 85．66±3．18 98．18±2．12 t值 1．697 1．150 0．153 1．711 0．908 11．158 8．313 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．001 ＜0．001

2.2 兩組患者術(shù)后康復指標、術(shù)后生活質(zhì)量指標比較

觀察組患者術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后中度以上疼痛次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，觀察組患者術(shù)后自理能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復指標、術(shù)后生活質(zhì)量指標比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后康復指標、術(shù)后生活質(zhì)量指標比較（±s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后共發(fā)生9例并發(fā)癥，包括腹腔出血1例，腹腔積液4例，胸腔積液1例，腹腔感染1例，肝功能不全2例。對照組患者術(shù)后共發(fā)生20例并發(fā)癥，包括腹腔出血2例，腹腔積液6例，胸腔積液3例，胸腔積氣1例，腹腔感染2例，肺部感染1例，下肢深靜脈血栓1例，肝功能不全4例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 觀察組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 圍手術(shù)期健康教育核查清單可以提高患者健康教育知識掌握情況及滿意度

本研究顯示，圍手術(shù)期健康教育核查清單可以顯著提高患者健康教育知識掌握情況。與王偉等[11]采用清單在初次全膝關節(jié)置換患者的研究結(jié)果相似，可能有以下原因：（1）圍手術(shù)期健康教育核查清單制定后護士經(jīng)過統(tǒng)一培訓、考核，使護士對宣教內(nèi)容掌握全面、統(tǒng)一，避免了因為護士學歷、層級、工作時間等造成的宣教知識不全面的缺點；（2）經(jīng)過下一班護士的核查再次加強了患者對健康教育知識掌握情況；（3）護士按照核查清單提示內(nèi)容為患者進行健康教育，避免了宣教內(nèi)容的遺漏。因此圍手術(shù)期健康教育核查清單可能對提高患者健康教育知識掌握情況有促進作用。此外，研究結(jié)果顯示在使用圍手術(shù)期健康教育核查清單宣教后患者的滿意度明顯提升。護士使用核查清單宣教使內(nèi)容全面統(tǒng)一，增強了患者對護士的信任感；將核查清單及健康教育手冊放于患者床尾，方便患者隨時閱讀，隨時提出問題，提高了患者自主學習的能力，使其了解自身得到的護理服務，同時對健康教育知識掌握情況起到了促進作用。提高了治療及護理的依從性，從而建立一種潛在的正反饋機制。護士不斷的與患者進行溝通交流，及時幫助患者解決問題，滿足了患者的合理需求，再次提高了患者的滿意度[12]。

3.2 圍手術(shù)期健康教育核查清單可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

外科術(shù)后，患者并發(fā)癥發(fā)生率和患者健康教育存在顯著相關性[13-14]，護士從患者入院到術(shù)前到術(shù)后按其住院的各個時機使用健康教育核查清單對患者進行全面細致的健康教育，包括疾病知識、風險知識、心理、飲食、康復訓練、活動、管道、并發(fā)癥等方面，詳細了解患者病情及各項檢驗值，班班交接患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，采取針對性治療護理措施。如發(fā)現(xiàn)患者心率加快，血壓下降，引流液顏色鮮紅、引流量增加時及時與醫(yī)生聯(lián)系，予相應措施，囑患者臥床休息，關注患者是否存在術(shù)后出血的危險；如發(fā)現(xiàn)患者白蛋白低，肝功能異常及時告知醫(yī)生，予補充白蛋白，保肝等治療，囑患者進食高蛋白飲食，保證引流通暢，關注患者是否存在腹腔積液、腹腔感染及肝功能不全的危險；如發(fā)現(xiàn)患者痰液及呼吸功能異常，及時告知醫(yī)生，予霧化吸入，加強指導其有效咳嗽排痰等呼吸功能鍛煉方法，關注患者是否存在肺部感染、胸腔積氣積液的風險；如指導患者活動下肢，觀察下肢溫度、腫脹等情況，防止下肢深靜脈血栓形成的風險。因此，通過護士對患者積極全面的健康教育及對病情的密切觀察，有可能對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率起到促進作用。

3.3 圍手術(shù)期健康教育核查清單可以縮短康復時間，改善患者生活質(zhì)量

健康教育在疼痛管理中的積極作用已有研究證實[15]。研究結(jié)果顯示：健康教育核查清單可以減少患者術(shù)后中度以上疼痛的次數(shù)。其原因可能是：（1）護士經(jīng)過統(tǒng)一培訓考核后使用核查清單對患者進行疼痛評估，提高了疼痛評估的正確性；（2）向患者宣教疼痛知識，讓患者主動參與到醫(yī)護患組成的疼痛管理當中，及時有效地處理患者的疼痛情況，降低了術(shù)后中度以上疼痛發(fā)生次數(shù)。同時護士利用核查清單向患者及家屬說明康復鍛煉的目的、意義、方法及注意事項，取得其配合，教會患者康復鍛煉的方法，班班交接核查患者康復鍛煉情況，及時給予相應的干預措施，對其起到持續(xù)的督促和指導作用，因此可以縮短患者術(shù)后首次下床活動、術(shù)后首次肛門排氣及住院時間，提高其術(shù)后自理能力，從而縮短患者康復時間，改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，圍手術(shù)期健康教育核查清單在腹腔鏡肝切除患者整個圍手術(shù)期護理中有積極作用。但仍存在一些不足之處：單中心的研究結(jié)果，缺乏多中心的驗證；隨訪時間短，缺乏出院后的隨訪，需要今后進一步的驗證。