右美托咪定劑量對(duì)老年下肢手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉效果的影響

孫駿

老年下肢手術(shù)臨床以骨折手術(shù)最為常見(jiàn)。目前國(guó)際上認(rèn)為65歲以上患者為老年患者，此類(lèi)患者極容易發(fā)生骨折，同時(shí)因骨折后所致的一系列并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，常常威脅患者的生命安全，故臨床對(duì)于老年患者下肢骨折的治療[1]，要及早地進(jìn)行手術(shù)治療，以減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者功能盡早恢復(fù)，因老年患者對(duì)于疼痛的耐受能力較弱[2]，手術(shù)治療可以較好地減緩患者的疼痛感，促使患者早期自主活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，但這同時(shí)對(duì)麻醉的方式的選擇也提出了一定的要求，手術(shù)過(guò)程中良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，術(shù)后清醒迅速[3]，對(duì)患者圍手術(shù)期安全極為重要。研究采用腰硬聯(lián)合麻醉，同時(shí)研究右美托咪定的不同劑量對(duì)于清醒鎮(zhèn)靜的效果，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）由于起效迅速，效果確切、麻醉時(shí)間不受限制，局麻藥用量小、局麻藥中毒的發(fā)生率低、可以進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于腹以下部位的外科手術(shù)麻醉[4]。但是隨著臨床實(shí)踐的深入，不同麻醉藥物復(fù)合的硬膜外阻滯麻醉和腰麻亦有相關(guān)不良圍術(shù)期問(wèn)題報(bào)道，所以對(duì)于麻醉所用藥物也應(yīng)有一定的實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘇州永鼎醫(yī)院于2019年1月—2020年12月收治的老年下肢手術(shù)患者120例，以隨機(jī)法分為4組（對(duì)照組30例，A組30例，B組30例，C組30例），對(duì)照組：年齡55～79歲，平均（67.04±4.17）歲，其中男性16例，女性14例，手術(shù)類(lèi)型涉及人工全髖置換手術(shù)、股骨頭置換手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、股骨骨折手術(shù)、脛腓骨骨折手術(shù)、踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)、足部骨折手術(shù)等；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)10例，合并高血壓10例，合并糖尿病8例，合并冠心病12例；A組：年齡56～81歲，平均（69.02±4.07）歲，其中男性16例，女性14例，手術(shù)類(lèi)型涉及人工全髖置換手術(shù)、股骨頭置換手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、股骨骨折手術(shù)、脛腓骨骨折手術(shù)、踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)、足部骨折手術(shù)等；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例，合并高血壓8例，合并糖尿病4例，合并冠心病9例；B組：年齡56～81歲，平均（68.72±4.16）歲，其中男性15例，女性15例，手術(shù)類(lèi)型涉及人工全髖置換手術(shù)、股骨頭置換手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、股骨骨折手術(shù)、脛腓骨骨折手術(shù)、踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)、足部骨折手術(shù)等；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例，合并高血壓12例，合并糖尿病6例，合并冠心病10例；C組：年齡55～81歲，平均（68.09±4.42）歲，其中男性13例，女性17例，手術(shù)類(lèi)型涉及人工全髖置換手術(shù)、股骨頭置換手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、股骨骨折手術(shù)、脛腓骨骨折手術(shù)、踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)、足部骨折手術(shù)等；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)9例，合并高血壓11例，合并糖尿病9例，合并冠心病10例；四組患者基本資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者手術(shù)時(shí)符合腰硬聯(lián)合麻醉標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者及家屬知情并簽知情同意書(shū)；患者的依從性較強(qiáng)；患者對(duì)手術(shù)能夠耐受，患者及家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)均已清晰了解，已經(jīng)簽署知情同意書(shū)；患者溝通能力及表達(dá)能力正常。本次研究上報(bào)倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：本身存在血液系統(tǒng)疾病患者；存在溝通或者精神障礙患者；對(duì)本次研究藥物過(guò)敏患者；存在其他重大疾病并發(fā)癥患者。

1.2 方法

四組患者入手術(shù)室后，開(kāi)放靜脈通路、鼻導(dǎo)管吸氧，連接飛利浦MP30監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)），監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈氧；麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉，于患者腰3~4間隙行聯(lián)合穿刺，選用濃度為0.5%的羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥物注冊(cè)證號(hào)H20140764，10 mL∶75 mg）15 mg于蛛網(wǎng)膜下腔給藥，然后留置硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制在T10，同時(shí)配好麻黃素（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H21022412，30 mg）、間羥胺（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H11020586，1 mL∶10 mg）、阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，1 mL∶0.5 mg）等對(duì)癥處理的藥物，以防及時(shí)處理突發(fā)狀況。

對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025；2 mL∶10 mg）治療，首次劑量給予2 mg，根據(jù)手術(shù)情況可增加劑量。

A組、B組、C組均采用右美托咪定（鹽酸右美托咪定；辰欣藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130027；2 mL∶0.2 mg），劑量分別為0.25 μg/（kg·h）、0.5 μg/（kg·h）、0.75 μg/（kg·h），行靜脈持續(xù)泵注，靜脈泵注前應(yīng)肉眼檢查藥品有無(wú)顆粒物質(zhì)和顏色的變化，并且用藥期間對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切監(jiān)視，有血壓降低等異常情況應(yīng)立即用血管活性藥物等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）靜脈注射右美托咪定后30 min、60 min、90 min，分別評(píng)估四組患者的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，OAA/S）鎮(zhèn)痛評(píng)分。OAA/S鎮(zhèn)痛評(píng)分為警覺(jué)與鎮(zhèn)痛評(píng)分，常用于作為手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜程度的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分總分為5分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者越清醒[6]，麻醉效果越差。

（2）對(duì)兩組的惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、頭痛發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）評(píng)估患者滿意度，自制調(diào)查問(wèn)卷（信度系數(shù)0.90），患者出院時(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后疼痛感、醫(yī)護(hù)人員處理問(wèn)題時(shí)長(zhǎng)、治療效果四方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)按照0~10級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1~3分表示不滿意，3分以上，8分以下，表示滿意；8~10分表示非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，不同時(shí)點(diǎn)重復(fù)計(jì)量資料采用方差分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。組間兩兩比較時(shí)，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間采用t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)估四組患者的OAA/S鎮(zhèn)痛評(píng)分

評(píng)估四組患者的OAA/S鎮(zhèn)痛評(píng)分，四組患者的不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；靜脈注射右美托咪定后30 min、60 min、90 min，與B組相比，A、C組、對(duì)照組OAA/S鎮(zhèn)痛評(píng)分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

30 min：B組與A組（t=3.763，P＜0.001），B組與C組（t=2.707，P=0.004），B組與對(duì)照組（t=3.764，P＜0.001）；60 min：B組與A組（t=4.509，P＜0.001），B組與C組（t=2.100，P=0.040），B組與對(duì)照組（t=4.037，P＜0.001）；90 min：B組與A組（t=10.654，P＜0.001），B組與C組（t=16.207，P＜0.001），B組與對(duì)照組（t=34.747，P＜0.001）；三個(gè)時(shí)間點(diǎn)時(shí)，B組OAA/S評(píng)分均顯著低于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 評(píng)估四組患者的OAA/S鎮(zhèn)痛評(píng)分（分，±s）

表1 評(píng)估四組患者的OAA/S鎮(zhèn)痛評(píng)分（分，±s）

2.2 四組患者的不良反應(yīng)對(duì)比

四組不良反應(yīng)的總發(fā)生率對(duì)比發(fā)現(xiàn)，B組患者的總發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與B組相比，A、C、對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率均較高，但B組與A組、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組與對(duì)照組（χ2=4.043，P=0.044）；B組 與A組（χ2=2.963，P=0.085）；B組 與C組（χ2=2.963，P=0.085），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 四組患者的不良反應(yīng)對(duì)比[例（%）]

2.3 患者對(duì)于麻醉的效果的滿意度分析

較之對(duì)照組，B組的滿意度優(yōu)于其他三組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 患者對(duì)于麻醉的效果的滿意度分析[例（%）]

3 討論

老年患者下肢手術(shù)時(shí)，由于患者功能減退，對(duì)疼痛的耐受性低，故麻醉的選擇就頗為重要。臨床通常采用腰硬聯(lián)合麻醉的方式，此方式起效迅速，效果確切，麻醉時(shí)間不受限制，且局麻藥用量小，應(yīng)用于老年患者可有效減少局麻藥中毒情況，同時(shí)有效減少副作用的產(chǎn)生[7]。

咪噠唑侖是目前臨床外科手術(shù)之中常用的睡眠有道藥物，其屬于苯重氮基鹽類(lèi)，能夠?qū)颊唧w內(nèi)的神經(jīng)性遞質(zhì)經(jīng)有效抑制，從而誘導(dǎo)患者GABA受體偶練的氯離子通道加強(qiáng)開(kāi)放，進(jìn)一步提高氯離子超計(jì)劃，對(duì)突觸后電位進(jìn)行抑制，從而降低患者體內(nèi)中樞部分重要神經(jīng)元放電，導(dǎo)致中樞抑制等問(wèn)題。且相對(duì)于咪達(dá)唑侖，使用右美托咪定具有更強(qiáng)的特異性，不僅能夠在抗焦慮以及抗交感藥理方面作用顯著，且并無(wú)顯著抑制患者呼吸以及認(rèn)知功能的損害，屬于能夠自然喚醒的一種鎮(zhèn)靜藥物，在對(duì)患者負(fù)面情緒減輕以及消除方面存在重要意義。

腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合應(yīng)用的藥物為右美托咪定[8]，右美托咪定是一種高選擇的α2受體激動(dòng)劑，也是有效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α2-腎上腺素受體的親和力比較高[9]。曾有學(xué)者做動(dòng)物試驗(yàn)，緩慢靜脈輸注中低劑量右美托咪定（10～300 mg/kg），對(duì)α2-腎上腺素受體具有選擇性；緩慢靜脈輸注高劑量右美托咪定（1 000 mg/kg），或快速靜脈輸注時(shí)，同時(shí)對(duì)α1和α2-腎上腺素受體有作用效果，這說(shuō)明了右美托咪定使用劑量不同，其作用效果也不一樣[10]。

右美托咪定用于臨床麻醉具有清醒鎮(zhèn)靜的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[11]，適用于神經(jīng)外科的手術(shù)。近年來(lái)，右美托咪定越來(lái)越受到臨床的重視，因其在達(dá)到并維持足夠的鎮(zhèn)靜水平時(shí)，能易于喚醒患者，同時(shí)可減少其他鎮(zhèn)靜藥物的用量，屬于類(lèi)似于非快速動(dòng)眼睡眠，能夠提高患者睡眠質(zhì)量，利于恢復(fù)免疫系統(tǒng)[12]。此藥物主要作用于藍(lán)斑的α2受體，藍(lán)斑是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺(jué)醒和睡眠的關(guān)鍵部位，并且為下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源[13]，在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)整中起重要作用，對(duì)呼吸的影響小，并且鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴(lài)性，有封頂效應(yīng)。不同劑量的右美托咪定對(duì)患者的血壓也具有雙向作用，同時(shí)心率和心排血量呈劑量依賴(lài)性降低[14]。另外，此藥物還具有首關(guān)消除作用，口服生物利用度低，經(jīng)皮下或者肌內(nèi)注射可被快速吸收，它主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物隨尿液和糞便排泄，清除率也會(huì)隨肝臟損傷的嚴(yán)重程度而下降，所以對(duì)于肝功能損傷患者應(yīng)考慮降低劑量。同時(shí)，由于可能存在的藥效學(xué)相互作用，當(dāng)本品與其他麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥或者阿片類(lèi)藥物同時(shí)給藥時(shí)，可能需要減少給藥劑量[15-17]。以上總結(jié)得到右美托咪定能夠有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)患者心肌，于手術(shù)室患者具有清醒鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn)，喚醒后能合作交流，可以減少鎮(zhèn)痛劑的需求量，具有很好的耐受氣管導(dǎo)管和機(jī)械通氣，不延長(zhǎng)拔管時(shí)間和出室時(shí)間，不影響皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的合成，不抑制白細(xì)胞功能。

但就近些年我國(guó)實(shí)施的麻醉情況分析，單純采取腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，對(duì)藥物具有較大的需求量。在使用右美托咪定后，雖可保障患者在術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果以及安全性，但負(fù)荷劑量偏大。加之老年患者在手術(shù)之中，相比其他麻醉藥物右美托咪定具有較佳的安全性，且鎮(zhèn)靜效果顯著，但由于負(fù)荷劑量相對(duì)偏大，會(huì)使患者心率相對(duì)減緩。在使用大劑量右美托咪定后，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率減緩、提升血壓等不良反應(yīng)，安全性較低。因此當(dāng)前臨床提出，在使用麻醉時(shí)，采取0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定作為輔助麻醉。在采取右美托咪定麻醉時(shí)，其對(duì)患者術(shù)中心率、血壓影響最為顯著的便是劑量為0.75 μg/（kg·h），給藥后30 min與5 min階段，且其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響，則屬于給藥速度越快情況下，患者改變的越佳顯著，分析原因可能與快速大劑量給患者藥物，右美托咪定對(duì)患者血管平滑肌α2受體會(huì)出現(xiàn)短暫性的高血壓癥狀。查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，對(duì)患者采取0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定，其所達(dá)到鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛效果與0.75 μg/（kg·h）的效果基本一致，但就血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性分析，0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定效果更佳。因此不難發(fā)現(xiàn)，在對(duì)老年患者實(shí)施麻醉時(shí)，降低右美托咪定的使用劑量，能夠有效維持患者處于較為穩(wěn)定的生命體征，減少心率、血壓等指標(biāo)的波動(dòng)。

本研究探究不同劑量右美托咪定聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉下清醒麻醉的效果，腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinad anesthesia，CSEA）手術(shù)使用時(shí)，起效迅速，效果確切，麻醉時(shí)間不受限制，減少局麻藥用量，局麻藥中毒的發(fā)生率比較低，但是操作中要掌握好局麻藥的劑量、容量、比重、注速方向、注射和穿刺點(diǎn)的選擇，同時(shí)加強(qiáng)輸液和生命體征的監(jiān)測(cè)。

本次研究結(jié)果表明，評(píng)估四組患者的OAA/S鎮(zhèn)痛評(píng)分，四組患者的不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分差異顯著，其中B組效果最顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。四組不良反應(yīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，B組患者的發(fā)生率最低，情況優(yōu)異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有國(guó)外研究報(bào)道，使用鹽酸右美托咪定注射液與以下不良反應(yīng)有關(guān)：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及竇性暫停等，國(guó)外還有相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)與治療相關(guān)的發(fā)生率，大于2%的不良反應(yīng)是低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及口干，較之其他三組，B組的滿意度高達(dá)75.00%，優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究存在一些不足，主要體現(xiàn)在：（1）因醫(yī)院收治患者數(shù)量所限，研究選取的樣本量相對(duì)較小，后期研究可擴(kuò)大患者選取范圍，展開(kāi)大樣本、多中心的臨床研究，從而獲得更理想的結(jié)果；（2）本研究在對(duì)患者鎮(zhèn)痛情況評(píng)估時(shí)，為保證研究的均衡性，未根據(jù)患者年齡、性別來(lái)進(jìn)行分組，后期研究中，可將這一因素納入到考慮之中，獲取更全面的結(jié)果。

綜上所述，老年下肢手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)清醒鎮(zhèn)靜中，以不同劑量的右美托咪定麻醉時(shí)，患者的清醒鎮(zhèn)靜也不一樣，當(dāng)劑量為0.5 μg/（kg·h）時(shí)，清醒鎮(zhèn)靜效果最好，同時(shí)OAA/S鎮(zhèn)痛評(píng)分也比較優(yōu)異，有效減少不良反應(yīng)，患者的滿意度也比較高，有借鑒價(jià)值。