錨釘修補(bǔ)輔助切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

盧偉達(dá)

三踝骨折是臨床上發(fā)生率較高的一種踝關(guān)節(jié)骨折類型，其主要是指內(nèi)踝、外踝及后踝同時(shí)出現(xiàn)程度不一的骨折或骨裂的現(xiàn)象[1]。該類骨折的病情較為嚴(yán)重，多數(shù)患者骨折后還可見內(nèi)側(cè)副韌帶損傷現(xiàn)象，使得患者出現(xiàn)程度不同的行走困難、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)劇痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)難以完全伸直等現(xiàn)象，同時(shí)患者還可見明顯的股骨及脛骨內(nèi)、外側(cè)踝部壓痛感，給患者身心帶來極大的創(chuàng)傷[2]。手術(shù)是臨床上治療三踝骨折伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的常用方式，其主要是通過手術(shù)方式進(jìn)行解剖復(fù)位，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定處理，以達(dá)到促進(jìn)患者功能恢復(fù)的效果[3]。但臨床研究顯示，該單純以患者切開復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)于患者功能恢復(fù)的作用仍不夠理想，為進(jìn)一步提升治療效果，研究中在常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定的同時(shí)輔助進(jìn)行錨釘修補(bǔ)治療，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行了如下探究：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2019年6月—2020年6月期間收治的88例踝關(guān)節(jié)三踝骨折伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者為研究對(duì)象；將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組44例，其中男27例，女17例，年齡最小22歲，最大69歲，平均（40.33±3.99）歲；致傷原因：20例為交通事故傷，17例為運(yùn)動(dòng)傷，7例為墜落傷；踝關(guān)節(jié)損傷Danis-Weber分型：22例為A型，10例為B型，12例為C型；觀察組44例，其中男28例，女16例，年齡最小20歲，最大70歲，平均（40.26±3.02）歲；致傷原因：21例為交通事故傷，19例為運(yùn)動(dòng)傷，4例為墜落傷；Danis Weber分類：24例為A型，9例為B型，11例為C型；本次研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為間接暴力所致的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；（2）患者均經(jīng)術(shù)前X線檢查確診伴有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙異常現(xiàn)象，且距骨有明顯內(nèi)移、傾斜現(xiàn)象；（3）患者及其家屬均了解研究?jī)?nèi)容，并同意參與研究；（4）患者精神狀態(tài)、意識(shí)狀況正常，溝通能力與理解能力正常，能夠很好的配合研究；（5）患者一般資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并有影響切口愈合或骨折愈合的代謝性疾病者；（2）排除合并有肝、腎等重要臟器功能障礙者；（3）排除合并有精神疾病或意識(shí)障礙，不能很好配合研究者；（4）不同意參與研究或同時(shí)參與其他研究者。

1.3 方法

觀察組以錨釘修補(bǔ)輔助切開復(fù)位內(nèi)固定治療，具體方法為：術(shù)前做好相應(yīng)檢查，手術(shù)時(shí)取患者仰臥位，墊高患者臀部，予以患者連續(xù)硬膜外麻醉，同時(shí)予以患肢氣囊止血帶束縛處理。手術(shù)時(shí)，根據(jù)患者三踝骨折情況合理選擇入路方式，以后踝、外踝、內(nèi)踝順序進(jìn)行固定，于踝后外側(cè)做切口，沿腓骨后緣偏向跟腱距踝上6～8 cm處切開適當(dāng)大小切口，切口自踝關(guān)節(jié)弧向外后至外踝遠(yuǎn)端1 cm處停止，進(jìn)行復(fù)位處理，復(fù)位外踝骨折段后，以管狀鋼板行內(nèi)固定處理，并充分暴露后踝。后踝內(nèi)側(cè)切口起始位置為踝上6～8 cm處，遠(yuǎn)端達(dá)踝關(guān)節(jié)水平后，以弧形斜向內(nèi)后側(cè)直至內(nèi)踝遠(yuǎn)端1 cm處，充分暴露內(nèi)踝骨折塊，行復(fù)位處理后，以患者內(nèi)踝骨片情況取合適大小的張力鋼絲帶或空心螺釘進(jìn)行固定。完成外踝骨折復(fù)位固定處理后，以縫合錨釘修復(fù)三角韌帶，然后做內(nèi)側(cè)前下切口，然后以患者三角韌帶深層斷裂部位具體情況為依據(jù)取合適方式進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于內(nèi)踝側(cè)撕裂者，應(yīng)在內(nèi)踝處利用2 mm鉆頭自遠(yuǎn)端向近端斜向鉆三個(gè)5 mm孔距的孔，并以肌腱縫合線穿過骨孔，在內(nèi)踝上縫合韌帶撕脫端。對(duì)于距骨體部?jī)?nèi)側(cè)止血點(diǎn)斷裂者，應(yīng)在距骨內(nèi)側(cè)面三角韌帶止點(diǎn)兩邊各置入1枚骨錨，同時(shí)縫合修復(fù)韌帶斷端。

術(shù)后行常規(guī)抗菌藥物抗感染治療，并予以患者常規(guī)低分子右旋糖酐以及低分子肝素鈣治療，以防止靜脈血栓發(fā)生；同時(shí)叮囑患者術(shù)后需合理飲食，禁煙禁酒；對(duì)于伴有明顯疼痛者，可遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療，若有異常需及時(shí)告知主治醫(yī)生進(jìn)行處理。

對(duì)照組進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其手術(shù)方式同觀察組，完成內(nèi)固定處后，對(duì)于三角韌帶損傷部位進(jìn)行理順處理，并進(jìn)行常規(guī)縫合固定處理；不行錨釘修復(fù)治療，術(shù)后治療方式與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者術(shù)后1個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；以Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行評(píng)估；以術(shù)后1個(gè)月經(jīng)X線檢查顯示患者踝關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，且脛骨關(guān)節(jié)平面平整，行走無痛感，且活動(dòng)度范圍超過75%為優(yōu)；以治療后經(jīng)X線檢查顯示患者髖關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，脛骨關(guān)節(jié)平面平整，但行走時(shí)仍偶可見疼痛感，活動(dòng)度范圍為50%～75%為良；以X線檢查顯示踝關(guān)節(jié)間隙增寬，脛關(guān)節(jié)平面不平，且行走時(shí)可見明顯疼痛感，活動(dòng)度范圍不足50%為差[4]。

（2）分別在術(shù)前、術(shù)后1、6、12個(gè)月采用踝-后足評(píng)分（AOFAS評(píng)分）方式對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包含功能（50分）、疼痛（40分）、力線（10分）三個(gè)方面，總分為100分，分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的越好[5]。

（3）分別在手術(shù)當(dāng)前及術(shù)后1個(gè)月評(píng)估對(duì)比兩組患者疼痛感，疼痛感采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，以一條10 cm長(zhǎng)的游動(dòng)標(biāo)尺為工具，標(biāo)尺一面刻有10個(gè)刻度，即0～10，其中0分為無痛，10分為劇痛，標(biāo)尺背對(duì)患者，由患者根據(jù)自己的疼痛狀況在標(biāo)尺上標(biāo)出位置，表示其疼痛程度[6]。

（4）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、內(nèi)固定斷裂、神經(jīng)損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料（VAS評(píng)分、A0FAS評(píng)分）用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；分類資料（優(yōu)良率、并發(fā)癥率）用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后A0FAS評(píng)分變化情況比較

手術(shù)前對(duì)比，兩組患者A0FAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12月比較，觀察組A0FAS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后A0FAS評(píng)分變化情況比較（分， ±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后A0FAS評(píng)分變化情況比較（分， ±s）

2.3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

手術(shù)當(dāng)天對(duì)比，兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（分， ±s）

表3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（分， ±s）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組中僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染狀況，并發(fā)癥率為2.27%（1/44）；對(duì)照組44例患者中，術(shù)后感染3例，神經(jīng)損傷2例，內(nèi)固定斷裂2例，并發(fā)癥率為15.91%（7/44）；相對(duì)于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.95，P=0.026）。

3 討論

三踝骨折為骨科常見疾病，其主要是因內(nèi)、外踝經(jīng)暴力引發(fā)雙踝骨折時(shí)距骨向后撞擊脛骨后緣，從而所造成的后踝骨同時(shí)骨折的現(xiàn)象，三踝骨折是臨床上發(fā)生率較高的一種踝部損傷[7-8]。而內(nèi)側(cè)副韌帶損傷則是該病患者常見的一種合并癥。三踝骨折并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)生后，患者可見踝部劇烈疼痛感，同時(shí)伴有踝部腫脹、皮膚淤血、行動(dòng)受限及踝關(guān)節(jié)功能障礙等現(xiàn)象，甚至部分患者還可見局部骨摩擦感，病情通常較為嚴(yán)重[9-10]。若發(fā)病后，未能及時(shí)開展有效治療，則極易對(duì)患者踝關(guān)節(jié)負(fù)重及穩(wěn)固功能造成影響。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療三踝骨折并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的常用方式，但術(shù)后患者功能恢復(fù)效果仍然存在有一些不足和爭(zhēng)議。隨著研究的深入，臨床上逐漸認(rèn)識(shí)到，對(duì)于三踝骨折并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，在行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者功能康復(fù)狀況的關(guān)注。以往臨床上所采用的縫合線固定處理效果多不理想，而胯下脛腓聯(lián)合螺釘固定治療，則具有較大的創(chuàng)傷性，且治療主要是以2條鋼絲進(jìn)行韌帶固定，在鋼絲擰緊過程中容易出現(xiàn)鋼絲這段現(xiàn)象，甚至可能會(huì)引發(fā)醫(yī)源性損傷，這也在很大程度上限制了其臨床應(yīng)用范圍[11-12]。本次研究中在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的同時(shí)采用錨釘修復(fù)進(jìn)行輔助治療，結(jié)果顯示觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12月比較，觀察組A0FAS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示以錨釘修復(fù)進(jìn)行輔助治療在促進(jìn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、緩解患者疼痛感、減少并發(fā)癥發(fā)生方面均可發(fā)揮積極作用。這主要是由于錨釘修復(fù)能夠直接在脛骨或距骨上進(jìn)行固定，可以避免常規(guī)三角韌帶損傷修復(fù)固定中出現(xiàn)的固定不足或固定過強(qiáng)現(xiàn)象，從而可減少修復(fù)不足或修復(fù)損傷現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率有積極作用[13]。同時(shí)錨釘修復(fù)還具有操作建安，無須重復(fù)手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點(diǎn)，在三角韌帶修復(fù)期間可發(fā)揮較好的維持與固定效果，能夠適度保持張力，減少韌帶僵硬等不良現(xiàn)象發(fā)生；同時(shí)錨釘和骨組織固定緊密，還可避免脫離、松動(dòng)等現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)于提升修復(fù)效果、促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用[14-15]。此外，錨釘可完全埋入骨組織，能夠避免修復(fù)過程中再次給患者帶來較大創(chuàng)傷，并且可以達(dá)到牢固抓持骨質(zhì)、避免影響韌帶愈合的效果。

總而言之，錨釘修補(bǔ)輔助切開復(fù)位內(nèi)固定在三踝骨折并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者中的應(yīng)用效果理想，可促使患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且可減少患者疼痛度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可為三踝骨折并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后期治療標(biāo)準(zhǔn)的制定提供借鑒。