宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素在足月單胎羊水偏少引產(chǎn)中的臨床評(píng)價(jià)

馮秋娟

羊水偏少是目前產(chǎn)科中最常見(jiàn)的妊娠合并癥之一[1]，繼續(xù)妊娠存在發(fā)展為羊水過(guò)少的可能[2]，導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形、分娩過(guò)程中宮口擴(kuò)張緩慢、第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、胎兒宮內(nèi)缺氧或窘迫等嚴(yán)重后果[1，3]。隨著目前產(chǎn)前B超的普遍應(yīng)用，妊娠期羊水偏少的檢出率逐漸增高，使人們?cè)絹?lái)越來(lái)重視羊水偏少對(duì)產(chǎn)婦健康和胎兒質(zhì)量的影響。目前治療足月羊水偏少的主要采用縮宮素、前列腺E2等藥物促進(jìn)宮頸成熟進(jìn)行引產(chǎn)，但單純使用藥物存在產(chǎn)程長(zhǎng)、產(chǎn)婦易疲勞、胎兒易窘迫和引產(chǎn)成功率低等缺點(diǎn)[4]。因此就如何安全、有效促進(jìn)宮頸成熟，降低羊水偏少對(duì)妊娠者健康和胎兒質(zhì)量的影響，同時(shí)減少產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血、提高順產(chǎn)率和新生兒Apgar評(píng)分、降低胎兒宮內(nèi)窘迫等問(wèn)題亟待新的治療方案。宮頸擴(kuò)張球囊作為一種促進(jìn)宮頸成熟的新型裝置，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外已有研究報(bào)道其對(duì)促進(jìn)宮頸成熟、提高引產(chǎn)成功率等效果優(yōu)于傳統(tǒng)單純藥物引產(chǎn)[5-6]。因此本研究擬探討宮頸擴(kuò)張單球囊聯(lián)合縮宮素在足月單胎羊水偏少引產(chǎn)中的應(yīng)用效果，分析比較評(píng)估此方案與傳統(tǒng)方式在縮短產(chǎn)程時(shí)間、減少產(chǎn)后出血、提高順產(chǎn)率和新生兒質(zhì)量、降低胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率等方面的差異，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取潮州市人民醫(yī)院2019年6月—2021年6月收治的足月單胎羊水偏少的妊娠產(chǎn)婦200例為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者簽署知情同意書(shū)后，采取奇偶數(shù)分組模式法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各100例。試驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡在22～33歲，平均年齡（25.52±1.75）歲，孕周38～41周，平均（39.42±1.28）周；試驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡在21～36歲，平均年齡（26.18±2.36）歲，孕周38～41周，平均（39.82±1.52）周。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）每位妊娠產(chǎn)婦周期均滿37周，初產(chǎn)，單胎；（2）宮頸條件不成熟（Bishop評(píng)分≤6分）[7]；（3）無(wú)骨盆問(wèn)題，無(wú)內(nèi)外科并發(fā)癥，無(wú)破膜情況；（4）B超診斷羊水偏少標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)盧瑟福分類法（Rutherford分類法）：50 mm＜羊水指數(shù)（amniotic fluid index，AFI）≤80 mm[8]；（5）無(wú)陰道炎癥及其他引產(chǎn)禁忌證等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超診斷已達(dá)羊水過(guò)少標(biāo)準(zhǔn)：羊水量＜50 mL，或最大羊水池深度＜2 cm[8]。（2）有嚴(yán)重內(nèi)外科或臟器疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)縮宮素靜滴促進(jìn)宮頸成熟及引產(chǎn)，藥物選取注射用縮宮素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021982，1 mL∶5單位）首次2.5 U，加入5%葡萄糖注射液。靜滴時(shí)速度為8滴/min，每20 min調(diào)整1次，每次加4滴，直到出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每12 h行宮頸主教評(píng)分（Bishop評(píng)分），達(dá)6分后以0.5%縮宮素維持至引產(chǎn)。如未能出現(xiàn)規(guī)律宮縮，滴速調(diào)整為最大滴速60滴/min維持，若還沒(méi)有明顯效果則次日重復(fù)使用。試驗(yàn)組采用單球囊宮頸擴(kuò)張器（馬來(lái)西亞優(yōu)樂(lè)技術(shù)有限公司，型號(hào)：2112430，產(chǎn)地：馬來(lái)西亞）聯(lián)合縮宮素，在妊娠者引產(chǎn)前指導(dǎo)排空膀胱，體位選擇膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，窺陰器暴露妊娠者宮頸口，將單球囊宮頸擴(kuò)張器緩慢的插入妊娠者宮頸內(nèi)，導(dǎo)管進(jìn)入深度約10 cm，向子宮球囊內(nèi)注入40～60 mL生理鹽水，向外適度牽拉導(dǎo)管，保證球囊固定于宮頸內(nèi)口處，導(dǎo)管固定后無(wú)菌紗布包裹后置于陰道內(nèi)。在單球囊宮頸擴(kuò)張器放置12 h左右后將其取出，再次進(jìn)行Bishop評(píng)分，沒(méi)有出現(xiàn)明顯宮縮者按照對(duì)照組傳統(tǒng)治療方法再予以縮宮素靜滴[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用宮頸Bishop評(píng)分評(píng)估宮頸口成熟情況，顯效：治療12 h內(nèi)已臨產(chǎn)或12 h內(nèi)初產(chǎn)婦的宮頸Bishop評(píng)分提高≥3分；有效：初產(chǎn)婦的宮頸Bishop評(píng)分提高2分；無(wú)效：評(píng)分升高不足2分[2]，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）記錄出現(xiàn)規(guī)律性宮縮時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間和順產(chǎn)率。（3）記錄兩組產(chǎn)后24 h出血量，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況，主要依據(jù)為胎心、羊水污染情況、胎動(dòng)及酸中毒等指標(biāo)[10]。（4）采用Apgar評(píng)分評(píng)估新生兒情況[11]，包括皮膚顏色、心率、肌張力、對(duì)刺激反應(yīng)等，每一項(xiàng)評(píng)分為0、1、2這三個(gè)分?jǐn)?shù)，總分10分，分?jǐn)?shù)越高新生兒情況越好，根據(jù)總分分為正常（8～10分）、輕度窒息（4～7分）、重度窒息（0～3分），窒息發(fā)生率=（輕度窒息＋重度窒息）/總?cè)藬?shù)×100%。觀察胎兒窘迫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦宮頸成熟情況比較

兩組產(chǎn)婦在予以處理12 h后，試驗(yàn)組產(chǎn)婦宮頸成熟的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 比較兩組產(chǎn)婦宮頸成熟情況

2.2 兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性宮縮時(shí)間和第一產(chǎn)程時(shí)間與順產(chǎn)率對(duì)比

兩組產(chǎn)婦在予以處理12 h后，試驗(yàn)組產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮的時(shí)間及第一產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，順產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮、第一產(chǎn)程時(shí)間和順產(chǎn)率對(duì)比

2.3 兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)后出血量及宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較

試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較

2.4 兩組新生兒Apgar評(píng)分及窒息發(fā)生情況對(duì)比

試驗(yàn)組新生兒Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組、窒息發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒Apgar評(píng)分及窒息發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

足月羊水偏少是孕中晚期常見(jiàn)的一種妊娠并發(fā)癥，胎盤功能減退可能是導(dǎo)致其產(chǎn)生的重要原因，不過(guò)其本身不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，但若不處理繼續(xù)妊娠存在發(fā)展為羊水過(guò)少的可能，最終可能導(dǎo)致產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程不順利，甚至危及新生兒生命[2，8]。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的逐漸提高，羊水偏少產(chǎn)婦的數(shù)量也出現(xiàn)逐年增加，越來(lái)越多的研究證實(shí)羊水偏少明顯影響新生兒的分娩質(zhì)量，產(chǎn)科醫(yī)生也逐漸重視羊水偏少這一臨床現(xiàn)象，并積極探尋新的治療方案。目前研究認(rèn)為當(dāng)確認(rèn)足月產(chǎn)婦存在羊水偏少的情況時(shí)，在排除了經(jīng)陰道分娩禁忌證或其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病后，應(yīng)積極進(jìn)行引產(chǎn)處理[8]。而引產(chǎn)能否成功常常與產(chǎn)婦宮頸口成熟情況密切相關(guān)，當(dāng)宮頸Bishop評(píng)分評(píng)估宮頸口未達(dá)引產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，傳統(tǒng)治療常予以采縮宮素、地諾前列酮栓等藥物促進(jìn)宮頸成熟度，但因產(chǎn)婦宮內(nèi)催產(chǎn)素受體少、個(gè)體對(duì)藥物敏感度存在差異，故仍存在用藥后產(chǎn)婦宮頸成熟仍不完全、產(chǎn)程較長(zhǎng)、胎兒窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率、胎兒窒息和圍產(chǎn)兒病死率等增加[12-13]。因此如何安全有效的促進(jìn)羊水偏少產(chǎn)婦官頸口成熟，提高宮頸評(píng)分、避免并發(fā)癥是目前產(chǎn)科面臨的重要問(wèn)題之一。宮頸擴(kuò)張球囊作為目前產(chǎn)科常用的一種促宮頸成熟的新型輔助裝置，其原理是通過(guò)上下兩個(gè)方向的球囊向?qū)m頸施加外在壓力，有效的促進(jìn)了內(nèi)源性前列腺素的生成，增強(qiáng)了膠原酶和彈性蛋白酶對(duì)宮頸組織膠原成分的軟化作用，從而促使宮頸的軟化、加快產(chǎn)程。同時(shí)其合成的內(nèi)源性前列腺素與縮宮素具有類似的效果，能協(xié)同促進(jìn)宮縮過(guò)程。促進(jìn)的與傳統(tǒng)自制水囊相比，宮頸擴(kuò)張球囊操作更為簡(jiǎn)便，球囊具有固定后位置穩(wěn)定、不易移動(dòng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，其可模擬胎兒對(duì)宮頸的壓迫作用，更符合自然臨產(chǎn)的生理過(guò)程，同時(shí)能促進(jìn)宮頸自然擴(kuò)張，不易對(duì)產(chǎn)婦和胎兒造成威脅。

文章研究采用宮頸擴(kuò)張單球囊聯(lián)合縮宮素在促進(jìn)羊水偏少產(chǎn)婦宮頸口成熟中的作用，通過(guò)與傳統(tǒng)單純使用縮宮素對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組出現(xiàn)第一次宮縮的時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，可能單球囊擴(kuò)張宮頸對(duì)縮宮素誘導(dǎo)規(guī)律宮縮存在協(xié)同作用。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，順產(chǎn)率同樣高于對(duì)照組，產(chǎn)程中出血量也同樣少于對(duì)照組，這可能與縮宮素在整個(gè)治療過(guò)程中持續(xù)誘導(dǎo)宮縮，且宮頸擴(kuò)張單球囊在促進(jìn)宮頸口成熟的同時(shí)，可能存在促進(jìn)宮縮出現(xiàn)的作用、進(jìn)而縮短產(chǎn)程和減少出血，表明二者在促進(jìn)宮頸口成熟和誘導(dǎo)宮縮可能存在相互協(xié)同的作用。有研究已證實(shí)球囊置入宮內(nèi)后可促進(jìn)催產(chǎn)素的分泌，加速蛻膜變性、胎盤剝離，而且可增加內(nèi)源性前列腺素的合成和釋放，因而可協(xié)同縮宮素誘發(fā)、增強(qiáng)宮縮[14-15]。兩組產(chǎn)婦在予以不同處理12 h后，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組產(chǎn)婦宮頸口成熟總有效率明顯高于對(duì)照組，這說(shuō)明宮頸擴(kuò)張單球囊在促進(jìn)宮頸口成熟方面明顯優(yōu)于單純藥物處理，這與既往多項(xiàng)研究的結(jié)果是一致的[4，7，9，16]。另外，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)當(dāng)產(chǎn)婦宮頸成熟越完全、規(guī)律宮縮越早出現(xiàn)，胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒出現(xiàn)窒息等風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，這充分的說(shuō)明球囊與縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用在縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程、引產(chǎn)時(shí)間和減少產(chǎn)婦生產(chǎn)痛苦、降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)方面有著重要作用。

綜上所述，宮頸擴(kuò)張單球囊聯(lián)合縮宮素在足月妊娠羊水偏少產(chǎn)婦引產(chǎn)過(guò)程中，較單純縮宮素使用，可明顯促進(jìn)宮頸成熟、誘導(dǎo)規(guī)律宮縮、縮短產(chǎn)程時(shí)間，且可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，提高順產(chǎn)率及提高新生兒的分娩質(zhì)量，值得推廣使用。同時(shí)，此文的研究結(jié)果也為羊水偏少產(chǎn)婦順產(chǎn)臨床指南后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。