基于RBRVS與DRG相結(jié)合的績(jī)效管理研究探索

陳錦華 尹良鑫 廖美玲 趙麗華 涂曉賢 楊蓉

新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革使公立醫(yī)院面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如何建立合理有效的績(jī)效管理體系，體現(xiàn)醫(yī)師的多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作熱情，提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率十分重要[1-2]。公立醫(yī)院傳統(tǒng)的收支結(jié)余用于績(jī)效分配無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)師的勞務(wù)價(jià)值，已顯然不適合現(xiàn)代醫(yī)院的精細(xì)化管理及高質(zhì)量發(fā)展要求。目前較為廣泛的績(jī)效管理工具是以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（resource- based relative value scale，RBRVS）和疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG），RBRVS綜合了醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)含量，與收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)，項(xiàng)目點(diǎn)值明確，能夠較好地體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值；DRG績(jī)效考核維度考慮了病種復(fù)雜程度，能夠綜合評(píng)價(jià)科室工作量，為科學(xué)合理配置醫(yī)療資源提供客觀數(shù)據(jù)支撐，推動(dòng)科室開(kāi)展病種管理[3-5]。文章將對(duì)基于RBRVS的績(jī)效方案以及RBRVS和DRG相結(jié)合的績(jī)效方案進(jìn)行探討，為醫(yī)院的績(jī)效管理提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于2020年9—11月醫(yī)院病案室關(guān)于臨床科室的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括門診量、手術(shù)量、出院人數(shù)等；以及醫(yī)院財(cái)務(wù)科的績(jī)效數(shù)據(jù)，包含所有臨床科室（內(nèi)科和外科）的績(jī)效額。

1.2 方法

（1）方案一：以RBRVS為基礎(chǔ)的績(jī)效核算方案

其中：內(nèi)科獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為120，外科為60。

（2）方案二：將RBRVS與DRG相結(jié)合的績(jī)效核算方案

其中：疾病嚴(yán)重度績(jī)效=出院人數(shù)×科室CMI值×80。

根據(jù)這兩種績(jī)效方案核算醫(yī)院臨床科室績(jī)效，并選取3個(gè)科室進(jìn)行比較，在直接工作績(jī)效中將門診量和手術(shù)量與績(jī)效進(jìn)行分析，在間接工作績(jī)效中將出院人數(shù)和CMI值與績(jī)效進(jìn)行分析，將成本進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2003和SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，采用多元線性回歸法進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。并建立模型進(jìn)行預(yù)測(cè)其回歸模型形式一般為：

2 結(jié)果

2.1 科室績(jī)效的總體情況

表1可以看出醫(yī)院所有科室的績(jī)效整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中外1科績(jī)效增長(zhǎng)幅度最大，達(dá)69.27%，內(nèi)18科績(jī)效減幅最大，達(dá)-11.14%。具體情況見(jiàn)表1和表2。

2.2 3個(gè)科室的具體績(jī)效情況

2.2.1 總體績(jī)效情況 根據(jù)表1和表2，選取增幅最大的外1科，基本不變的外17科以及有減幅的內(nèi)15科進(jìn)行比較，其2個(gè)方案的平均績(jī)效額以及每月的績(jī)效額如表3。

表1 外科醫(yī)師2種方案的科室月平均績(jī)效對(duì)比表

表2 內(nèi)科醫(yī)師2種方案的科室月平均績(jī)效對(duì)比表

表3 三個(gè)科室的績(jī)效情況

2.2.2 直接工作績(jī)效情況 在直接工作績(jī)效中，可以看出外1科方案二的績(jī)效增長(zhǎng)幅度最大，手術(shù)量最多，月手術(shù)量200余臺(tái)。外17科門診量和外1科差距不大，但是手術(shù)量明顯低于外17科。內(nèi)15科是門診量最多的科室，見(jiàn)表4。

表4 直接工作績(jī)效對(duì)比情況

在直接工作績(jī)效中，以門診量和手術(shù)量為自變量，直接績(jī)效為因變量，采用多元線性回歸分析，得到回歸模型為：

在α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)上，認(rèn)為擬合的回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)回歸方程的相關(guān)系數(shù)均達(dá)到0.9以上，說(shuō)明門診量、手術(shù)量與直接績(jī)效的關(guān)系顯著。

2.2.3 間接工作績(jī)效情況 在間接工作量中，外1科的增長(zhǎng)幅度最大，增長(zhǎng)300%以上，外17科的間接工作量的績(jī)效也有明顯增幅；內(nèi)15科略有降幅。見(jiàn)表5。

表5 間接工作績(jī)效對(duì)比情況

以間接工作績(jī)效為因變量，出院人數(shù)和CMI值為自變量，采用多元線性回歸分析，得到回歸模型為：

在α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)上，認(rèn)為擬合的回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)回歸方程的相關(guān)系數(shù)均達(dá)到0.9以上，說(shuō)明出院人數(shù)、病例組合指數(shù)（case mix indicate，CMI）值與間接績(jī)效的關(guān)系顯著。

2.2.4 成本情況

在科室成本核算表中，方案二的科室成本都高于方案一，見(jiàn)表6。

表6 兩種方案的科室成本對(duì)比情況

3 討論

在直接工作績(jī)效中，本文探討的兩種方案均是以RBRVS為基礎(chǔ)進(jìn)行績(jī)效核算，以工作量為基礎(chǔ)，把核算單元、核算項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范和量化，科室的績(jī)效與與其勞動(dòng)量直接有關(guān)，能體現(xiàn)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值。本文的多元線性回歸分析結(jié)果表明，門診量和手術(shù)量與直接績(jī)效呈顯著相關(guān)，且是正效應(yīng)關(guān)系，這與林朝等[6]的觀點(diǎn)一致。門診量每增加1人次，方案一績(jī)效增加87.39，方案二績(jī)效增加111.71；手術(shù)量每增加1臺(tái)，方案一績(jī)效增加3 262.41；方案二績(jī)效增加4 888.07。兩個(gè)方案的績(jī)效隨著門診量和手術(shù)量這兩個(gè)工作量增加而增加，即多工作量，多績(jī)效，充分體現(xiàn)多勞多得[7]。同時(shí)方案二的相關(guān)系數(shù)均比方案一的更高，表示增加相同的工作量，方案二能增加更多的績(jī)效，即更能體現(xiàn)更“優(yōu)”的多勞多得。

在間接工作績(jī)效中，從多元線性回歸分析結(jié)果中看出，CMI每增加一個(gè)單位，方案一績(jī)效減少12 823.42，方案二績(jī)效增加29 065.07。CMI值代表疑難病診療能力，是評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，且有助于引導(dǎo)科室積極進(jìn)行病種管理[8-10]。方案一中CMI值對(duì)于績(jī)效的回歸系數(shù)為負(fù)值，表示收治難度更高的病例，間接績(jī)效反而越低，這不符合績(jī)效管理的常規(guī)，也與李舒丹等[11-12]相關(guān)研究不符。這也表明僅僅采用基于RBRVS績(jī)效管理方案一側(cè)重過(guò)程的“量”，忽略個(gè)體化差異，對(duì)結(jié)果的“質(zhì)”缺乏有效衡量。對(duì)于同一操作項(xiàng)目，不同復(fù)雜程度的患者，其無(wú)法精細(xì)考量[13-14]。而方案二中CMI值的相關(guān)回歸系數(shù)非常高，表示CMI值對(duì)績(jī)效有顯著的影響，科室收治更多疑難雜癥的“優(yōu)質(zhì)”患者，即可獲更高的績(jī)效，充分體現(xiàn)績(jī)效分配的“優(yōu)勞優(yōu)酬”。將CMI值納入績(jī)效管理與李業(yè)昆等[15-17]研究保持一致，其量化了患者疾病危重程度和診療的復(fù)雜程度，增加了績(jī)效考核的科學(xué)性、全面性、公平性。

在績(jī)效成本中，從結(jié)果中可以看出方案二的成本均高于方案一。成本核算路徑一般有以下幾種方式：一是直接將可控成本參與到績(jī)效分配，即醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)金基數(shù)=醫(yī)務(wù)人員收入-可控成本。二是可控成本以管理績(jī)效形式參與績(jī)效分配，管理績(jī)效=當(dāng)月實(shí)際可控成本-目標(biāo)可控成本。三是可控成本以經(jīng)營(yíng)績(jī)效得分形式參與科室績(jī)效分配[18-19]。醫(yī)院采用的是第一種方式，即按照“直接工作量收入+間接工作量收入-成本量”，成本量包含可控成本、不可控成本、平臺(tái)成本、人事成本等成本項(xiàng)目，醫(yī)院兩個(gè)方案的成本核算標(biāo)準(zhǔn)基本一致，但在人事成本上，方案一按照15%的比例核算，而方案二按照20%的比例，吳鴻嬌等[20]的研究也是按照這個(gè)比例核算。方案二雖有增加人事成本，但是工作績(jī)效的增長(zhǎng)幅度大的科室，最后績(jī)效總額仍顯著增長(zhǎng)。方案二的成本核算能使科室加強(qiáng)人事成本管控，均衡人員結(jié)構(gòu)與總工作量，激勵(lì)醫(yī)師從外源性增長(zhǎng)到內(nèi)涵性增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變的主觀能動(dòng)性[21]，塑造科室更“優(yōu)”的勞動(dòng)力，獲得更“優(yōu)”的績(jī)效，即更加充分體現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)酬”。

綜上所述，績(jī)效管理作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，科學(xué)合理衡量醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值是績(jī)效管理的核心和重點(diǎn)，科學(xué)有效的績(jī)效考核體系也是推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要?jiǎng)恿?。在RBRVS的績(jī)效管理方案中加入DRG中能夠體現(xiàn)疑難病診療能力的CMI值，相比于僅僅采用RBRVS績(jī)效管理方案更加有效衡量科室技術(shù)水準(zhǔn)和醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值，更好地體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”，也有利于調(diào)動(dòng)員工積極性、加強(qiáng)疑難病種收治管理、強(qiáng)化成本管控，對(duì)于醫(yī)院績(jī)效管理具有明顯優(yōu)勢(shì)，持續(xù)提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。