行動研究法在新生兒科醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用

肖禮花 肖艾青 廖鎮(zhèn)宇 肖鵬飛

新生兒免疫系統(tǒng)與成年人相比尚不成熟，免疫力與抵抗力水平較低，容易遭受病原體侵害[1]。新生兒院內(nèi)感染的因素包括分娩、醫(yī)源性感染、來訪者感染與環(huán)境感染，對新生兒健康造成不良影響[2]。近年來，新生兒相關(guān)技術(shù)不斷完善，危重兒、早產(chǎn)兒、低體重兒的臨床救治率提升，同時侵入性操作率明顯增高[3]。目前，尋找有效防控新生兒病區(qū)院內(nèi)感染已然成為管理層與一線醫(yī)務(wù)人員的重要且緊迫的任務(wù)[4]。行動研究法由美國的社會心理學(xué)家K.Lewin最先提出，是在解決問題中將科研人員與實(shí)際工作者智慧與能力進(jìn)行結(jié)合的方法[5]。行動研究最初應(yīng)用于教育領(lǐng)域，90年代逐步被應(yīng)用在臨床護(hù)理干預(yù)中。在具體實(shí)施上，行動研究分為4個步驟即計(jì)劃、行動、觀察、反思，最終形成螺旋式的動態(tài)循環(huán)[6]。本研究探究基于行動研究法制訂的干預(yù)方案在新生兒病房醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019年1—12月新生兒科住院的新生兒1000例作為對照組，其中男521例，女479例；平均胎齡32.58±3.21周；平均體質(zhì)量2001.34±88g；早產(chǎn)兒501例，足月兒499例。選取醫(yī)院2020年1—12月新生兒科住院的新生兒1000例作為觀察組，其中男643例，女357例，平均胎齡32.84±3.01周；平均體質(zhì)量2032.14±62 g；早產(chǎn)兒437例，足月兒563例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 醫(yī)院感染防控方案

對照組采用傳統(tǒng)院感管理方案。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用行動研究法制訂的醫(yī)院感染防控方案。具體內(nèi)容如下：

1.2.1 成立行動研究小組 小組成員共6名，設(shè)置護(hù)士長為帶頭人，納入監(jiān)控醫(yī)師與監(jiān)控護(hù)士各1名，護(hù)理專干3名。帶頭人負(fù)責(zé)管理方案的設(shè)計(jì)、組織協(xié)調(diào)、工作指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督等，其他成員則完成資料采集、匯總、分析。

1.2.2 提出并確定問題 回顧統(tǒng)計(jì)2019年1—12月住院患兒醫(yī)院感染發(fā)生率，行動研究小組組織全科室人員集體討論，并對科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識、態(tài)度、行為進(jìn)行問卷調(diào)查。通過歸納、總結(jié)、分析，主要存在問題點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識薄弱執(zhí)行率低，醫(yī)院感染知識知曉率低，各項(xiàng)規(guī)章制度及操作流程不熟悉執(zhí)行力差，手衛(wèi)生的依從性不足，未嚴(yán)格遵照規(guī)范實(shí)施無菌操作，環(huán)境物品清潔消毒流程不規(guī)范，醫(yī)療垃圾分類不正確。

1.2.3 制定計(jì)劃并實(shí)施

（1）建立并完善院感控制規(guī)章制度：行動研究小組參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)文件，查閱文獻(xiàn)，請教院感及護(hù)理專家指導(dǎo)意見，以我科的實(shí)際情況建立適宜本科的院感管理核心制度與標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。包括新生兒病房醫(yī)院感染防控制度、傳染性疾病及多重耐藥感染管理制度、安全管理制度、消毒隔離制度、配奶制度、探視制度、母乳接收及儲存制度，家庭式參與護(hù)理管理制度，手衛(wèi)生管理制度、各項(xiàng)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)流程等，醫(yī)院感染管理制度需經(jīng)醫(yī)院感染控制委員會審議通過后遵照執(zhí)行，依據(jù)需求對制度進(jìn)行動態(tài)完善，不定期檢查制度落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，保證制定的規(guī)章制度有效實(shí)施。

（2）加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及考核： ①醫(yī)務(wù)人員每月科室定期開展一次院感相關(guān)知識的培訓(xùn)活動，通過采取集中授課的方式，并進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)際操作演示以及試卷考核。②對新進(jìn)規(guī)培醫(yī)師、護(hù)士、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生等實(shí)施不低于3學(xué)時的崗前培訓(xùn)考核，經(jīng)教學(xué)老師考核通過后方可進(jìn)入臨床工作。充分重視技能水平提升，必須規(guī)范且熟練掌握臨床技能尤其是無菌操作、手衛(wèi)生消毒等。定期實(shí)施培訓(xùn)與考核，保證醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平熟練并能嚴(yán)格按照規(guī)程操作，降低院感風(fēng)險。③對知識和文化程度較低的2名護(hù)理員及1名保潔員進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)，通過相關(guān)知識講解，問答方式，操作示范等方式，確保掌握重點(diǎn)信息，做好個人防護(hù)，病房環(huán)境清潔，日常清潔和消毒工作，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督。

（3）規(guī)范新生兒病房環(huán)境管理：①病房管理。優(yōu)化新生兒病房結(jié)構(gòu)，做到布局合理、功能明確、標(biāo)識醒目，新生兒病房分為三區(qū)：早產(chǎn)兒室、足月兒室、康復(fù)室；各區(qū)都有單獨(dú)門，區(qū)與區(qū)之間有門隔開；遵循醫(yī)院感染管理制度，針對相關(guān)問題進(jìn)行改進(jìn)，增設(shè)獨(dú)立觀察室、隔離室；隔離室配有專用消毒隔離及洗澡配套設(shè)施，設(shè)立員工、患兒、醫(yī)療垃圾專用通道，做到真正意義上的潔污分離；處置室清洗池分類管理，拖把、抹布等衛(wèi)生工具專室專用，按顏色標(biāo)識分區(qū)、分類放置，標(biāo)識清晰，專人管理；衛(wèi)生員每天對病房物體表面和地面清潔消毒，用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；對使用頻率高治療車、護(hù)理車、門把手、開關(guān)、水龍頭、水池等，用1000～2000 mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；物體表面及地面有血漬、排泄物、分泌物、嘔吐物污染，先用一次性消毒濕巾去除污染，再用2000 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒。每周進(jìn)行一次徹底大掃除，避免衛(wèi)生死角。②配奶間管理。專人管理配奶間，奶具由消毒供應(yīng)中心每天統(tǒng)一配送，按10S管理要求放置儲物柜；配奶間環(huán)境必須干燥清潔，每日用500 mg/L 含氯消毒液對物表及地面擦拭2次，操作臺每班1次，視情況按需清潔；每周日大掃除1次。每班定時開啟空氣消毒機(jī)消毒1 h。工作人員配奶時嚴(yán)格遵守配奶間工作制度及配奶操作流程，配奶時必須嚴(yán)格七步洗手，佩戴無菌手套與醫(yī)用外科口罩，操作時遵照無菌操作；隔離患兒必須使用一次性奶瓶。使用完的奶瓶禁止入配奶間，清洗奶具水池與洗滌池分開使用，避免交叉感染。③沐浴間管理。強(qiáng)化新生兒沐浴間感染防控管理，降低感染風(fēng)險，控制感染途徑。沐浴間配備恒溫沐浴池、拆包臺、打包臺、稱重臺；工作人員進(jìn)入沐浴間須穿戴整齊，沐浴前后在流動水下洗手；新生兒沐浴采取淋浴方式，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一墊一布一浴巾一消毒”的原則，根據(jù)患兒病情及疾病種類分開沐??；視患兒情況在隔離間沐浴間進(jìn)行沐??；每次沐浴完畢，用500 mg/L含氯消毒液擦拭拆包臺、打包臺、稱重臺及地面；沐浴池、沐浴床用1000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min,再用清水沖洗，晾干備用。

（4）嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度：強(qiáng)化消毒管理工作，實(shí)施空氣、診療物品與儀器設(shè)備消毒。 每班定時開窗通風(fēng)2次，每次30 min；定時開啟紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)，設(shè)置每2 h消毒1次，每次2 h，在患兒數(shù)多、隔離室特殊患兒可以手動增加消毒頻次或24 h持續(xù)循環(huán)。每個季度均實(shí)施1次空調(diào)及相關(guān)組件的清潔與維護(hù)。制定治療室、配奶間、診療物品、儀器設(shè)備、衣物被褥等清潔消毒規(guī)范以及標(biāo)準(zhǔn)流程。診療用物優(yōu)先選擇一次性物品一人一用一廢棄;對于霧化器、電子體溫計(jì)非一次性物品必須專人專用；可重復(fù)使用的診療用品、搶救用物，如血壓帶、聽診器、復(fù)蘇囊、面罩、喉鏡一人一用一消毒?？刹鹦兜膬x器設(shè)備采取500～1000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min，無法拆卸的部分實(shí)施擦拭消毒法，清水擦拭。設(shè)置隔離區(qū)、非隔離區(qū)，將感染與非感染患兒分別安置，早產(chǎn)兒與足月兒分病區(qū)管理。對早產(chǎn)兒與非感染兒實(shí)施保護(hù)性隔離，實(shí)現(xiàn)病室與床旁隔離。對傳染性疾病新生兒采取單間隔離/同病種一室隔離法，多重耐藥菌必須單間隔離、床旁隔離；對特殊易感兒采取保護(hù)性隔離措施，置暖箱內(nèi)，必要時置單間。嚴(yán)格管控探視制度，控制病區(qū)人員流動，醫(yī)務(wù)人員均建立健康檔案，每年體檢1次。人員進(jìn)入病房前需做好手衛(wèi)生，帶口罩、帽子、更換工作服，要求每2 d更換1次，污染及時更換；控制來訪者進(jìn)入病房，如檢查、會診等要求穿戴帽子、口罩、鞋套、隔離衣，隔離衣每天更換；工作人員外出時，須穿外出鞋服，外出服每天更換。

（5）提高手衛(wèi)生依從性：護(hù)士長組織全科人員進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)手衛(wèi)生方法及指證，洗手流程，并進(jìn)行考核，要求人人過關(guān)?？剖覂?nèi)務(wù)必保證手衛(wèi)生設(shè)施與用品配置齊全，所有洗手池上方張貼洗手流程圖及5個關(guān)鍵時刻；每間病房內(nèi)設(shè)有1～2個洗手池，病區(qū)進(jìn)出口，每個床單位，治療車、護(hù)理車、操作臺等配有快速手消毒劑，方便工作人員洗手；院感質(zhì)控員不定時抽查、提問、觀察、指導(dǎo)，督促大家養(yǎng)成好的習(xí)慣，從而提高手衛(wèi)生依從性。

（6）合理應(yīng)用抗生素：規(guī)范護(hù)理操作在臨床工作中密切關(guān)注患兒的基本生命體征及疾病癥狀變化，強(qiáng)調(diào)根據(jù)藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌流行趨勢，合理選用抗菌藥物，盡量避免糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，有效控制耐藥、防止濫用抗生素，保證醫(yī)院感染控制措施有效實(shí)施。實(shí)施任何護(hù)理操作時均必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作與消毒隔離制度，在應(yīng)用各種侵入性治療和檢査時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，保證嚴(yán)格的無菌操作流程;并加強(qiáng)對侵人裝置的維護(hù)，盡可能縮短留置時間，降低感染率。

1.2.4 觀察實(shí)施效果 各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照院內(nèi)感染的預(yù)防和控制要求，做好各項(xiàng)工作；院感質(zhì)控員每天重點(diǎn)督查病房消毒隔離措施的落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員穿戴正確，手衛(wèi)生的執(zhí)行，無菌技術(shù)操作及消毒隔離制度的執(zhí)行，病房環(huán)境清潔消毒，儀器清潔消毒，醫(yī)療廢物處理等；每周將自查督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行反饋；每個月對病房空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理員及衛(wèi)生員手、使用中消毒液、無菌物品進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并對檢測結(jié)果進(jìn)行分析；每個月對本科室醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析反饋醫(yī)院感染科。

1.2.5 反思、修訂計(jì)劃與實(shí)施 行動研究小組成員開會討論，總結(jié)行動研究開展情況和改進(jìn)效果，并找出在實(shí)施過程中仍然存在及新發(fā)現(xiàn)的問題；組織全科室人員召開討論會，針對改進(jìn)后存在的問題，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，查閱文獻(xiàn)資料，分析發(fā)生問題的原因，提出針對性改進(jìn)辦法，重新修訂計(jì)劃和落實(shí)改進(jìn)措施進(jìn)入下個循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）新生兒病房內(nèi)物品衛(wèi)生合格情況：兩組均行60次衛(wèi)生檢查，包括空氣檢查、奶瓶檢查、奶嘴檢查、滅菌物品檢查、消毒液檢查、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生檢查合格情況。

（2）新生兒發(fā)生醫(yī)院感染情況：包括敗血癥、肺炎、腹脹、其他。

（3）醫(yī)務(wù)人員相關(guān)指標(biāo)考核：包括醫(yī)院感染知識知曉、手衛(wèi)生知識知曉、手衛(wèi)生依從、洗手正確、隔離患兒措施執(zhí)行、醫(yī)療垃圾分類正確人數(shù)。分別于行動研究法實(shí)施前后各發(fā)放問卷200份，回收200份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù), 計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒病房內(nèi)物品衛(wèi)生合格情況比較

觀察組新生兒病房內(nèi)空氣檢查、奶瓶檢查、奶嘴檢查、滅菌物品檢查、消毒液檢查、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生檢查合格率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒病房內(nèi)物品衛(wèi)生合格情況比較

2.2 兩組新生兒感染情況比較

觀察組新生兒的感染發(fā)生率較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒感染情況比較

2.3 兩組醫(yī)務(wù)人員相關(guān)指標(biāo)合格情況比較

觀察組醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識知曉人數(shù)、手衛(wèi)生知識知曉、手衛(wèi)生依從、洗手正確、隔離病人措施執(zhí)行、醫(yī)療垃圾分類正確人數(shù)明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫(yī)務(wù)人員相關(guān)指標(biāo)合格情況比較

3 討論

近年來，兒科醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)不斷提高，危重新生兒診療水平也逐步提高，各種侵襲性手術(shù)增加[7]。新生兒病房是醫(yī)院感染的高危地區(qū)，盡管各種診斷和治療方法為患病新生兒帶來了康復(fù)希望，但同時也伴隨著較大風(fēng)險。新生兒本身存在免疫功能免疫力差、發(fā)育不全、抵抗力差等因素，很容易出現(xiàn)醫(yī)院感染，從而加重病情，延緩康復(fù)[8-9]。因此，醫(yī)護(hù)人員在為患兒提供診療服務(wù)時，必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度及院感管理規(guī)定，預(yù)防醫(yī)源性感染[10]。目前在新生兒科，控制院內(nèi)感染發(fā)生已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)[11]。為提高新生兒醫(yī)院感染防控質(zhì)量，無菌操作必須給予重點(diǎn)關(guān)注[12]。每月隨機(jī)抽檢護(hù)士手衛(wèi)生情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題[13]。部分醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生意識不足，院感員單獨(dú)指導(dǎo)，著重連續(xù)性監(jiān)督，確保手衛(wèi)生執(zhí)行到位[14]。對于侵入性操作，必須確保動作溫柔，防止黏膜及皮膚損傷。對于早產(chǎn)兒、低出生體重兒、危重兒，需靜脈注射營養(yǎng)液，營養(yǎng)液應(yīng)嚴(yán)格無菌，避免污染[15]。研究表明，新生兒病房內(nèi)的各種物品中可能存在細(xì)菌，如奶瓶、奶嘴、暖箱，甚至還有醫(yī)護(hù)人員的手和空氣,如果新生兒接觸到這些物品，可能會發(fā)生醫(yī)院感染[16]。因此，各部門都要重視院感管理，不能忽視病房內(nèi)的各個環(huán)節(jié)，最大限度地降低新生兒院感風(fēng)險，維護(hù)其健康[17]。本研究采用基于行動研究法制訂的干預(yù)方案是通過“計(jì)劃-行動-觀察-反思”的過程，構(gòu)建的防控措施更為合理[18]。

結(jié)果顯示觀察組新生兒病房中空氣、奶瓶與奶嘴、滅菌物品、消毒液及醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生合格率高于對照組。表明基于行動研究法制訂的干預(yù)方案可有效提高病房內(nèi)物品的衛(wèi)生合格率，分析其原因：在基于行動研究法制訂的干預(yù)方案實(shí)施過程中，按規(guī)定對新生兒病房內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部、消毒劑、無菌物品等進(jìn)行監(jiān)測，分析監(jiān)測結(jié)果，保存數(shù)據(jù)備查。對疑似醫(yī)院感染的患兒，督促相關(guān)醫(yī)務(wù)人員取樣送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測和藥敏試驗(yàn)，幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)問題，并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照規(guī)范操作流程操作，從而提高衛(wèi)生合格率。

行動研究法制訂的干預(yù)方案的實(shí)施，使新生兒的感染發(fā)生率降低，提示基于行動研究法制訂的干預(yù)方案能夠有效控制新生兒感染情況，分析其原因?yàn)樵卺t(yī)院感染爆發(fā)時，行動研究策略可以幫助專職人員更好地展開流行病學(xué)調(diào)查，提出切實(shí)有效的管理措施，使護(hù)理人員更積極有效地參與醫(yī)院感染防控工作，配合醫(yī)院管理。護(hù)理質(zhì)控小組能夠?qū)崟r監(jiān)控消毒隔離情況，及時發(fā)現(xiàn)病房內(nèi)各項(xiàng)物品、設(shè)備的感染情況，更及時地解決問題。新生兒病房實(shí)施封閉管理，護(hù)理人員認(rèn)真對待各個工作環(huán)節(jié)，切實(shí)控制院內(nèi)感染發(fā)生與發(fā)展。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，找出感染的源頭，能不斷改進(jìn)、解決問題，能夠更好地進(jìn)行新生兒病房院內(nèi)感染的預(yù)防和控制[19-20]。因此依據(jù)新生兒院內(nèi)感染風(fēng)險因素在新生兒入院早期采取下列相關(guān)措施來預(yù)防并控制新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率即對新生兒臍部采取一系列護(hù)理措施，以此降低新生兒院內(nèi)感染風(fēng)險。還應(yīng)強(qiáng)化環(huán)境護(hù)理，加強(qiáng)新生兒診療環(huán)境的消毒及清潔，同時設(shè)立隔離室，預(yù)防交叉感染。

本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識知曉率、手衛(wèi)生知識知曉人數(shù)、手衛(wèi)生依從人數(shù)、洗手正確人數(shù)、隔離病人措施執(zhí)行人數(shù)、醫(yī)療垃圾分類正確人數(shù)高于對照組。提示基于行動研究法制訂的干預(yù)方案能夠有效改善醫(yī)務(wù)人員相關(guān)指標(biāo)合格情況。分析其原因?yàn)?，基于行動研究法制訂的策略?shí)施過程中，幫助醫(yī)務(wù)人員熟悉消毒隔離知識，指導(dǎo)和督促本科護(hù)理人員和醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染病例的發(fā)生采取隔離措施，做好規(guī)范預(yù)防工作，能對醫(yī)院感染的發(fā)生起到良好的預(yù)防作用[21-22]。另外，增加院感相關(guān)知識培訓(xùn)，可提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識。

綜上所述，在新生兒病房中采用基于行動研究法制定的干預(yù)方案可強(qiáng)化新生兒病房院感控制效果，降低新生兒醫(yī)院感染風(fēng)險，實(shí)施效果肯定。本研究存在樣本量不足之缺點(diǎn)，今后需加大樣本量深入研究。