基于ERAS評(píng)價(jià)艾司氯胺酮和舒芬太尼在婦科生殖道畸形手術(shù)后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果*

許蘭蘭，劉景菁，王 潔△

(深圳大學(xué)附屬第三醫(yī)院：1.麻醉科；2.手術(shù)室，廣東 深圳 518005)

女性生殖道畸形是一種罕見疾病，常由于胚胎時(shí)期內(nèi)外因素的影響導(dǎo)致生殖道形態(tài)、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，出生后出現(xiàn)相應(yīng)的一系列臨床癥狀，如原發(fā)性閉經(jīng)、周期性腹痛、腹部包塊及壓迫癥狀、不孕不育等。本院羅光楠教授提出了羅湖一式、羅湖二式、羅湖三式、羅湖四式等術(shù)式，用于女性先天性生殖道畸形手術(shù)的治療并取得良好效果[1]。由于長期的心理壓力此類患者往往合并心理障礙，如雙相情感障礙和自殺傾向等，導(dǎo)致術(shù)后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛比其他的婦科手術(shù)更加的復(fù)雜和困難[2]。良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理疏導(dǎo)可提高患者依從性，更有利于術(shù)后快速康復(fù)，但哪種藥物更加安全、有效目前卻尚無定論。本研究基于加快康復(fù)外科(ERAS)比較了阿片類藥物舒芬太尼和非阿片類藥物艾司氯胺酮對(duì)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2021年6月至2022年1月本院收治的全身麻醉行婦科生殖道畸形手術(shù)患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為艾司氯胺酮組(A組)和舒芬太尼組(S組)，每組34例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-LHQRMYY-KYLL-014)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)具有手術(shù)指征擇期行婦科生殖道畸形矯正術(shù)；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)臨床資料完整；(4)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有嚴(yán)重高血壓或心、肺疾??；(2)合并認(rèn)知功能障礙或精神類疾??；(3)無法配合回答麥吉爾疼痛問卷及蒙哥馬利-埃斯伯格抑郁量表(MADRS)者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 2組患者術(shù)前均常規(guī)禁食，禁飲，入手術(shù)室后開放靜脈通路，給予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等，行氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)給予舒芬太尼(湖北宜昌人福醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字：H20054171)0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183042)0.2 mg/kg、丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20110056)1.5 mg/kg，行氣管插管機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持給予瑞芬太尼(湖北宜昌人福醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字：H20130198)5～10 μg/(kg·h)、丙泊酚(Corden Pharma S.P.A，國藥準(zhǔn)字：H20171275)4～8 mg/(kg·h)。艾司氯胺酮組于手術(shù)結(jié)束前20 min 給予艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20193336)靜脈注射0.25 mg/kg，舒芬太尼組于手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈滴注舒芬太尼0.2 μg/kg。術(shù)后2組患者均接靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物配置為枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg、昂丹司瓊(山東北大高科華泰制藥，國藥準(zhǔn)字：H20073245)4 mg和生理鹽水100 mL，速率設(shè)置為2 mL/h，單次給藥為2.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組患者蘇醒時(shí)(T0)、術(shù)后12 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)視覺模擬疼痛量表(VAS)、疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)評(píng)分，以及24 h內(nèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵(PECA)按壓次數(shù)(次)等。VAS評(píng)分：0 cm為無痛，10 cm為最痛；PRI根據(jù)疼痛性質(zhì)分為感覺項(xiàng)11類和情感項(xiàng)4類，每項(xiàng)無痛計(jì)0分，輕度痛計(jì)1分，中度痛計(jì)2分，重度計(jì)3分，總分為各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和。PPI：無痛計(jì)0分，輕度痛(偶爾因疼痛引起煩惱)計(jì)1分，中度痛(常引起煩惱，但克制可忍受)計(jì)2分，重度痛(克制只能忍受部分疼痛)計(jì)3分，劇烈痛(疼痛較重，常引起呻吟)計(jì)4分，難以忍受的痛(呻吟不止，以致想自殺)計(jì)5分。觀察2組患者頭痛、惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生情況及住院時(shí)間，采用MADRS評(píng)估2組患者出院時(shí)抑郁狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、出血量比較 2組患者年齡、體重指數(shù)等一般資料，以及手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、出血量比較

2.22組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 A組患者T0、T1時(shí)VAS評(píng)分明顯小于S組，T0、T1、T2時(shí)PRI評(píng)分均明顯小于S組，T0時(shí)PPI評(píng)分明顯小于S組，PECA按壓次數(shù)明顯少于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

2.32組患者頭痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生情況及抑郁狀態(tài)比較 A組患者頭痛發(fā)生率明顯多于S組，惡心、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率均明顯低于S組，MADRS評(píng)分明顯小于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者頭痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生情況及抑郁狀態(tài)比較

3 討 論

《加速康復(fù)外科圍手術(shù)期藥物治療管理醫(yī)藥專家共識(shí)》[4]指出，ERAS是貫穿于住院前、手術(shù)期、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過程，其中外科手術(shù)通常引起術(shù)后疼痛，應(yīng)盡快有效緩解，以減少患者痛苦，促進(jìn)愈合過程和康復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。然而80%的患者術(shù)后疼痛沒有得到充分的緩解，合理使用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛能更好地促進(jìn)ERAS，降低阿片類藥物的使用量[5]。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物一直是術(shù)后疼痛的首選，然而阿片類藥物的過量使用及潛在的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐、胃排空延遲、術(shù)后腸梗阻也依然是影響患者術(shù)后快速恢復(fù)的難題之一[6]。接受婦科生殖畸形矯正手術(shù)患者普遍處于青春期，生理、心理方面并未達(dá)到成人水平，心理狀態(tài)極不穩(wěn)定,而氯胺酮一直都是兒科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的首選藥物[7]。

艾司氯胺酮右旋對(duì)映異構(gòu)體作用強(qiáng)度是氯胺酮的2倍，清除率更高，不良反應(yīng)更低，且不良反應(yīng)的發(fā)生主要為劑量依賴性[8]。艾司氯胺酮作為N-甲基-D-天冬氨酸受體阻斷劑,阻斷真核細(xì)胞延長因子2的磷酸化,對(duì)谷氨酸神經(jīng)元去抑制,產(chǎn)生大量谷氨酸,并且激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體和N-甲基-D-天冬氨酸受體信號(hào)通路,最終合成腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、真核延伸因子2等，而腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子與調(diào)控突觸功能及改善突觸可塑性密切相關(guān)[9]。所以，艾司氯胺酮同時(shí)具有抗抑郁的作用。在相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)中觀察到，其代謝產(chǎn)物羥基去甲氯胺酮而不是氯胺酮在其抗抑郁中起主要作用效果[10]。一項(xiàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的meta分析表明，艾司氯胺酮與術(shù)后4、12、24 h靜息時(shí)疼痛強(qiáng)度顯著降低相干并可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間；同時(shí)，降低阿片類藥物的急性耐受，防止阿片類藥物引起的痛覺過敏，減少了阿片類藥物的需求?；颊咴诮o予艾司氯胺酮后疼痛評(píng)分顯著下降并在24 h內(nèi)沒有增加[5]。此外，阿片類藥物引起呼吸抑制是麻醉醫(yī)師在臨床工作中經(jīng)常遇見的術(shù)后并發(fā)癥，處理不及時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命安全。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮可對(duì)抗阿片類藥物的呼吸抑制作用，減少阿片類藥物的使用，對(duì)術(shù)后的麻醉蘇醒、減少麻醉并發(fā)癥均給予積極的意義[11]。

以往研究表明，潮氣量是由代謝刺激調(diào)節(jié)，而呼吸頻率則由快速非代謝因子驅(qū)動(dòng)，阿片類藥物可同時(shí)降低潮氣量和呼吸頻率，引起有效氣體交換的減少[12]。艾司氯胺酮可選擇性作用于α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體,增加機(jī)體對(duì)二氧化碳的敏感性，參與代謝調(diào)控，在通氣不足的情況下增加呼吸動(dòng)力。即使阿片類藥物血液濃度過高而使呼吸深度抑制，小劑量艾司氯胺酮也可完全逆轉(zhuǎn)其作用[13]。最近研究表明，使用0.25 mg/kg麻醉劑量的艾司氯胺酮對(duì)患者的視覺空間短期記憶、抑制控制、認(rèn)知靈活性和處理速度均有所改善[14]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者T0、T1時(shí)VAS評(píng)分均明顯小于S組，T0、T1、T2時(shí)PRI評(píng)分均明顯小于S組，T0時(shí)PPI評(píng)分明顯小于S組，PECA按壓次數(shù)明顯少于S組，頭痛發(fā)生率明顯高于S組，惡心、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率明顯低于S組，MADRS評(píng)分明顯小于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組頭痛發(fā)生率高于S組，可能與艾司氯胺酮有短暫的血壓升高作用和擬精神病癥狀有關(guān)[3]。

既往研究表明，艾司氯胺酮導(dǎo)致的頭痛及血壓飆升多見于老年女性，眩暈則多見于年輕女性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，女性與艾司氯胺酮的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高相一致[15]。FERNANDEZ-GUASTI等[16]提出了各種因素來解釋抗抑郁反應(yīng)的差異，包括神經(jīng)元回路、激素水平和藥物代謝的差異等，也可能與女性更有可能出現(xiàn)廣泛性焦慮，并且焦慮狀態(tài)持續(xù)時(shí)間更長有關(guān)。

綜上所述，艾司氯胺酮在生殖道畸形矯正手術(shù)后具有更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，不良反應(yīng)較少，并且對(duì)生殖道畸形患者的抑郁狀態(tài)有明顯改善。艾司氯胺酮可安全、有效地緩解早期術(shù)后疼痛，顯著降低阿片類藥物用量，對(duì)伴發(fā)抑郁等異常精神狀態(tài)的患者術(shù)后加速康復(fù)更為合適。但本研究納入樣本量有限，小樣本量可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)療效的高估；并且接受婦科生殖道畸形患者平均年齡較小，受教育程度不均一，后續(xù)還需要大量類似臨床試驗(yàn)補(bǔ)充驗(yàn)證艾司氯胺酮的藥效及不良反應(yīng)。