養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)展

羅園,鄧雨茜,冉海燁,趙麗萍,王晨,李歡

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院,湖南 長沙 410013;2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 臨床護(hù)理教研室,湖南 長沙 410011)

跌倒是老年人發(fā)生非故意傷害的首要原因,世界衛(wèi)生組織[1]報(bào)告顯示,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒發(fā)生率為30%～50%,是社區(qū)老年人的3倍。目前,我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒發(fā)生情況及流行病學(xué)特征研究不夠充分,經(jīng)文獻(xiàn)[2-3]回顧,我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)跌倒發(fā)生率12.97%～45.50%,跌倒后受傷率為10.34%～64.60%。國內(nèi)外指南[4-5]均指出,跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防老年人跌倒的重要手段,選用合適的評(píng)估工具、綜合考慮相關(guān)因素、有針對(duì)性地采取措施是關(guān)鍵。

1 老年人相關(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 生理因素 相關(guān)研究[2-3]證明,女性、年齡越大,其跌倒發(fā)生率越高。隨著年齡增加,老年人生理功能、機(jī)體活動(dòng)水平與耐受程度逐漸減弱,出現(xiàn)視力、聽力等損傷,甚至出現(xiàn)多病共存,影響平衡能力,增加跌倒的發(fā)生率。

1.2 疾病及藥物因素 多病共存在老年人中較常見,研究[2]表明,心腦血管疾病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)、帕金森等均可增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。大部分老年人因多病共存,需服用多種藥物,研究[6]表明服四種及以上藥物,是老年人跌倒的高危因素,抗精神類藥物、抗抑郁藥物、心血管相關(guān)藥物、利尿藥、降糖藥等均增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),老年人生理功能逐漸衰退,對(duì)藥物的吸收、代謝及排泄能力明顯降低,對(duì)藥物的敏感性也發(fā)生變化,易出現(xiàn)譫妄、頭暈等不良反應(yīng),增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

1.3 生活方式 不健康的生活方式不僅影響老年人的肌肉及骨骼功能、活動(dòng)能力等,還會(huì)影響老年人的認(rèn)知功能,從而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[7]。研究[8]表明過量飲酒、吸煙、飲食、缺乏鍛煉、睡眠障礙等都會(huì)增加老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn),過多的咖啡因攝入也易刺激中樞神經(jīng),降低老年人的注意力、平衡能力和肌力,增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 心理因素 大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采用封閉式管理,導(dǎo)致老年人生活空間、人際交往受限,與社會(huì)逐漸脫節(jié);同時(shí)子女工作繁忙,沒有條件陪伴老年人,導(dǎo)致老年人產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁、失落、自卑等[9]。綜合以上致使老年人活動(dòng)度下降,進(jìn)而降低活動(dòng)的信心和能力,出現(xiàn)跌倒恐懼。研究[10]表明，跌倒恐懼會(huì)增加老年人的跌倒發(fā)生率。

1.5 社會(huì)因素 在國內(nèi)，許多老年人多由于其家庭無法承擔(dān)照顧負(fù)擔(dān)而選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。Nicklett等[11]發(fā)現(xiàn),社會(huì)支持水平高、信任感強(qiáng)、有歸屬感等可以降低跌倒率。Peel等[12]認(rèn)為,已婚、擁有醫(yī)療保險(xiǎn)、居住>5年、有效應(yīng)對(duì)壓力、生活滿意度高及積極參與社交活動(dòng)等均可降低跌倒率。

1.6 跌倒史 多項(xiàng)研究[7-8]證明，跌倒史是最主要的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素。《老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估規(guī)范》[13]指出，1年內(nèi)發(fā)生過跌倒且伴有步態(tài)、平衡能力、移動(dòng)能力等異常的老年人為跌倒高危人群。姜宜君等[14]調(diào)查201名發(fā)生過跌倒的老年人,21.4%經(jīng)歷多次跌倒。與單次跌倒相比,多次跌倒多與健康狀況、活動(dòng)情況等高度相關(guān)。調(diào)查[8]發(fā)現(xiàn),85歲以上老年人是多次跌倒的高發(fā)人群;秋冬季節(jié)跌倒發(fā)生率高于春夏,白天和傍晚跌倒發(fā)生率高于夜晚,室外跌倒發(fā)生率高于室內(nèi);老年人跌倒原因常為不注意的滑倒、絆倒和踩空,老年跌倒前所進(jìn)行的活動(dòng)為行走和散步等。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 環(huán)境因素 地面濕滑、燈光昏暗、狹窄的過道或臺(tái)階、室內(nèi)物品擺放不合理等,均會(huì)給老年人造成障礙[15],尤其是活動(dòng)能力低下需使用助行器的老年人,無法保證步態(tài)的穩(wěn)定性,大大增加其跌倒風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有研究主要集中于室內(nèi)環(huán)境,隨著發(fā)展越來越多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)修建相配套的室外活動(dòng)區(qū)域,相較室內(nèi)而言,老年人在室外的跌倒發(fā)生率更高[16]。

2.2 照護(hù)人員能力 照護(hù)質(zhì)量的優(yōu)劣與跌倒發(fā)生息息相關(guān)。我國養(yǎng)老護(hù)理員普遍存在護(hù)理水平薄弱、整體素質(zhì)不高、知識(shí)水平不足、學(xué)歷水平低下等問題,職業(yè)管理制度和培訓(xùn)體系仍不健全[17],這可能增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[18]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)近70%的老年人在獨(dú)處或無看護(hù)情況下發(fā)生跌倒;也有調(diào)查[19]表明,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒預(yù)防、跌倒后干預(yù)都不夠重視,且對(duì)老年人跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足,無法做到有效的持續(xù)性綜合評(píng)估。

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理因素 任何跌倒評(píng)估和干預(yù)想要產(chǎn)生最佳效果,都依賴于管理能力的好壞。司建華等[20]調(diào)查國內(nèi)36家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的77名護(hù)理管理者,發(fā)現(xiàn)多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有規(guī)范管理制度,評(píng)估人員大多未經(jīng)過培訓(xùn),也無專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)。Rask等[21]在19家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目(the falls management program,FMP),結(jié)果顯示醫(yī)生、護(hù)士、初級(jí)衛(wèi)生保健人員、老年人自己等共同參與管理,可以充分調(diào)動(dòng)積極性,并有效降低老年人跌倒發(fā)生率。

3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

3.1 Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(morse fall scale,MFS) MFS是由美國學(xué)者Janice Morse等[22]于1989年所研制,該量表包括6個(gè)條目:跌倒史、>1個(gè)醫(yī)療診斷、使用行走輔助工具、步態(tài)、靜脈輸液、認(rèn)知和精神狀況,總分125分,得分越高,表明老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。一般認(rèn)為<25分為低風(fēng)險(xiǎn),25～45分為中風(fēng)險(xiǎn),>45分為高風(fēng)險(xiǎn)。總評(píng)估時(shí)長2～3 min,評(píng)估簡單,適合任何老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)估。研究[23]表明,MFS會(huì)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中大部分老年人識(shí)別為跌倒高風(fēng)險(xiǎn),易出現(xiàn)天花板效應(yīng)。經(jīng)調(diào)整后,MFS的臨界值為57.5時(shí),其敏感度為78.3%,特異度為91.2%,以過去1年內(nèi)是否發(fā)生跌倒為參照,受試者工作特征曲線下面積為0.889,在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用中具有一定積極效果[24]。MFS更多識(shí)別生理因素改變所造成的跌倒,對(duì)于環(huán)境因素、藥物因素、心理因素等評(píng)估均無涉及,無法預(yù)估一些因環(huán)境設(shè)置不合理、藥物使用不規(guī)范等原因所造成的意外性跌倒。

3.2 半島跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(the peninsula health fall risk assessment tool,PH-FRAT) PH-FRAT于1999年由澳大利亞維多利亞半島防跌倒健康服務(wù)中心所研制[25],評(píng)估跌倒史、使用藥物種類、心理和精神狀況、認(rèn)知狀況、功能狀態(tài)和藥物影響、頭暈和低血壓6個(gè)方面,總分20分,>5分可認(rèn)為具有跌倒風(fēng)險(xiǎn),分?jǐn)?shù)越高跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大,評(píng)估時(shí)間為3～5 min。Barker等[26]將PH-FRAT用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證,靈敏度為0.52,特異度為0.66,約登指數(shù)為0.18,總量表Cronbach’s α系數(shù)0.36,表明該量表無法準(zhǔn)確預(yù)測養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。澳大利亞學(xué)者Stapleton等[27]于2009年對(duì)PH-FRAT進(jìn)行修訂,形成四項(xiàng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(4-item ph fall risk screening tool,4-item PH-FRAT),共包括4個(gè)條目,即跌倒史、藥物使用、心理和精神狀況、認(rèn)知功能,總分20分,5～11分為低風(fēng)險(xiǎn),12～15分為中風(fēng)險(xiǎn),16～20分為高風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)驗(yàn)證其敏感度為70.2%,特異度為68.8%,推薦在老年人入住后24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估,目前僅在澳大利亞使用,暫無其他地區(qū)使用的報(bào)道。

3.3 法梅爾跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Farmer’s fall risk assessment tool,FFAT) FFAT是由Farmer[28]于2000所研制,包括跌倒史、思維混亂、年齡(≥65歲)、感覺障礙、合作度下降、焦慮與抑郁、失禁、藥物使用等13個(gè)條目。2003年,Farmer將評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整,將影響血壓和意識(shí)的藥物分開進(jìn)行評(píng)估,分為患者因素和環(huán)境因素兩個(gè)維度,共14個(gè)條目,總分80分,跌倒史為15分,其余各項(xiàng)均為5分,當(dāng)?shù)梅帧?5分時(shí),可評(píng)為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。目前,該量表被以色列衛(wèi)生部推薦在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住時(shí)用于篩查≥65歲的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn),但Morse[29]認(rèn)為該量表未經(jīng)過系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證,僅憑經(jīng)驗(yàn)建立,所測得結(jié)果的可靠性存疑。Glass等[23]通過研究證明,該量表易將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大部分老年人納入高風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 昆士蘭跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表(Queensland falls risk assessment tool,QFRAT) QFRAT是由澳大利亞昆士蘭大學(xué)所研制,劉青青漢化[30]。該量表在國外運(yùn)用較為廣泛,并被部分指南推薦用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。由護(hù)士進(jìn)行評(píng)估,條目簡單,總評(píng)估時(shí)間5～10 min,包括年齡、跌倒史、慢性疾病、老年人自身狀況等共10個(gè)條目。每個(gè)條目0～3分,量表總分30分,總分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。2009年,Barker等[26]將QFRAT運(yùn)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu),發(fā)現(xiàn)其敏感度為0.61,特異度為0.49,約登指數(shù)0.10,總量表Cronbach’s α系數(shù)0.53,不能實(shí)現(xiàn)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí),無法準(zhǔn)確識(shí)別高危因素。

3.5 歐洲評(píng)估系統(tǒng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(the European assessment system care risk of the falls,ECRF) 歐洲評(píng)估系統(tǒng)是由Philp等[31]于1994年開發(fā),最早用于評(píng)估老年人日?；顒?dòng)能力,后被國際組織推薦用于初級(jí)衛(wèi)生服務(wù),主要用于社區(qū)老年人的健康和護(hù)理需求評(píng)估。ECRF是其中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,共8個(gè)條目,每個(gè)條目1分,總分為8分,主要評(píng)估老年人自身狀況、居住環(huán)境、生活習(xí)慣等。Sharifi等[32]將ECRF運(yùn)用到伊朗養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中,當(dāng)臨界值為2分時(shí),敏感性為85.7%,特異性為64.5%,該工具可有效預(yù)測6個(gè)月以內(nèi)的跌倒發(fā)生。由于文化背景不同,過度飲酒和室外活動(dòng)環(huán)境的評(píng)估并不適用于伊朗養(yǎng)老機(jī)構(gòu),因此如需將該工具推廣應(yīng)用,仍需根據(jù)居住環(huán)境和文化背景進(jìn)行調(diào)整,同時(shí)該工具是系統(tǒng)的一部分條目,只對(duì)老年人跌倒有一定的警惕作用,條目設(shè)置未充分考慮綜合性。

3.6 老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 該量表由中華人民共和國衛(wèi)生部[33]2011發(fā)布,附錄于《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》中,社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均可使用。共8個(gè)維度,包括35個(gè)條目,主要評(píng)估老年人自身狀況,每個(gè)條目1～3分,總分為53分,得分1～2分為低危,3～9分為中危,≥10分為高危。該量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.917,各維度為0.769～0.913,諸葛毅等[34]認(rèn)為該量表操作簡單,可在老年人中推廣應(yīng)用,但條目設(shè)置過于簡單,僅調(diào)查癥狀有無,而忽略程度,評(píng)估不夠深入。

3.7 評(píng)估工具的比較 總結(jié)國內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常見的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用范圍，并分析其優(yōu)缺點(diǎn),見表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)跌倒評(píng)估工具比較

4 小結(jié)與展望

跌倒非單因素結(jié)果,而是綜合因素導(dǎo)致的,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素不僅與自身健康狀況有關(guān),還與照護(hù)能力、居住環(huán)境等有關(guān)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有別于傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老,主要由養(yǎng)老護(hù)理員等照顧起居生活,而我國養(yǎng)老護(hù)理員從業(yè)人員不足,在一定程度上造成了對(duì)跌倒預(yù)防的不及時(shí),甚至忽視。同時(shí),我國大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)水平遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)院照護(hù)水準(zhǔn),對(duì)跌倒的預(yù)防和管理存在較大差距,這進(jìn)一步導(dǎo)致了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)跌倒發(fā)生率居高不下。因此,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)跌倒問題需通過自身的不斷改革來實(shí)現(xiàn)有效的跌倒管理。隨著國家政策的不斷激勵(lì)和研究的不斷深入,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估應(yīng)積極借鑒最佳成果,綜合自身現(xiàn)狀和特點(diǎn),不斷加強(qiáng)跌倒綜合評(píng)估意識(shí)和預(yù)防策略。未來,仍進(jìn)一步調(diào)試和開發(fā)適應(yīng)我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)文化背景的跌倒綜合評(píng)估工具,更加科學(xué)地、全面地探討跌倒綜合風(fēng)險(xiǎn)因素,而非僅經(jīng)驗(yàn)之談,形成固步自封的狀態(tài),甚至造成不斷惡化的局面。

【關(guān)鍵詞】跌倒;養(yǎng)老機(jī)構(gòu);風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;綜述

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2022.09.021

【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-9993(2022)09-0081-04