針灸治療眼干燥癥新進(jìn)展

池華博文 李青松 賈琳琳 許 愿 楊 倩 符之瑄 潘臣鷹

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科，上海，200062)

眼干燥癥(俗稱干眼病)又稱干燥性角結(jié)膜炎，是由于動(dòng)力學(xué)障礙異常或因各種致病因素引起的淚液功能分泌障礙，導(dǎo)致淚液的質(zhì)或量以及淚膜穩(wěn)定性受到損害，臨床癥狀多伴眼部干澀不適和(或)眼表組織功能性病變?yōu)槌Ｒ娞卣?。這些伴隨癥狀會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者視覺質(zhì)量下降，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)心理健康問題[1]。由于現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展以及智能手機(jī)的普及，如今用眼過度已成為眼干燥癥發(fā)病率居高不下的原因之一。而西醫(yī)藥物治療具有一定的不良反應(yīng)，手術(shù)治療也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且只能緩解癥狀，起效較慢；反觀針灸治療眼干燥癥具有風(fēng)險(xiǎn)較少、無藥物依賴及不良反應(yīng)的優(yōu)勢而逐漸被患者所接受。針灸作為東方醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，由“針”和“灸”構(gòu)成其基本形態(tài)，自古代以來針灸眼科學(xué)從舊石器時(shí)代至唐朝，已從五官科中分離成為了一門相對獨(dú)立的學(xué)科[2]?，F(xiàn)從近年來針灸及其他聯(lián)合醫(yī)治眼干燥癥的研究中展開綜述，以供臨床治療干眼參考。

1 中醫(yī)對眼干燥癥的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為肝與目都是由足厥陰作為經(jīng)絡(luò)連接，目的辨色能力需要肝血的滋養(yǎng)和肝氣的通達(dá)，所以有淚為肝液一說，淚腺所分泌出的淚液對雙目起到了滋潤和保護(hù)作用[3]。而在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上,根據(jù)人體的不同體質(zhì)來制訂針灸處方，這有助于提高針灸治療眼干燥癥的臨床療效。由于通過中醫(yī)辨證分析可得知，眼干燥癥的病因主要是臟腑陰精虧虛所致。因此，以滋陰為目的針刺眼周腧穴可以提高并改善淚液質(zhì)量以及淚膜的穩(wěn)定性[5]。

2 辨證取穴

根據(jù)不同的癥型進(jìn)行辨證取穴，可有效緩解并減少癥狀復(fù)發(fā)，魏立新等[6]將眼干燥癥患者主要分為3型：肝腎陰虛型、肺陰不足型、脾虛郁熱型。

2.1 肝腎陰虛型 以《中醫(yī)眼科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為肝腎陰虛型眼干燥癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者伴有口干、津少、腰膝酸痛、頭暈耳鳴、舌紅苔薄、脈細(xì)等臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷，肝腎陰虛型眼干燥癥的治療應(yīng)從養(yǎng)陰潤眼、滋補(bǔ)肝腎等方面入手[7]。睛明穴位于足太陽的膀胱經(jīng)，是治療眼病的主穴，撥開眼球行以淺刺有滋陰清熱、明目退翳之功效；與攢竹相配伍可提高養(yǎng)陰清熱以調(diào)和眼部氣血的作用；百會(huì)為諸陽之會(huì)，針刺可在滋陰的同時(shí)陽中求陰[8]。亦有研究表明針刺攢竹、太陽、睛明、絲竹空、四白均可提高淚腺合成與淚液分泌，并加強(qiáng)淚液產(chǎn)生以鞏固淚膜的穩(wěn)定性[9-10]。見圖1～2。再配以遠(yuǎn)端取穴：腎腧、肝俞、陰陵泉、太溪、太沖穴，調(diào)整人體水液代謝達(dá)到最佳治療效果[11]。以上所有穴位皆為治療肝腎陰虛型眼干燥癥的要穴，均有調(diào)氣調(diào)血，滋補(bǔ)腎臟的功效。

圖1 攢竹、太陽、睛明、絲竹空、四白位置正面 圖2 攢竹、太陽、睛明、絲竹空、四白位置側(cè)面

2.2 肺陰不足型 以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》作為肺陰不足型眼干燥癥診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)，對肺陰不足型眼干燥癥進(jìn)行辨證，該類患者伴有眼部干澀不適、舌紅少津、喉失津潤、午后潮熱、脈象細(xì)數(shù)等為臨床特點(diǎn)[12]。故此類型眼干燥癥應(yīng)以補(bǔ)益肺氣、滋養(yǎng)陰血為主。中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟,主氣，司呼吸,外合皮毛,開竅于鼻，而頭作為諸陽之會(huì),七竅皆來源于頭,七竅與臟腑共同形成一個(gè)有機(jī)的整體，“諸竅整體觀”指七竅在結(jié)構(gòu)、功能、生理、病理、等方面都密切關(guān)聯(lián)，而鼻嗅功能與視覺功能相輔相成[13-14]。眼干燥癥多由淚液生成與輸布障礙造成,而肺主通調(diào)水道,治療上應(yīng)從該方面進(jìn)行論治。調(diào)理肺氣作為中醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)疾病的基本方法，肺俞穴為肺氣注入的地方，與肺有著內(nèi)外對應(yīng)關(guān)系，針刺肺腧可調(diào)節(jié)身體以及眼周局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，并伴有養(yǎng)陰清肺之功效[15]。取大椎為主穴可使人體身氣合一，針刺亦有補(bǔ)益肺氣的效果；取少商施以三棱針點(diǎn)刺可宣肺熱，使得邪氣隨血而外泄起到去邪扶正的效果[16]；再取豐隆、身柱配合針刺主穴提高清肺益氣之功效[17]。以上穴位同時(shí)配合使用，均可起到宣降肺熱、化痰濕、增強(qiáng)機(jī)體免疫的作用，可有效促進(jìn)眼干燥癥的康復(fù)。見圖3～4。

圖3 大椎位置 圖4 少商位

2.3 脾虛郁熱型 根據(jù)田維柱教授多年應(yīng)用針灸治療眼干燥癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對肝郁脾虛型眼干燥癥患者進(jìn)行辨證，該類患者多伴有胸脅脹大、四肢乏力、大便不暢、舌苔淡、脈弦弱等臨床特點(diǎn),治療以疏肝解郁，健脾益氣為主[18]。從李東垣的學(xué)術(shù)思想可得知脾胃虛弱導(dǎo)致眼疾的病機(jī)可分為兩類:脾胃虛弱與陰虛火旺而致目疾，故《脾胃論》有云：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利。”[19-20]后天之本的充盈為雙眼辨色識物提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。是而原穴作為臟腑之原氣經(jīng)過與留止部位，它是維持人體生命功能的物質(zhì)代謝基礎(chǔ)，經(jīng)三焦分布于五臟、四肢與骨骼之中，原穴作為十二經(jīng)的主體是調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的一個(gè)重要穴位[21]。原氣輸布于全身臟腑、十二經(jīng)脈貫穿三焦以激發(fā)體內(nèi)正氣，可達(dá)到扶正祛邪之功效。其通過駐留至四肢部以維持人體各個(gè)功能的正常運(yùn)行，丘墟作為足少陽膽經(jīng)之原穴與風(fēng)池、太沖相配伍，治療脾虛郁熱型目赤腫痛，有清肝明目的作用；脾胃作為人體后天之本，氣血生化之源，針刺足三里可達(dá)到生化氣血的作用，并配以三陰交可增強(qiáng)滋陰明目、健脾利水之功效[22]。足陽明胃經(jīng)之脈皆經(jīng)過目內(nèi)眥，選取四白、承泣、足三里、豐隆、內(nèi)庭等腧穴，皆可清熱利濕，健脾益胃[23]。唯有后天之本充盈以通達(dá)全身，氣血方可上榮于目也。見圖5～6。

圖5 丘墟等穴位置 圖6 足三里等穴位置

3 針刺手法

3.1 平補(bǔ)平瀉法 平補(bǔ)平瀉作為當(dāng)代臨床常用的針刺手法之一，最開始出現(xiàn)于明代，明代的《神應(yīng)經(jīng)》曰：“凡人有疾，皆邪氣所湊，雖病人瘦弱，不可專行補(bǔ)法……其余諸疾，只宜平補(bǔ)平瀉，須先瀉后補(bǔ)，謂之先瀉邪氣，后補(bǔ)真氣也?！盵24]書中認(rèn)為人體內(nèi)頑疾均由邪氣引起，而針對整體性寒熱交替錯(cuò)雜或虛實(shí)夾雜之亂證的眼部頑疾，皆可采用平補(bǔ)平瀉之法進(jìn)行針刺治療。對于不同證候眼干燥癥均可采用提插、捻轉(zhuǎn)等單式手法，如龍虎交戰(zhàn)、子午搗臼。施以龍虎交戰(zhàn)法時(shí)患者常伴有強(qiáng)烈的酸麻脹痛感，這表明患者體內(nèi)壅滯堵塞之氣正在逐漸疏通，紊亂之氣正進(jìn)行自我調(diào)節(jié)[25]。在《金針賦》中首次提出子午搗臼刺法，認(rèn)為其可引陰陽之氣，通過補(bǔ)瀉皆施導(dǎo)引臟腑內(nèi)陰陽之氣，具有強(qiáng)身祛邪的作用[26]。《靈樞·終始》云:“和氣之方，必通陰陽?！盵27]以調(diào)和“氣”為基礎(chǔ)的針刺補(bǔ)瀉手法原理上應(yīng)是相同的，補(bǔ)和瀉都是為了使陰陽相結(jié)合，使它們達(dá)到一種平衡的狀態(tài)。張燕超和楊威[5]隨機(jī)選取30例眼干燥癥患者，取百會(huì)、睛明、攢竹、太陽、四白、風(fēng)池、合谷、足三里、三陰交等，除睛明淺刺外，其他穴位均行平補(bǔ)平瀉法,治療結(jié)果顯示，患者的淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性顯著提高。魏立新等[28]將40例眼干燥癥患者隨機(jī)分為觀察組(針刺+無煙灸)與對照組(玻璃酸鈉滴眼液)，觀察組取百會(huì)、睛明、攢竹、四白等，除睛明外均行平補(bǔ)平瀉法；結(jié)果觀察組總有效率(73.1%)高于對照組(37.2%)。以上臨床實(shí)驗(yàn)皆證明針刺時(shí)行平補(bǔ)平瀉法對眼干燥癥有一定的療效。

3.2 溫通針法 溫通針法為鄭魁山教授經(jīng)過數(shù)十年臨床實(shí)踐所獨(dú)創(chuàng)的針刺手法，該手法可以刺激經(jīng)絡(luò)，推動(dòng)并保持氣血的運(yùn)作以達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒，行氣活血之功效。徐興華和方曉麗[29]為比較溫通針法與普通針刺法的療效差異，在臨床上選取30例淚液缺失型眼干燥癥患者分為針刺組與溫通針組(各15例)。溫通針組體針取風(fēng)池、攢竹下3分、太沖、內(nèi)關(guān)、復(fù)溜、光明、三陰交等，針刺手法采用鄭氏溫通針法，左手拇指或示指切開按壓穴位，用右手將針頭插入相應(yīng)穴位，在得氣后增加左手壓力，右手拇指持針向前扭轉(zhuǎn)9次，使針頭有沉緊感；連續(xù)提插后帶有明顯牽拉感時(shí)，施以重插輕提勻速9次使該穴位得氣；針頭繼續(xù)保持沉緊感，同時(shí)用手按壓，以閉法促進(jìn)針感傳遞至疾病所在之處，使得該穴位產(chǎn)有熱感，留針60 s后緩慢出針，并快速按壓針孔[30]。針刺組取上述主穴行常規(guī)針刺手法治療，結(jié)果顯示，溫通針法組總效率(86.7%)高于常規(guī)針刺組(66.7%)，該臨床試驗(yàn)證明施溫通針法能有效增強(qiáng)氣血在眼周的運(yùn)行，起到更好的治療效果。

4 雷火灸

雷火灸作為一種中醫(yī)治療的傳統(tǒng)療法，如今已將經(jīng)絡(luò)學(xué)原理與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，對雷火灸進(jìn)行了一定的改良，方中主要以通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血的藥物組成[31]。在雷火灸過程中，燃燒釋放的輻射在穴位周邊形成一個(gè)高濃度的藥物區(qū)域，藥力得以滲透到人體皮膚的深層組織，具有強(qiáng)大穿透力，該方法被廣泛應(yīng)用于眼科及耳鼻咽喉科均得到了理想的效果[32]。任婷婷[33]按照眼干燥癥篩選標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選取70例患者分為2組：灸療組與人工淚液組(各35例),治療結(jié)果顯示，灸療組總有效率(97.30%)高于人工淚液組(66.67%)；陳陸泉[34]按照眼干燥癥臨床標(biāo)準(zhǔn)選取36例淚液缺失型眼干燥癥患者，分為觀察組(雷火灸配合穴位推拿治療)與對照組(人工淚液組)，每組18例。觀察組依次選取攢竹、睛明、瞳子髎、太陽、四白、魚腰等作為主穴行雀啄灸法，灸至完畢后取相同穴位以推拿“一指禪”進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組總治療效率顯著高于人工淚液組；宋立等[35]按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)選取水液缺失型眼干燥癥患者40例，分為觀察組(單純雷火灸組)與對照組(玻璃酸鈉滴眼液組)，每組20例。雷火灸組在施以閉灸與睜眼灸8 min后，分別在眼周部睛明、攢竹、魚腰、四白等穴位上行雀啄灸各20次，后分別針對兩耳的耳郭旋轉(zhuǎn)2～3 min灸至微微泛紅，最后加耳門、耳垂施以20次相同手法灸至皮膚潮紅，結(jié)果表明雷火灸對眼干燥癥癥狀的改善較對照組更為明顯，更有利于患者減輕眼部干澀及視力疲勞。呂嬋等[36]將120例眼干燥癥患者分為A、B、C、D 4組，將中藥熱敷+雷火灸+人工淚液組劃分為A組，分別以中藥熱敷雙眼及雷火灸灸雙眼每日各1次，人工淚液滴雙眼每日各4次，在治療14 d后得出結(jié)論：A組總治療效率(95.7%)遠(yuǎn)高于B組、C組、D組，這也證實(shí)了雷火灸聯(lián)合中藥熱敷來治療眼干燥癥有著較好的效果。

5 溫針灸法

溫針灸的治療方法首次出現(xiàn)在張仲景的《傷寒論》，是將針刺和艾灸的方法相結(jié)合，即在針刺留針后將艾絨纏在針柄上加以點(diǎn)燃，通過燃燒的艾絨將熱量傳導(dǎo)至針柄，以此循序漸進(jìn)至針刺穴位，使艾灸所散發(fā)的溫度熱化體內(nèi)瘀滯的經(jīng)脈[37]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“目得血而能視。”目之所以擁有辨色識物的能力，其主要依靠于五臟六腑傳輸?shù)木杷甜B(yǎng)，若經(jīng)絡(luò)不暢，氣血無法上榮于目，眼睛便會(huì)出現(xiàn)干澀、酸痛、視力模糊等臨床癥狀，而溫針在灸時(shí)將其熱量深入患者皮膚；針時(shí)則可以調(diào)節(jié)陰陽平衡，起到強(qiáng)身祛邪，疏通經(jīng)絡(luò)之功效[38]。朱丹[39]選取56例淚液缺失型眼干燥癥患者分為觀察組(溫針灸法)與對照組(人工淚液組)各28例，觀察2組的治療效果，觀察組取攢竹、陽白、承泣、三陰交、合谷、太沖、太溪等作為主穴，在針刺深度與艾柱大小皆適宜的條件下進(jìn)行溫針灸治療；對照組給予患者普通人工淚液治療。結(jié)果觀察組有效率為85.71%,高于對照組的71.43%。劉城等[40]將符合眼干燥癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的62名學(xué)生隨機(jī)分為觀察組(溫針灸+耳穴貼壓組)和對照組(常規(guī)針刺組),溫針組總有效率(87.1%)高于對照組(64.5%)，結(jié)果也證明溫針灸配合耳穴貼壓法能夠顯著改善眼干燥癥患者的淚膜穩(wěn)定性,并增加淚腺中淚液分泌并減輕眼表損傷。溫針灸可擴(kuò)張眼周毛細(xì)血管并加速眼周血液循環(huán)，加強(qiáng)淚腺的分泌功能并調(diào)整體內(nèi)水液代謝，有效減輕眼干燥癥的臨床癥狀[41]。

6 其他輔助治療

6.1 推拿治療 沈愛明[42]將80例水液缺少性眼干燥癥患者隨機(jī)分為醫(yī)治組和對照組，每組40例(80只眼)，醫(yī)治組采取一指禪共同火龍療法，囑患者閉眼后將經(jīng)中藥調(diào)制的紗布均勻平鋪至雙眼上，并取溫毛巾敷于患者眼周部，稍作體位調(diào)整后在濕毛巾上撒適量95%乙醇并點(diǎn)燃，燃燒經(jīng)8 s后另敷濕毛巾將其熄滅，后在眼眶周圍施以“一指禪”推拿手法2 min左右即可，該手法反復(fù)操作20次為1個(gè)療程；對照組患者均采用淚然滴眼液進(jìn)行治療。經(jīng)4個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果：醫(yī)治組總有效率(72.5%)高于對照組(56.3%)，通過傳統(tǒng)手法“一指禪”治療可以刺激患者淚腺中淚液的排泄及分泌。侯曙紅[43]采取眼周穴位按推拿結(jié)合西藥滴眼方法治療20例視力萎縮型眼干燥癥患者，經(jīng)過幾個(gè)療程治療后，20例眼干燥癥患者眼部酸澀及疲勞感逐漸減退，且視力有了較大幅度的恢復(fù)。現(xiàn)代研究表明眼局部推拿治療眼干燥癥可以提高人體中樞興奮性，可以有效緩解眼部疲勞并改善眼干燥癥臨床癥狀[44]。

6.2 電針聯(lián)合超聲霧化治療 傅蘭萍[45]將45例眼干燥癥患者隨機(jī)分為2組，對照組20例(36只眼)，觀察組25例(47只眼),觀察組予以電針刺激雙側(cè)眼眶周圍絲竹空、攢竹、四白等腧穴結(jié)合中藥超聲霧化治療，對照組外用玻璃酸鈉滴眼液治療；觀察組總有效率(89.4%)高于對照組(58.3%),證明在中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代化技術(shù)的條件下，合理運(yùn)用電針聯(lián)合中藥超聲霧化治療眼干燥癥有顯著療效。

6.3 激光針灸治療 激光針灸是運(yùn)用低強(qiáng)度激光束對穴位進(jìn)行刺激,以此激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),從而產(chǎn)生多種人體效應(yīng)的一種新型治療方法[46]。激光針灸與傳統(tǒng)針灸相比較，具有無痛、安全、無菌、易控制等優(yōu)點(diǎn)，并依靠其特殊的生物效應(yīng)以及刺激作用可以拓寬我國傳統(tǒng)針灸范圍和發(fā)展空間[47]。Hu等[48]為研究激光針灸治療眼干燥癥的療效，將200名受試者隨機(jī)分為常規(guī)觀察組(激光針灸治療+常規(guī)治療)和對照組(無激光針灸治療+常規(guī)治療)，并選取贊竹、絲竹空、四白、合谷、足三里、光明等，結(jié)果表明激光針灸治療效果和傳統(tǒng)針灸大致相同，但激光針灸時(shí)間短，證實(shí)了激光針灸是一種改善眼干燥癥臨床癥狀的有效治療方法。

6.4 針刺聯(lián)合中藥熏蒸治療 和艷艷等[49]根據(jù)眼干燥癥臨床癥狀選取60例眼干燥癥患者，并隨機(jī)分為對照組與觀察組(每組30例)，對照組首先施以中藥眼罩熏蒸雙眼15～20 min，后取下眼罩閉眼休息30 s，再雙眼滴入0.3%玻璃酸鈉滴眼液；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加以針刺治療，取上睛明、攢竹、瞳子髎、太陽、四白、絲竹空、風(fēng)池、合谷等，除睛明外均施以平補(bǔ)平瀉法；治療結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，并且觀察組淚液分泌速度較對照組更快，淚膜也更趨向于穩(wěn)定。說明中醫(yī)外治法與藥物治療相結(jié)合可以有效緩解眼干燥癥臨床癥狀并能更直觀了解其機(jī)制。

7 小結(jié)

綜上所述，針灸治療眼干燥癥在中醫(yī)的角度中起到調(diào)和陰陽的作用，針灸作為一種歷史悠久的傳統(tǒng)中醫(yī)外治法具有不良事件少、無藥物依賴的優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與理論已取得較好的療效。但眼干燥癥的發(fā)病機(jī)制多，依舊存在多種潛在因素，隨著對眼干燥癥機(jī)制以及實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)一步探索，可為今后眼干燥癥臨床治療提供新的思路。