冠心病合并焦慮抑郁的治療研究進(jìn)展

史金玉 王 超 黃樂(lè)曦 趙海濱

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》中指出心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，冠心病現(xiàn)患人數(shù)為1 100萬(wàn)，嚴(yán)重危害人類的身體健康[1]。焦慮抑郁是一種以發(fā)作性或持續(xù)性緊張、恐懼和擔(dān)憂為主要臨床表現(xiàn)的心理障礙，常伴有相應(yīng)的生理癥狀和自主神經(jīng)癥狀[2]。多項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者發(fā)生焦慮、抑郁的比例可分別高達(dá)45%～72%、10%～63%[3-4]。同時(shí)，多項(xiàng)研究證實(shí)焦慮抑郁與冠心病發(fā)病顯著相關(guān)，是冠心病及心源性死亡的重要危險(xiǎn)因素[5-6]。由此可知，在治療冠心病器質(zhì)性病變的同時(shí)，治療焦慮抑郁等心理疾病也尤為重要。本文主要對(duì)目前冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制和治療方式進(jìn)行報(bào)道。

1 冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制

1.1 冠心病合并焦慮抑郁的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1.1.1 炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)是冠心病合并焦慮抑郁普遍被認(rèn)可的一種學(xué)說(shuō)，是其病情發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的過(guò)程[7]。研究表明外周血和大腦中促炎細(xì)胞因子含量與焦慮抑郁癥狀呈正相關(guān)，提示炎癥反應(yīng)可能在焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[8-9]。此外，臨床研究顯示相比于非焦慮抑郁的冠心病患者，合并焦慮抑郁的冠心病患者血清中CRP、MPO、IL-1、IL-6及TNF-α等炎癥介質(zhì)含量明顯升高，而抑炎細(xì)胞因子IL-10、脂氧素明顯降低[10-11]。

1.1.2 神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō) 焦慮抑郁激活情緒中樞，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)。下丘腦-垂體-腎上腺軸激活和交感腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)，引起血兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高。大量的兒茶酚胺分泌釋放入血，使心率加快，心肌氧耗增加；冠狀動(dòng)脈血管收縮痙攣，誘發(fā)心肌缺血缺氧，損害心功能。皮質(zhì)醇的長(zhǎng)期分泌，引起胰島素抵抗、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇升高等，使體內(nèi)糖脂代謝紊亂，增加血液黏稠度，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)[12]。

1.1.3 血小板活化 血小板激活后迅速黏附聚積形成血栓是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要因素。研究表明5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)在抑郁癥發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用；同時(shí)5-HT通過(guò)與血小板上的5-HT受體相結(jié)合，在冠心病患者中亦有重要作用[13]。抑郁程度增加會(huì)引起血小板分泌物濃度增高，增加血小板活性，最終導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[14]。

1.1.4 內(nèi)皮損傷 血管內(nèi)皮細(xì)胞具有促進(jìn)血管擴(kuò)張、抗血小板聚集、對(duì)抗冠脈內(nèi)微血栓形成等諸多功能。血管內(nèi)皮功能損傷引起一氧化氮和內(nèi)皮素-1釋放失衡，內(nèi)皮素-1含量增多，促進(jìn)血管收縮、增加微血栓形成，進(jìn)而加速冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)程。研究表明，合并焦慮抑郁情緒的冠心病患者一氧化氮含量顯著降低，內(nèi)皮素-1含量顯著升高[15]。

1.1.5 其他學(xué)說(shuō) 目前對(duì)冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能還與遺傳因素、行為因素等相關(guān)。

1.2 冠心病合并焦慮抑郁的中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)對(duì)此病認(rèn)識(shí)歷史悠久，根據(jù)臨床癥狀，冠心病歸屬于“胸痹”“心悸”“怔忡”“真心痛”等范疇，焦慮抑郁歸屬于“郁證”“不寐”“臟躁”等范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)軀體疾病和精神情志變化已經(jīng)形成理論體系，《素問(wèn)·痿論》云：“心主身之血脈?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！北砻餍木哂兄餮}和主神明的生理功能?！鹅`樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神?！北砻餍闹餮}是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)；《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！闭f(shuō)明了神明之心主導(dǎo)臟腑功能活動(dòng)，保證了臟腑氣血的正常運(yùn)行，體現(xiàn)了心主血脈和心主神明之間生理相依。血脈之心異常，易致胸痹心痛；神明之心異常，則易致為郁證。正如《景岳全書·郁證》曰：“情志之郁，總由乎心……也?！薄鹅`樞·口問(wèn)》曰：“悲哀愁憂則心動(dòng)?！薄峨s病源流犀燭·心病源流》云：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛?！毖}之心和神明之心病理互損，故臨床上胸痹常常合并郁證而發(fā)。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)此病的診治共識(shí)認(rèn)為其病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)；病性有虛、實(shí)兩方面，虛者多為心之氣、血、陰、陽(yáng)虧損導(dǎo)致心神失于滋養(yǎng)溫煦，實(shí)者多有肝氣郁結(jié)、痰火擾心、心血瘀阻、痰濕阻絡(luò)導(dǎo)致心脈閉阻不暢[16]。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化，臨床上多為虛實(shí)夾雜之證。

2 冠心病合并焦慮抑郁的治療進(jìn)展

冠心病合并焦慮抑郁的治療方式主要是在冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中西醫(yī)藥物及非藥物治療，給予焦慮抑郁適當(dāng)?shù)母深A(yù)，有效控制其危險(xiǎn)因素，改善患者焦慮抑郁情緒，提高生命質(zhì)量。

2.1 西醫(yī)治療

2.1.2 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療是一種心理干預(yù)，其形式包括健康教育和精神支持等；主要通過(guò)糾正患者不合理的負(fù)面認(rèn)知，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，克服心理障礙，提高患者對(duì)治療的依從性。研究表明認(rèn)知行為療法能夠緩解冠心病合并焦慮抑郁患的不良情緒，提高處方依從率，改善生命質(zhì)量[21]。目前該療法的有效性已被證實(shí)，并且作為心血管科就診患者的心理處方獲得專家共識(shí)[22]。

2.1.3 生物反饋療法 生物反饋療法是一種新型的心理治療方法，利用現(xiàn)代科學(xué)儀器進(jìn)行人體信息的反饋，使患者進(jìn)行有意識(shí)的“意念”控制和心理訓(xùn)練，進(jìn)而防治身心疾病。生物反饋療法能夠明顯減輕冠心病合并焦慮抑郁患者的不良情緒，提高心率變異性時(shí)域指標(biāo)，并且改善自主神經(jīng)功能狀態(tài)，提高生命質(zhì)量[23]。

2.1.4 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法需要根據(jù)患者的器質(zhì)性病變、情志障礙和運(yùn)動(dòng)能力等進(jìn)行評(píng)估，并遵循個(gè)體化原則制定合適的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行治療。研究表明，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療可以明顯改善冠心病患者的焦慮抑郁等負(fù)性情緒，提高生命質(zhì)量[24]。有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合艾司西酞普蘭可以明顯改善冠心病患者的焦慮癥狀，降低不良事件發(fā)生率[25]。

2.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療以陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液學(xué)說(shuō)等為基礎(chǔ)，整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)原則，主張形神統(tǒng)一治療冠心病合并焦慮抑郁，近年來(lái)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。中醫(yī)的主要治療方式有中醫(yī)藥治療、針刺治療、穴位貼敷、振腹療法、情志療法、五音療法和健身氣功等。

2.2.1 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥治療具有多靶點(diǎn)、多途徑、整體治療的優(yōu)勢(shì)，且安全性較好。一項(xiàng)研究中醫(yī)藥治療冠心病合并焦慮的Meta分析表明，中醫(yī)藥可以明顯改善患者的焦慮情緒，提高治療有效率[26]。研究顯示合并抑郁焦慮的冠心病患者中醫(yī)證型主要以氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰濁阻滯和心腎陰虛居多[27-28]。1)氣滯血瘀：氣滯則情志不遂，易發(fā)抑郁焦慮；血瘀阻滯心脈，痹阻不通而發(fā)心痛。彭金祥和姚祖培[29]研究顯示雙心湯能夠減輕冠心病合并抑郁焦慮患者的胸悶胸痛癥狀，改善其抑郁焦慮情緒和中醫(yī)證候。郭俊伶[30]研究表明參柴舒心湯能夠緩解冠心病合并焦慮癥患者的心絞痛和焦慮癥狀，改善中醫(yī)證候，提高生命質(zhì)量。2)氣虛血瘀：氣為血之帥，氣虛無(wú)力行血，血行瘀滯心脈易發(fā)胸痹；氣虛無(wú)以養(yǎng)心神易致郁證。劉暢[31]研究顯示雙和散加減聯(lián)合寇氏養(yǎng)心導(dǎo)引操可以顯著改善冠心病合并焦慮抑郁患者的焦慮抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量和生命質(zhì)量。3)痰濁阻滯：《丹溪心法》云“凡郁皆在中焦”，脾為生痰之源，脾胃失和則濕聚成痰。百病皆由痰作祟，痰蒙心竅則為郁證；痰濁阻滯心脈，則為胸痹。研究表明滌痰湯和溫膽湯均可以明顯減輕冠心病伴焦慮患者的焦慮情緒，改善臨床癥狀[32-33]。4)心腎陰虛：腎陰虧虛不能上濟(jì)心火，心火亢盛擾亂心神易致情志病變；心火迫血妄行，血脈之心受損易致胸痹。張慶江等[34]研究顯示烏靈膠囊能夠改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮患者的心絞痛和焦慮癥狀。此外，還有經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯可以改善冠心病并發(fā)抑郁焦慮患者的焦慮抑郁癥狀，提高生命質(zhì)量評(píng)分以及治療總有效率[35-36]。

2.2.2 針刺治療 針刺療效顯著，不良反應(yīng)少且經(jīng)濟(jì)安全，近年來(lái)已經(jīng)成為治療冠心病合并焦慮抑郁的重要方法?！鹅`樞·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神?！痹S丞瑩[37]基于“治神”理論，在治療上以手厥陰心包經(jīng)為主，任脈、督脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)為佐，治療冠心病合并情志病療效較好。孫靜[38]研究亦顯示針刺治療可以明顯改善患者的焦慮/軀體化、睡眠障礙、認(rèn)知和體質(zhì)量等，療效確切。

2.2.3 穴位貼敷 穴位貼敷是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，將藥物研成細(xì)末后與水或雞蛋清等調(diào)和成糊狀，貼敷于穴位的一種治療方法。林曉華和楊平[39]研究顯示穴位貼敷聯(lián)合耳穴壓豆可降低冠心病合并焦慮患者的焦慮自評(píng)量表評(píng)分，改善焦慮癥狀，提高臨床總有效率，且安全性較高。

2.2.4 振腹療法 振腹療法具有調(diào)理氣機(jī)、調(diào)和臟腑的作用，可有效改善雙心疾病患者的臨床癥狀和精神狀態(tài)。多項(xiàng)研究表明振腹療法可以降低冠心病伴焦慮和(或)抑郁狀態(tài)患者的廣泛性焦慮量表和健康問(wèn)卷抑郁量表評(píng)分，并且改善中醫(yī)癥狀[40-41]。

2.2.5 情志療法 情志療法是指在整體治療的引導(dǎo)下，運(yùn)用語(yǔ)言、表情、行為等改善患者的不良情緒。多項(xiàng)研究顯示中醫(yī)情志護(hù)理可降低冠心病伴焦慮抑郁癥患者的焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分，改善患者焦慮抑郁情緒，提高臨床療效[42-43]。

2.2.6 五音療法 五音療法是指五音“角、徵、宮、商、羽”相應(yīng)調(diào)節(jié)五臟的一種治療方法。劉立娜和石志敏[44]研究發(fā)現(xiàn)角調(diào)五音療法能夠改善冠心病心絞痛合并焦慮抑郁狀態(tài)患者的心絞痛臨床癥狀及心電圖異常，減輕其焦慮抑郁情緒。一項(xiàng)Meta分析研究亦顯示五音療法可以明顯改善心血管疾病患者的焦慮抑郁癥狀[45]。

2.2.7 健身氣功 健身氣功主要有五禽戲、太極拳、八段錦等，通過(guò)“調(diào)身”“調(diào)息”和“調(diào)心”，疏通人體經(jīng)絡(luò)，暢通氣血，改善焦慮抑郁等不良心理狀態(tài)。王瑾[46]、吳欣媛等[47]研究發(fā)現(xiàn)八段錦功法可以改善冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)患者的精神狀態(tài)，提高生命質(zhì)量。

3 總結(jié)

近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、城市化進(jìn)程的加快及老齡化社會(huì)的到來(lái)，冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病率逐年升高，但是該病目前的識(shí)別率和診治率均較低，探索新的治療方式具有重要意義。焦慮抑郁是冠心病的危險(xiǎn)因素，雖然當(dāng)前對(duì)于冠心病合并焦慮抑郁的病理機(jī)制尚不明確，但是研究表明抗焦慮抑郁治療可以明顯改善患者精神狀態(tài)，提高生命質(zhì)量。臨床上常用的治療方式主要以西醫(yī)精神類藥物為主，但是安全性較好的精神類藥物一般存在依賴性、價(jià)格昂貴等缺陷，在治療過(guò)程中可以聯(lián)合心理療法和運(yùn)動(dòng)療法。中醫(yī)治療以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)原則，主張形神統(tǒng)一治療冠心病合并焦慮抑郁，臨床療效顯著且安全性較好。但是中醫(yī)臨床試驗(yàn)以單中心小樣本研究為主，觀察隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，循證依據(jù)不足，仍有較大詢證空間。因此，探討冠心病合并焦慮抑郁的病理機(jī)制和治療靶點(diǎn)仍是重點(diǎn)問(wèn)題，相信未來(lái)在該病的研究和治療上會(huì)有更大的突破。