繆刺法聯合中藥熏洗治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察

戶宗英 譚麗博 郝 宇 劉雅儒 孟 兵 劉海紅

(1 北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院，北京，102401；2 北京中醫(yī)藥大學，北京，100105)

肩手綜合征(Shoulder-hand Syndrome，SHS)是腦血管患者常見的并發(fā)癥，臨床上發(fā)病率約為70%[1]。其癥狀復雜，可伴疼痛及攣縮[2]。腦卒中后SHS如未得到及時有效的治療可導致患者手部功能障礙甚至功能喪失[3]。因此腦卒中后SHS患者出院后回歸社會、恢復工作和生活自理等目標受到阻礙，其康復進程和日常生命質量無法得到有效保障。目前，腦卒中后SHS發(fā)病機制與原因尚未明確，現代醫(yī)學亦無絕對有效的治療方法。臨床上多選擇運動康復作為腦卒中后SHS常規(guī)治療手段，但僅通過運動干預不能完全消除癥狀[4]。在病變側經脈尋找明顯異常痛點局部取穴及遠端取穴進行針刺治療是中醫(yī)學常見的針灸手法[5]。而繆刺針刺療法旨在多途徑調節(jié)經脈，治療取穴時兼顧中醫(yī)證型。本研究從“絡病”角度論治，并宗《黃帝內經》治絡之精要，結合中藥熏洗局部溫經活血、舒筋緩急之效，應用繆刺法治療腦卒中后SHS，以客觀評估繆刺法聯合中藥熏洗的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2021年8月北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院月華分院康復科收治的腦卒中后SHS患者100例作為研究對象，按信封簡單隨機法1∶1分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男26例，女24例，年齡45～77歲，平均年齡(61.700±8.256)歲，病程5～15周，平均病程(10.52±2.66)周。對照組中男28例，女22例，年齡46～76歲，平均年齡(61.00±8.00)歲，病程7～17周，平均病程(11.40±2.53)周。2組一般資料經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過本院倫理委員會審查通過(倫理審批號：FZY LK-2021-005)。

1.2 診斷標準 腦卒中診斷標準：《中國腦血管病診治指南與共識》(2016年)。SHS診斷標準：中國康復研究中心制定的診斷標準。

1.3 納入標準 1)符合腦卒中和SHS診斷標準的患者[6-7]；2)35～75歲，性別不限，病程不超過半年的卒中患者；3)腦卒中后發(fā)生SHS的患者；4)腦卒中后SHS病情分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者；5)神志清楚，病情平穩(wěn)，可與醫(yī)護溝通的患者；6)簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 1)研究前1個月接受過類似的康復訓練治療，經研究者評估可能影響本研究效果的患者；2)患側肩部合并其他疾病的患者；3)上肢有創(chuàng)傷、感染、病變的患者；4)合并多臟器功能衰竭的患者。

1.5 脫落與剔除標準 因中途自行退出本研究等各種原因導致數據不完整、無法進行統(tǒng)計學分析者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療 2組患者均給予腦卒中后常規(guī)對癥治療及防治并發(fā)癥康復治療，同時配合適當的心理干預及疏導?？祻椭委熡芍付祻椭委煄熓┬?。1)保持正確的體位：避開癱瘓側肢體，為患者選取良肢位并協(xié)助其擺放體位，防止不當過度牽拉及擠壓、意外傷害。2)主要針對患側上肢和手的功能進行主動及被動訓練。主動運動：Bobath握手上舉訓練。運動過程中注意充分伸展肘關節(jié)，患肢疼痛、腫脹未消除時不給予患肢肘腕關節(jié)的負重訓練。被動運動：治療師在不導致患者疼痛的關節(jié)活動范圍內，對患肢進行手指、腕、肘、肩各部位的被動運動，訓練時間為40 min/次，1次/d，每周針刺6 d，連續(xù)治療4周。3)中藥熏洗：中藥熏洗組方劑組成為當歸15 g、紅花10 g、川芎10 g、桂枝15 g、桑枝15 g、海風藤20 g、絡石藤20 g、雞血藤30 g、片姜黃15 g、豨簽草15 g、生艾葉15 g、地龍15 g、石菖蒲15 g、酒大黃15 g。將中藥熏洗方劑放入中藥浴盆，加適量溫水，溫度以舒適為宜，暴露患肩，熏洗30 min/次，1次/d，每周針刺6 d，連續(xù)治療4周。

1.6.2 觀察組治療 在常規(guī)治療基礎上進行健側取穴繆刺法針灸治療。健側取穴：采用繆刺法[8]。根據患側肢體疼痛點所屬經絡在對側相應經絡周圍尋找明顯異常點，循經切按進行針刺。常規(guī)皮膚消毒，選用一次性0.25 mm×0.40 mm針灸針(東邦牌針灸針，江蘇東邦醫(yī)療器械有限公司)，進針后行平補平瀉手法針灸治療。治療取穴：健側的陽溪、臂膈、肩髑、后溪、天宗、肩貞、中渚、外關、肩髂、肩井。以上諸穴均留針30 min/次，1次/d，每周針刺6 d，連續(xù)治療4周。

1.6.3 對照組治療 在常規(guī)治療的基礎上進行患側取穴針灸治療。患側取穴：選取患側肢體手足三陽經及手足三陰經，尋找病變經脈上的明顯異常痛點局部取穴及遠端取穴進行針刺[9]。治療取穴：患側的外關、合谷、肩髎、臂臑、曲池、手三里。操作方法及所用針灸針、進針后手法、療程等，與觀察組相同。

1.7 觀察指標 觀察治療0周、2周、4周患側上肢疼痛程度、運動功能、腫脹程度及日常生活能力(每位患者前后2次評估由同一醫(yī)師進行)。

1.8 療效判定標準 1)疼痛評價：采用臨床常用的視覺模擬評分法(Visual Analogous Scale，VAS)評分。受試者根據主觀感受打分，分值越高表示疼痛的強度越大。2)運動功能評定：采用上肢簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)評分。包括手指活動情況、腕穩(wěn)定性等10大項及33小項，每小項評分0～2分，共66分，總分越低功能障礙越重。3)患手腫脹程度：采用《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》標準。包括：重度水腫，計3分；中度水腫，計2分；輕度水腫，計1分；無水腫，計0分。4)日常生活能力：采用巴塞爾指數(Barthel Index，BI)評分評估治療前后的獨立生活活動能力變化，得分越高表明日常生活活動能力越好。5)療效評定標準：采用《腦卒中的康復評定和治療》標準。包括：治愈、顯效、有效、無效。

2 結果

2.1 2組患者治療前各項評分比較 2組患者治療前VAS評分、患手腫脹評分、FMA評分、BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前各項評分比較分)

2.2 2組患者治療后VAS評分比較 治療2周后，觀察組VAS評分的平均值為3.758，標準差為0.021；對照組VAS評分的平均值為4.390，標準差為1.580，2組比較Z=-2.899，P=0.005。治療4周后，觀察組VAS評分的平均值為2.640，標準差為0.659；對照組VAS評分的平均值為3.000，標準差為0.746，2組比較Z=-2.500，P=0.014。觀察組VAS評分改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組患者不同治療時間點VAS評分比較

2.3 2組患者治療后手腫脹評分比較 治療2周后，觀察組患手腫脹評分的平均值為1.023，標準差為0.898；對照組患手腫脹評分的平均值為1.022，標準差為0.870。治療4周后，觀察組患手腫脹評分的平均值為0.449，標準差為0.056；對照組患手腫脹評分的平均值為1.003，標準差為0.779。治療2周后，組間比較Z=-0.000，P=1.000；治療4周后，組間比較Z=-5.000，P=0.000。結果表明，治療2周后，觀察組與對照組患手腫脹評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，2組患手腫脹評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見圖2。

圖2 2組患者不同治療時間點患側手腫脹評分比較

2.4 2組患者治療后FMA評分比較 治療2周后，觀察組FMA評分的平均值為14.760，標準差為6.000；對照組FMA評分的平均值為10.000，標準差為9.000。治療4周后，觀察組FMA評分的平均值為16.940，標準差為7.115；對照組FMA評分的平均值為13.210，標準差為5.743。治療2周后，組間比較t=-3.112，P=0.002，4周后t=2.885，P=0.005。結果表明，治療2周和4周后，觀察組FMA評分改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖3。

圖3 2組患者不同治療時間點患側FMA評分比較

2.5 2組患者治療后BI評分比較 治療2周后，觀察組患者BI評分的平均值為35.000，標準差為15.000；對照組患者BI評分的平均值為25.000，標準差為13.000。治療4周后，觀察組患者BI評分的平均值為40.000，標準差為15.000；對照組患者BI評分的平均值為30.000，標準差為10.000。治療2周后，組間比較Z=-3.562，P=0.001；治療4周后，組間比較Z=-3.922，P=0.000。結果表明，治療2周和4周觀察組患者BI評分改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療4周BI評分改善效果更好(P<0.01)。見圖4。

圖4 2組患者不同治療時間點患側BI評分比較

2.6 2組患者不同時間點各項評分比較分析 表2為4個結局評分不同時間點重復測量比較結果。廣義估計方程結果表明：2組患者組內各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義(Wald χ2=316.686，P=0.000)；2組患者治療前、治療2周后與治療4周后VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；組間各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義(Wald χ2=3.881，P=0.049)。

表2 4個結局評分不同時間點重復測量比較結果

對于患手腫脹評分，組內各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義(Wald χ2=278.272，P=0.000)；2組患者治療前、治療2周后與治療4周后患手腫脹評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；組間各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義(Wald χ2=4.038，P=0.044)。

對于患者FMA評分，組內各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義(Wald χ2=121.140，P=0.000)；2組患者治療前、治療2周后與治療4周后FMA評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；組間各時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(Wald χ2=5.285，P=0.022)。

對于患者BI評分，組內各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義(Wald χ2=277.629，P=0.000)；2組患者治療前、治療2周后與治療4周后患者BI評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；組間各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義(Wald χ2=3.867，P=0.049)。

2.7 2組患者治療效果比較 在治療4周后，觀察組患者治療總有效率為94.0%，對照組患者治療總有效率為76.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.440，P=0.002)。見表3。

表3 2組患者治療效果比較[例(%)]

3 討論

繆刺法治療腦卒中后SHS有其相應的理論依據[8]?？姶谭ㄊ恰饵S帝內經》中描述的重要刺法，在《素問·繆刺論》中進行了專篇論述。依據《黃帝內經》論述其操作特點主要為“左病治右，右病治左”，即取用病痛對側四肢末端部位，繆刺絡穴、血絡，具有祛除奇邪，交通營衛(wèi)，活血化瘀，通絡止痛，調節(jié)臟腑，補虛瀉實、清利官竅、平衡陰陽等作用。本研究結果顯示，2組患者VAS評分、患手腫脹評分、FMA評分、BI評分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，觀察組患者治療2周和4周VAS評分、FMA評分、BI評分均優(yōu)于對照組，觀察組在治療4周后改善疼痛、腫脹程度、運動功能及提高日常生活能力效果最明顯(P<0.05)，與既往研究報道結果一致[9-11]。中醫(yī)學雖無腦卒中后SHS的病名，但早在我國古典文獻中便有關于此病相似病癥的描述。其上肢關節(jié)組織發(fā)生的疼痛、局部腫脹、活動困難等病癥表現，與中醫(yī)學的“痹證”表現吻合。中醫(yī)學多將本病歸于“中風后痹證”范疇[12-13]?，F代研究表明中藥熏洗可使人體脈絡通暢，腠理疏通，血管擴張[14]。中藥熏洗局部組織對藥物的吸收、生物利用度高，發(fā)揮抗炎、改善微循環(huán)、神經保護等作用。本研究使用中藥熏洗方劑活血化瘀，溫陽通脈，舒筋活絡，除濕止痹，發(fā)揮活血通絡止痛之功效。此外，中醫(yī)學強調邪氣客于臂掌之間，出現臂掌屈伸不利，應針刺患肢對側手腕關節(jié)手按之痛的部位。本研究針對本病為中風病的并發(fā)癥，病邪瘀阻腦絡而致偏枯不用，并兼有患側上肢局部絡脈不通的核心病機，在常規(guī)治療的基礎上，觀察組在患側肢體疼痛點所屬經絡的對側循經切按，從陰引陽，從陽引陰，疏通患側絡脈氣血，引邪出于大絡，從而獲得更好的效果。

本研究結果中顯示，治療2周后2組的患手腫脹程度評分差異雖無統(tǒng)計學意義；但治療4周后觀察組患手腫脹評分改善更顯著。從總體療效看，觀察組高于對照組。本研究結果表明繆刺法治療腦卒中后SHS較常規(guī)針刺法療效更好。腦卒中后SHS主要表現為身體功能和結構功能的損傷[15-17]。本研究與以往研究的不同之處是采用了現代康復醫(yī)學中常用量表多維度地評價臨床療效[18-20]。另外，本研究受研究時間、疫情和經費等因素的影響，納入的樣本量相對較少，因此可能產生一定的偏倚。在今后的研究中增加樣本量，并對治療后的效果及安全性進行隨訪，此外結合深入的基礎研究，更加全面地探索繆刺法對腦卒中后SHS的作用機制及臨床療效，以期為腦卒中后SHS的治療提供有益參考。

綜上所述，應用繆刺法聯合中藥熏洗可有效緩解腦卒中后SHS患者的上肢疼痛，提高其運動功能并緩解腫脹癥狀、取穴簡單、療效明顯，值得臨床推廣。