臨床輸血相關(guān)血液標(biāo)本檢測前質(zhì)量控制及應(yīng)對策略

郭星星 陳瑗 楊建忠 張嘉耘 左文濤 陳進(jìn)凡

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

質(zhì)量控制是保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的重要手段，貫穿于檢驗全過程。臨床檢驗質(zhì)量控制依據(jù)檢驗過程分為檢驗前、中、后三個階段。檢測前期是指按照時間順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進(jìn)行傳輸?shù)冗^程。既往研究表明，檢測前階段更容易出錯，常見的錯誤包括溶血、樣本量不足或不適當(dāng)容器錯誤、抗凝劑使用錯誤，因此檢測前質(zhì)量錯誤是所有實驗室錯誤最常見的來源[2-3］。有關(guān)臨床生物化學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗相關(guān)專業(yè)檢測前質(zhì)量控制的報道較為多見，但有關(guān)輸血相關(guān)專業(yè)分析前質(zhì)量控制的未見相關(guān)報道。本研究對我院2020年各護(hù)理單元送檢的不符合要求輸血標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計，分析原因作出相應(yīng)整改對策后，觀察2021年不合格標(biāo)本情況，并比較兩年不合格標(biāo)本的變化情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2020年我院各護(hù)理單元送檢的血型鑒定和交叉配血標(biāo)本14 271例，其中不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本共計195份，2021年所有血型鑒定和交叉配血的標(biāo)本19 354例，其中不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本共計35份。

1.2 方法 將不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本進(jìn)行登記并分類統(tǒng)計分析，在易出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)上制定相應(yīng)策略，做好檢測前的質(zhì)量控制工作，確保患者的輸血安全，對于血型鑒定不符的患者進(jìn)行溯源，查找原因。

輸血科安排人員深入護(hù)理單元針對血型鑒定和交叉配血標(biāo)本采集知識進(jìn)行專項培訓(xùn)，規(guī)范采集流程，糾正以前先采血后粘貼標(biāo)簽的習(xí)慣，實行單人單管與患者腕帶床頭牌等信息核對，要求與檢驗科所有檢驗項目的標(biāo)本分開采集，采血后讓患者本人或陪員現(xiàn)場簽字確認(rèn)，血型鑒定和血型復(fù)查標(biāo)本在不同的時間段由不同的采血者采集，由專人送往輸血科，與輸血科工作人員進(jìn)行面對面交接，并對標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量驗收，對不符合血型鑒定及交叉配血質(zhì)量要求的標(biāo)本進(jìn)行拒收并進(jìn)行分類登記，雙方簽名。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2020年195份不符合要求的血型鑒定標(biāo)本分類結(jié)果 2020年人為錯誤標(biāo)本4例，占2.1%；標(biāo)本過期和量不足的50例，占25.68%；標(biāo)本與申請單上患者信息不符的56例，占28.7%。見表1。

表1 2020年195份不符合要求的血型鑒定標(biāo)本分類結(jié)果

2.2 采取整改措施后2021年不合格標(biāo)本數(shù)35份分類結(jié)果 通過相應(yīng)的整改，人為錯誤標(biāo)本0例；標(biāo)本過期和量不足6例，占17.2%；標(biāo)本與申請單上患者信息不符12例，占34.3%。見表2。

表2 2021年不合格標(biāo)本數(shù)35份分類結(jié)果

2.3 整改前后兩年不合格標(biāo)本情況比較 2020年不合格率為1.37%（195/14 271），2021年不合格率為0.18%（35/19 354），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=156.4，P<0.05）。

3 討論

輸血治療已成為急救和危重患者的常規(guī)治療手段之一，其在補充血液或血液成分，維持有效循環(huán)血量和恢復(fù)血液攜氧能力，提高膠體滲透壓和血漿蛋白，改善凝血功能等方面具有不可或缺的作用。由于輸血治療的特殊性，微小的失誤也可能造成嚴(yán)重的輸血安全事故，浪費血液資源，危機(jī)患者生命，國家對輸血安全管理高度重視，衛(wèi)生行政部門頒布了一系列臨床輸血工作管理的政策和法規(guī)。我院及科室積極響應(yīng)政策，重視輸血工作的每一個環(huán)節(jié)。目前通過嚴(yán)格的血清學(xué)病毒檢測，特別是對供血者傳染疾病采取核酸檢測技術(shù)的開展后，經(jīng)輸血傳播疾病已非常少見。同時輸血科通過血型正反定型、血清不規(guī)則抗體檢測以及輸血前相容性檢測，人為的錯誤輸血也不斷減少。而據(jù)調(diào)查顯示，大部分輸血差錯多發(fā)生在床邊[4-6］，隨著用血患者增加，輸血科的標(biāo)本量隨之增加。對于輸血科血型及交叉配血標(biāo)本的管理尤顯重要，目前輸血科標(biāo)本存在的隱患主要表現(xiàn)在：①患者采集標(biāo)本前對患者宣教不到位；②新上崗的護(hù)理人員對標(biāo)本采集的流程不熟悉；③基層醫(yī)院輸血科沒有精準(zhǔn)化標(biāo)本定位信息管理系統(tǒng)，以手工操作為主。不合格標(biāo)本中溶血標(biāo)本可以直接影響血型的正定型，臨床造成溶血的原因較多：①護(hù)士采血消毒液未干就穿刺、穿刺部位不準(zhǔn)、壓迫靜脈過久或止血帶時間過長、注射器漏氣產(chǎn)生氣泡等都可造成溶血；②試管中抗凝劑和血液比例不適當(dāng)，造成滲透壓改變至溶血；③標(biāo)本運送途中受到劇烈震蕩或放置時間過長，突然冷卻或受熱，離心力過大或反復(fù)凍融都可以造成標(biāo)本溶血，嚴(yán)重溶血的標(biāo)本應(yīng)從新采血送檢；脂血是飲食中蛋白和脂肪攝入量過多或輸入脂肪營養(yǎng)液血液中脂蛋白酶還來不及水解，造成標(biāo)本離心后血清成乳濁，直接影響反定型，肝素抗凝的血標(biāo)本則可能影響血型正反定型，血型鑒定錯誤的標(biāo)本甚至?xí)斐慑e誤的輸血，引起嚴(yán)重的醫(yī)療事故。故輸血前患者血液標(biāo)本質(zhì)量控制是血型鑒定以及交叉配血結(jié)果正確與否的關(guān)鍵一環(huán)。

本研究通過對2020年輸血相關(guān)標(biāo)本的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，全年共有14 271例，不合格質(zhì)量要求的標(biāo)本195例，占總標(biāo)本量的1.37%。不合格標(biāo)本中輸血申請單與標(biāo)本信息不符的標(biāo)本占28.7%。經(jīng)溯源調(diào)查，造成血型鑒定錯誤標(biāo)本4例：其中患者家屬用患者信息抽血送檢者2例；病區(qū)同時采集多名患者血標(biāo)本，采集檢驗科生化標(biāo)本時沒有核對誤注入到他人已貼有血型鑒定條形碼的試管中2例；造成正反定型不符的標(biāo)本35例，具體是：a.患者術(shù)中麻醉或意識不清、兒童配合欠佳、老年人等采血困難造成采血量不足6例；b.從輸液的肢體側(cè)采血液稀了釋標(biāo)本6例；c.標(biāo)本溶血5例；d.高脂肪飲食后及輸脂肪液后采血等造成脂血標(biāo)本6例；e.申請單與標(biāo)本信息不相符，包括姓名、性別、年齡漏填、科室、病區(qū)、床號錯誤等12例。針對2020年輸血標(biāo)本的不合格原因，輸血科通過醫(yī)院輸血管理委員及時作出相應(yīng)的對策，具體是：a.結(jié)合本院護(hù)理實際情況制定標(biāo)本采集和輸血“小助手”提示牌，配發(fā)至各護(hù)理單元并對護(hù)理人員進(jìn)行專項輸血標(biāo)本采集流程培訓(xùn)；b.對手術(shù)患者的血型鑒定和配血標(biāo)本均需在患者進(jìn)入手術(shù)室之前在病區(qū)護(hù)理單元完成標(biāo)本準(zhǔn)備，并由患者及家屬（陪員）、核對護(hù)士、送檢人、輸血科接收人共同簽字確認(rèn)；c.制定并實施不合格標(biāo)本拒收制度；d.每周統(tǒng)計分析錯誤及不合格標(biāo)本的原因，上報護(hù)理部及輸血管理委員會，通報并扣罰相關(guān)人員不良行醫(yī)積分等及時糾正錯誤；e.對輸血科當(dāng)天所有配血標(biāo)本和獻(xiàn)血袋上的樣辮一并保存在專用冰箱內(nèi)，保存期為1個月，以備有質(zhì)疑的標(biāo)本進(jìn)行調(diào)查取證，f申請單具有法律效力正確填寫至關(guān)重要，通過醫(yī)務(wù)處對申請單不合規(guī)范的醫(yī)生進(jìn)行處罰了12人，扣不良行醫(yī)積分1分。經(jīng)整改后2021年血型輸血相關(guān)標(biāo)本19 354例中不合格標(biāo)本只有35例，不合格率降至0.18%，效果顯著。

綜上所述，從研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響血型簽定的因素較多，從源頭嚴(yán)格把控血液標(biāo)本的質(zhì)量，做好檢測前的質(zhì)量控制工作，采取有針對性的防范措施，是確保血型鑒定結(jié)果正確無誤以及患者輸血安全的必要工作，值得推廣應(yīng)用。