磁控膠囊胃鏡下發(fā)現(xiàn)無癥狀的較大胃間質(zhì)瘤1例

孔 晶，李興杰，蒲建中，孫小平，常 鑫

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院健康管理中心 甘肅 蘭州 730030）

胃腸道間質(zhì)瘤是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，可發(fā)生于全消化道，最常見的部位是胃（60%～70%）和小腸（20%～30%），也可發(fā)生于胃腸道外、網(wǎng)膜及腸系膜等處。磁控膠囊胃鏡目前已成為一種新型的胃部檢查手段，多項(xiàng)研究表明，磁控膠囊胃鏡對(duì)胃部疾病診斷準(zhǔn)確性和傳統(tǒng)電子胃鏡高度一致[1]?，F(xiàn)以磁控膠囊胃鏡下發(fā)現(xiàn)無癥狀的直徑約6 cm胃間質(zhì)瘤1例來探討膠囊胃鏡的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證，以及操作經(jīng)驗(yàn)。

1 病歷資料

患者男，65歲，長(zhǎng)期居住甘肅省蘭州市，因懼怕普通胃鏡檢查，既往未行胃部相關(guān)體檢，遂于2020年7月12日來蘭州大學(xué)第二醫(yī)院健康管理中心行胃部常規(guī)檢查，自訴無腹痛、腹脹、惡心、嘔血、黑便、反酸、胃灼熱等不適，經(jīng)排除磁控膠囊胃鏡禁忌證及評(píng)估當(dāng)日胃部準(zhǔn)備情況后，于當(dāng)天上午行磁控膠囊胃鏡檢查（我科室采用重慶金山科技公司OMOM磁控膠囊胃鏡設(shè)備），經(jīng)吞咽后，膠囊順利通過食管、賁門進(jìn)入胃腔內(nèi)，膠囊運(yùn)行至7 min 20 s時(shí)，可見胃底、胃體交界大彎側(cè)偏后壁可見直徑約5 cm的黏膜隆起，表面光滑、色澤正常，調(diào)整體外姿態(tài)控制器，配合患者體位變化，對(duì)隆起性病變進(jìn)行多角度觀察，可基本排除臟器外壓性改變，建議行超聲胃鏡檢查，患者遂于2020年7月24日于我院內(nèi)鏡中心行超聲胃鏡檢查，檢查結(jié)果提示“胃底與胃體交界上部大彎病變來源于固有肌層，呈低回聲改變，內(nèi)部可見片狀無回聲區(qū)域，向腔內(nèi)生長(zhǎng)為主，大小約4.8 cm×4.4 cm，考慮間質(zhì)瘤可能”，為尋求進(jìn)一步診治，患者于2020年8月5日就診于甘肅省腫瘤醫(yī)院住院治療，住院期間行腹部增強(qiáng)CT提示“脾胃間隙、胃體大彎側(cè)見不規(guī)則軟組織密度占位，大小約5.3 cm×4.7 cm×5.1 cm，密度不均勻，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，中心見低密度未強(qiáng)化區(qū)，病變與鄰近胃體大彎側(cè)胃壁分界不清”?；颊哂?020年8月11日于甘肅省腫瘤醫(yī)院行胃病損切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于胃底近賁門處，病變大小約7 cm×5 cm×4 cm，質(zhì)硬，侵及漿膜大網(wǎng)膜，術(shù)后病理免疫組化結(jié)果提示“腫瘤細(xì)胞 CD34（+），CD117（+），Dog-1（+），S-100（-），SMA（-），Desmin（-），Caldesmon（+），CKpan（-），Ki-67（+10%）”，結(jié)合HE切片及免疫組化結(jié)果，最終診斷為胃間質(zhì)瘤，核分裂組＜5/50 HPF，腫物包膜完整，位于胃壁肌層內(nèi)，切緣（-）（圖1、圖2）。

圖1 術(shù)后切除病損灶

2 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，可發(fā)生于全消化道，最常見的部位是胃（60%～70%）和小腸（20%～30%），也可發(fā)生于胃腸道外、網(wǎng)膜及腸系膜、腹腔及腹膜后等處，其中，胃間質(zhì)瘤約占全部胃腫瘤的2%[2]。間質(zhì)瘤是一種交界性腫瘤，其生物學(xué)行為復(fù)雜多變，目前認(rèn)為無絕對(duì)良性，基本屬于惡性腫瘤范圍，一般分為低度惡性和高度惡性[3]。低度惡性胃間質(zhì)瘤直徑一般＜5 cm，形態(tài)較規(guī)則，密度均勻，惡性間質(zhì)瘤直徑多＞5 cm，腔內(nèi)外生長(zhǎng)、形態(tài)欠規(guī)則，腫塊密度多不均勻，常伴有出血、壞死、囊變。PDGFRA基因突變?yōu)橹饕l(fā)病機(jī)制，免疫組織化學(xué)檢查常表達(dá)CD117，顯示Cajal細(xì)胞分化，多數(shù)病例有c-kit或血小板源性生長(zhǎng)因子受體α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突變[4],少數(shù)病例涉及其他分子改變，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突變等[5]。組織學(xué)上以未分化或多潛能的梭形上皮細(xì)胞組成。早期胃間質(zhì)瘤癥狀不明顯，因此，在無癥狀人群中進(jìn)行篩查較為困難[6]，后期可出現(xiàn)胃腸道出血，表現(xiàn)為黑便，出血量大時(shí)可急性嘔血；由腫瘤引起的腫塊效應(yīng)引起的腹痛、腹脹也是胃腸間質(zhì)瘤的常見癥狀。GIST的轉(zhuǎn)移部位主要為肝臟，也可轉(zhuǎn)移至骨、腹膜、腹膜后、肺、胸膜和皮下組織，但出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的較少。目前普遍認(rèn)為，GIST轉(zhuǎn)移的主要因素有：有絲分裂指數(shù)、腫瘤大小、發(fā)生部位和腫瘤破裂[7]。胃間質(zhì)瘤的總體預(yù)后與腫瘤大小、切緣狀況、腫瘤基因、Ki67指數(shù)等密切相關(guān)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）的Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腫瘤大小及術(shù)后病理組織的核分裂相對(duì)胃間質(zhì)瘤進(jìn)行了極低危、低危、中危、高危4個(gè)危險(xiǎn)程度分級(jí)，并且其與預(yù)后的相關(guān)性已得到很多研究證實(shí)[8]。有研究顯示，極低危和低危組術(shù)后5年無瘤生存率達(dá)100.0%，明顯優(yōu)于中危和高危組的89.9%。因此，早期發(fā)現(xiàn)和診斷胃間質(zhì)瘤對(duì)預(yù)后具有極其重要的意義。

外科手術(shù)聯(lián)合靶向藥物綜合治療已成為GIST當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一[9]。外科手術(shù)包括開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種，為使創(chuàng)面更小有利于術(shù)后恢復(fù)，目前有內(nèi)鏡下胃間質(zhì)瘤切除或者內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合切除等方式。臨床上比較常用的胃間質(zhì)瘤靶向藥物為甲磺酸伊馬替尼，可作為胃間質(zhì)瘤的輔助治療，能夠降低疾病復(fù)發(fā)率，改變GIST患者的預(yù)后。

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療有助于改善預(yù)后。目前在臨床上，正如該案例，它的術(shù)前診斷主要依靠普通胃鏡、腹部CT、超聲胃鏡等檢查，但這三種方法在術(shù)前診斷中存在差異性，各有優(yōu)缺點(diǎn)，并且由于種種原因在無癥狀人群中難以做到大規(guī)模普及[10]。普通胃鏡下間質(zhì)瘤通常位于胃體和胃底，呈球形或半球形的黏膜下腫瘤，與今天探討的本例相符合，小的病變黏膜表面光滑，大的病變表面可出現(xiàn)潰瘍及出血，有時(shí)與平滑肌瘤、胃壁外臟器壓迫等鑒別較為困難，甚至有的如病灶因過大并且表面潰瘍明顯，需與進(jìn)展期胃癌相鑒別。胃鏡檢查的缺點(diǎn)在于，它屬于侵入性檢查，人群接受度較低，不易在臨床推廣，難以做到大規(guī)模篩查。CT定位準(zhǔn)確，能夠展示腫瘤的特征，對(duì)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率較高，胃間質(zhì)瘤在腹部CT下的典型表現(xiàn)為類圓形或分葉狀且光滑邊緣的腫塊，增強(qiáng)CT能提示的信息就更多，如通過血流信號(hào)，初步鑒別良惡性，然而CT對(duì)胃壁層次分辨欠佳，無法辨別腫瘤的胃壁來源。而超聲胃鏡可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，它的前端具備一個(gè)小的超聲探頭，并且可以隨著胃鏡進(jìn)入胃腔進(jìn)行檢測(cè)，它的主要優(yōu)勢(shì)在于可以清楚地分辨出胃壁的四層結(jié)構(gòu)，判斷侵襲深度和范圍，從而確定胃黏膜下病變的來源和性質(zhì)。超聲胃鏡顯示下胃間質(zhì)瘤主要來源于固有肌層或黏膜肌層，多呈低回聲病灶，小的病灶內(nèi)部回聲多均勻一致，較大的病灶表面可能出現(xiàn)潰瘍、出血，甚至壞死、鈣化，內(nèi)部回聲可呈現(xiàn)不均勻、局部無回聲或強(qiáng)回聲，同時(shí)，超聲內(nèi)鏡對(duì)胃間質(zhì)瘤的侵襲危險(xiǎn)性評(píng)估方面具有一定價(jià)值，侵襲性高的征象包括邊界不規(guī)則、強(qiáng)回聲灶、異質(zhì)性、中心液化后局部囊腫形成、潰瘍形成等。缺點(diǎn)在于超聲胃鏡比普通胃鏡檢查時(shí)間更長(zhǎng)，更痛苦，更加難以耐受，且費(fèi)用相對(duì)較高，因此接受度更差。

綜上，CT能夠顯示病灶范圍、鄰近結(jié)構(gòu)，超聲胃鏡可辨別胃壁層次，普通胃鏡的優(yōu)勢(shì)在于白光下直接觀察病灶及表面形態(tài)，三者在胃間質(zhì)瘤的診斷方面各有優(yōu)勢(shì)，尤其適用于胃間質(zhì)瘤的術(shù)前診斷，可指導(dǎo)胃間質(zhì)瘤的治療及預(yù)后。但由于胃間質(zhì)瘤起病較為隱匿，胃鏡及腹部CT檢查相對(duì)于無癥狀患者難以普及，而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)于腫瘤的預(yù)后至關(guān)重要，因此，亟需一種無創(chuàng)且診檢效率較高的手段。磁控膠囊胃鏡目前已成為一種新型的胃部檢查手段，多項(xiàng)研究表明，磁控膠囊胃鏡對(duì)胃部疾病診斷準(zhǔn)確性和傳統(tǒng)電子胃鏡高度一致[1]。

磁控膠囊胃鏡系統(tǒng)是利用機(jī)械臂精準(zhǔn)多維旋轉(zhuǎn)移動(dòng)的自適應(yīng)匹配功能，實(shí)現(xiàn)膠囊的精準(zhǔn)磁控，從而對(duì)胃部進(jìn)行全面精準(zhǔn)檢查的膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)，目前已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外數(shù)百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是傳統(tǒng)電子胃鏡的有益補(bǔ)充，成為胃病初篩和檢查的重要工具[11]。目前有多項(xiàng)關(guān)于磁控膠囊胃鏡診斷準(zhǔn)確性的研究報(bào)道[1]表明，與傳統(tǒng)電子胃鏡相比，該項(xiàng)檢查對(duì)胃病診斷的敏感度為90%～92%，特異度為90%～95%，與胃鏡檢查結(jié)果的一致性為95%～98%。該檢查對(duì)胃部疾病，如胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜下隆起等的診斷的敏感度為90.4% ,特異度為94.7%,準(zhǔn)確度為93.4%，且安全舒適，患者的接受度高達(dá)96.0%。2016年上海長(zhǎng)海醫(yī)院牽頭全國(guó)7個(gè)中心進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、多中心、自身對(duì)照臨床研究，以傳統(tǒng)電子胃鏡為對(duì)照，入選350例有臨床癥狀的患者，磁控膠囊胃鏡對(duì)于發(fā)現(xiàn)全胃局灶性病變的敏感度為90.4%，特異度為94.7%，陽性預(yù)測(cè)值為87.9%，陰性預(yù)測(cè)值為95.9%，診斷準(zhǔn)確度為93.4%，顯示針對(duì)胃部局灶性病變的檢查準(zhǔn)確度極高[12]。

目前，磁控膠囊內(nèi)鏡還不能完全取代常規(guī)胃鏡，尤其直視下取病理組織活檢方面，但是因其屬于無創(chuàng)檢查，因此也具備其他檢查沒有的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于患有基礎(chǔ)疾病、不耐受普通胃鏡的人群，對(duì)懼怕插管、追求檢查過程舒適的健康體檢人群也是強(qiáng)而有力的適應(yīng)證。

本病例為老年男性，自訴既往無任何胃部不適，家族中也無胃部腫瘤病史，因有較強(qiáng)的健康意識(shí)，欲行胃部體檢，但懼怕普通胃鏡檢查，因此來我中心行該項(xiàng)檢查。磁控膠囊胃鏡無需插管及麻醉，不存在交叉感染，比較簡(jiǎn)單、方便、舒適，人群接受度高，是傳統(tǒng)電子胃鏡的有益補(bǔ)充[13]。我國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)建議以40歲作為胃部腫瘤篩查的起始年齡[14]，因此雖然本患者無任何胃部不適癥狀，但仍然具有該檢查強(qiáng)烈的適應(yīng)證。

以下幾張圖片為我科磁控膠囊胃鏡下的拍攝圖，圖3為遠(yuǎn)景，可見病變位于胃底、胃體交界處上部大彎側(cè)黏膜下，并可見腫塊呈半球形，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，圖4為肛側(cè)近景，測(cè)量腫塊大小約4.8 cm×4.4 cm，近距離觀察其表面，無潰瘍、糜爛、出血，與周圍分界清楚。該案例給我們的經(jīng)驗(yàn)有：在磁控膠囊胃鏡下發(fā)現(xiàn)有病變時(shí)，通過標(biāo)志性解剖位置及遠(yuǎn)景確定病變的具體位置，通過調(diào)整姿態(tài)控制器切到中景進(jìn)一步判定其形態(tài)、位置，切到遠(yuǎn)景觀察病變的大小、色澤、表面有無潰瘍糜爛出血、與周圍組織的分界。

圖4 腫物近景

一旦膠囊胃鏡下發(fā)現(xiàn)有黏膜下隆起，接下來需建議患者完善超聲內(nèi)鏡檢查明確黏膜下腫瘤的起源與性質(zhì)、判斷消化系腫瘤的侵犯深度，腹部增強(qiáng)CT檢查可以顯示胃腸道壁有無增厚及增厚程度，判斷病變是否侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，觀察腹腔內(nèi)其他組織器官的改變情況及有無腫大淋巴結(jié)等，故常用于胃腸道腫瘤的分期及術(shù)后隨訪[15]。

值得提出的是，該患者在檢查的過程中，出現(xiàn)腹痛癥狀，便意難忍，在此情況下必須中斷一段時(shí)間的檢查解決生理需求，因需要脫離磁場(chǎng)環(huán)境，膠囊不受控制，很有可能在此過程中膠囊從幽門進(jìn)入小腸，在兩難的情況下，我們采取的做法是讓患者手握姿態(tài)控制器不離開上腹部，等再次回到檢查室，膠囊仍在胃腔內(nèi)。該案例給我們的經(jīng)驗(yàn)是，以后碰到不得不暫時(shí)離開檢查室的情況時(shí)，可讓患者將姿態(tài)控制器放置于腹部特定位置不離身，以便完成接下來的檢查。

綜上所述，磁控膠囊胃鏡作為一種新型的胃部檢查工具，在進(jìn)行胃部檢查過程中需不斷積累經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，促使磁控膠囊胃鏡在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用中做到規(guī)范化和普及化。