18例胎盤早剝產(chǎn)前超聲漏診原因分析

李菡晰，蔡 妍，周慶英（通信作者）

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院超聲科 江蘇 揚(yáng)州 225000）

胎盤早剝（placental abruption）是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，屬于妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往起病急、發(fā)展快，若處理不及時(shí)可危及母兒生命[1]。通常有陰道出血、腹痛、子宮張力高等臨床表現(xiàn)，然而極少數(shù)病例存在典型的三聯(lián)征表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道國內(nèi)胎盤早剝的發(fā)生率為1/217～1/47，國外發(fā)生率為1/150～1/55[2]。本文旨在探討胎盤早剝產(chǎn)前超聲漏診的原因，提高產(chǎn)前超聲診斷的水平及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院2021 年7月—12月行最后一次超聲檢查未見胎盤早剝表現(xiàn)，分娩后臨床確診有胎盤早剝的孕婦共18例。孕婦年齡26～34歲，平均年齡（29.68±3.79）歲，最后一次超聲檢查時(shí)孕31～41周，平均孕周（37.68±2.5）周。臨床表現(xiàn)：所有病例中，孕期合并妊娠期糖尿病者5例（27.7%），合并妊娠期貧血者3例（16.6%），但無合并高血壓病及外傷病史的病例；來診時(shí)臨床癥狀有腹痛者4例（22.2%），均為輕微腹痛，陰道出血者4例（22.2%），出血量均較少；余10例均為常規(guī)產(chǎn)檢。分娩方式：順產(chǎn)者8例，剖宮產(chǎn)者10例（其中順產(chǎn)產(chǎn)程中因“羊水血性”轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)者3例；因“胎兒宮內(nèi)窘迫”緊急行剖宮產(chǎn)者2例；因前置胎盤剖宮產(chǎn)者1例；陰道檢查為高直后位、分娩困難行剖宮產(chǎn)者1例；有剖宮產(chǎn)史者3例）。妊娠結(jié)局：新生兒Apgar評分為（評分標(biāo)準(zhǔn)：共10分，膚色、心率、呼吸肌張力及對刺激的反應(yīng)各2分）：17 例10分，1例9分（皮膚顏色軀干紅，四肢紫扣1分）。所有18 例孕婦產(chǎn)后狀況均良好。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院進(jìn)行正常產(chǎn)檢及分娩，同時(shí)臨床對胎盤進(jìn)行檢查而確診胎盤早剝的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診轉(zhuǎn)來我院，未在我院行超聲檢查而確診胎盤早剝的孕婦及在我院正常產(chǎn)檢，后未在我院生產(chǎn)，在外院診斷胎盤早剝的孕婦。

1.2 方法

使用中國邁瑞公司DC-8、Resona 7型彩色多普勒超聲診斷儀，美國GE公司Voluson E8、LOGIQ F彩色多普勒超聲診斷儀和日本東芝Aplio300彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為3.5 MHz、7.5 MHz，患者取平臥位，認(rèn)真反復(fù)詢問其病史，仔細(xì)閱讀臨床開具的申請單，后按產(chǎn)科超聲常規(guī)檢查胎兒及附屬物觀察胎兒心率、臍動(dòng)脈S/D值（使用彩色多普勒血流顯像檢測）等，同時(shí)重點(diǎn)觀察胎盤著床部位、回聲情況、厚度、形態(tài)、胎盤后方與宮壁之間以及胎盤邊緣有無異常回聲，排除前置胎盤、胎盤植入等其他異常。分娩后臨床對胎盤進(jìn)行檢查時(shí)確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得的數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用Microsoft Excel 2007分別對診斷為胎盤早剝的孕婦的最后一次超聲結(jié)果、檢查時(shí)間、胎盤位置、分娩時(shí)情況、分娩時(shí)間、分娩方式以及臨床診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

急診入院者3例（16.6%）（最后一次B超時(shí)間為0～8 h之間）。胎盤著床位于前壁者3例（16.6%），位于后壁者8例（44.4%），位于宮底部或側(cè)壁者7例（38.8%），1例為后壁胎盤合并球拍狀胎盤，1例為前置胎盤（左側(cè)壁，邊緣達(dá)宮頸內(nèi)口），1例為胎盤偏厚。其中重型胎盤早剝4例（22.2%）。其余14例胎盤早剝均為輕型，剝離面積均相對較小，最小者10 mm×10 mm，最大者50 mm×30 mm×20 mm（輕型：胎盤剝離面積小于1/3；重型：胎盤剝離面超過胎盤面積1/3[3]）。羊水偏少者4例，羊水過少者1例，羊水過多者1例。胎心率均在120～160之間，臍動(dòng)脈S/D值均正常，輔助檢查：18例中，均行胎心監(jiān)護(hù)檢查，其中監(jiān)護(hù)異常2例（11.1%），分別為胎心變異減速至50次/min及胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形，時(shí)有變異減速最低至60次/min。見表1。

表1 18例胎盤早剝孕婦具體情況

3 討論

胎盤早剝產(chǎn)前診斷率比較低，為26.2%[4]，本文旨在通過回顧性分析超聲未診斷而出生后臨床診斷為胎盤早剝的患者的病史、臨床表現(xiàn)、胎兒娩出后的臨床驗(yàn)證，探討胎盤早剝產(chǎn)前超聲漏診原因，從而降低漏診率，提高產(chǎn)前超聲診斷水平，能更準(zhǔn)確為臨床提供依據(jù)，及時(shí)做出處理，減少因胎盤早剝引起的母兒生命危險(xiǎn)，挽救母親和胎兒的生命，改善母嬰結(jié)局，減少產(chǎn)后并發(fā)癥。

原因分析如下。（1）缺乏明顯誘因：與胎盤早剝有關(guān)的因素有以下幾點(diǎn)：①血管性病變：這主要由于孕婦在妊娠期內(nèi)，持續(xù)血壓增高會(huì)導(dǎo)致患者全身小動(dòng)脈痙攣，患者的底蛻膜螺旋小動(dòng)脈也會(huì)出現(xiàn)痙攣、硬化，導(dǎo)致遠(yuǎn)端毛細(xì)血管出現(xiàn)缺血性壞死，血管壁破裂，出現(xiàn)出血現(xiàn)象，造成患者的子宮壁與胎盤脫離[5]；②宮腔壓力驟減：胎膜早破，人工破膜后羊水流出過快，子宮壁所承受壓力減小過快，子宮容積快速減少，使得子宮壁與胎盤發(fā)生錯(cuò)位及脫離，明顯增加胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[6]；③機(jī)械性因素：如外傷時(shí)，腹部受到撞擊引起子宮突然收縮，可引起子宮壁與胎盤發(fā)生錯(cuò)位。本文18例孕婦，無合并高血壓及外傷者，但其中有4例胎膜早破，3例人工破膜。因此對于胎膜早破的孕婦，以及臨床人工破膜后羊水流出過快的孕婦，可使用超聲重點(diǎn)觀察胎盤。（2）臨床表現(xiàn)不典型：典型的臨床表現(xiàn)為陰道流血（多為陳舊性不凝血）、突發(fā)腹部持續(xù)性疼痛、子宮強(qiáng)直性收縮（腹部僵硬、呈板狀）、子宮壓痛和胎兒心率減慢或消失。查閱文獻(xiàn)，一些學(xué)者[7-8]提出觀點(diǎn)，認(rèn)為胎盤早剝漏診主要原因是片面關(guān)注典型的臨床癥狀，本文18例孕婦均沒有典型臨床表現(xiàn)。其中陰道出血4 例，腹痛4例，8位孕婦均出血較少或輕微腹痛，子宮壓痛不明顯，胎兒心率也在正常范圍，超聲圖像也不典型，有學(xué)者研究表明，超聲影像提示有異常的概率僅僅是25%[9]，故而易漏診。（3）胎盤著床位置：因聲束掃查角度的原因，后壁、側(cè)壁及宮底部的胎盤因距離探頭較遠(yuǎn)，容易漏診，胎盤附著于后壁時(shí)，壓痛可不明顯[10]。后壁胎盤受腹壁脂肪及先露部位的影響更易漏診。本文3例（16.6%）孕婦胎盤位于前壁，其中2例為輕型胎盤早剝，僅發(fā)現(xiàn)陳舊性壓跡，表明胎盤的剝離時(shí)間較長，凝血塊回聲逐漸變高，與正常的胎盤小葉組織難以區(qū)分。另1例為重型胎盤早剝，經(jīng)過回顧性分析，該婦順產(chǎn)產(chǎn)程中胎膜已破，羊水血性，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，符合宮腔壓力驟減的誘因，極有可能是產(chǎn)程中突發(fā)胎盤早期剝離，而非產(chǎn)前就已經(jīng)有胎盤早剝的存在。（4）胎盤早剝面積：若胎盤早剝面積較小，胎盤與宮壁之間未探查到異?；芈?，很容易發(fā)生漏診。本文18例孕婦中，14例（77.7%）均為輕型胎盤早剝，3例為重型胎盤早剝，這3例中，兩例為后壁胎盤，剝離面積均約占1/2，另1例剝離面積超過3/4者，最后一次超聲檢查時(shí)間與胎兒分娩時(shí)間間隔時(shí)間較長，也是胎盤早剝易漏診的原因之一。且胎盤早剝面積較小，往往預(yù)后很好。不會(huì)對胎兒及孕婦產(chǎn)生過多的影響。跟蹤隨訪本文18例孕婦，均恢復(fù)良好。僅一名胎兒出生時(shí)Apgar評分為9分（皮膚顏色軀干紅，四肢紫扣一分），10 min后評分為10分。（5）在生產(chǎn)過程中突發(fā)胎盤早剝：孕婦在超聲檢查時(shí)沒有出現(xiàn)胎盤早剝，在生產(chǎn)過程中突發(fā)胎盤早剝。胎盤處于一個(gè)平衡狀態(tài)，當(dāng)宮縮開始并逐漸加強(qiáng)后，子宮內(nèi)外的壓差加大，胎盤承受著子宮收縮擠壓的壓力和來自于宮腔的胎兒及羊水的雙重壓力，胎盤血流豐富及血流缺失的狀態(tài)交替存在，胎盤壓力平衡被打破，導(dǎo)致了胎盤邊緣與子宮壁的提前剝離。所以如果條件允許，高度懷疑胎盤早剝的孕婦需要用超聲動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)觀察。（6）最后一次超聲檢查時(shí)間與胎兒分娩時(shí)間的間隔較長：本文18例孕婦中，最后一次超聲檢查與胎兒分娩時(shí)間間隔小于24 h者僅5例（27.1%），這大大提高了漏診率，胎盤早剝極有可能發(fā)生在這段時(shí)間內(nèi)而無法發(fā)現(xiàn)。因此，最后一次超聲盡量在分娩前24 h內(nèi)，以便及時(shí)了解胎兒的最新情況。

綜上所述，對妊娠20周后的孕婦，尤其是有陰道出血、腹痛及胎膜早破的病史，且孕晚期出血的孕婦，排除其他可導(dǎo)致出血的原因，如前置胎盤或?qū)m頸疾病等，無論其有無腹痛，臨床均應(yīng)懷疑胎盤早剝[11]，此類孕婦胎盤著床部位在側(cè)壁、宮底及后壁均需要多切面掃查，放慢速度，動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)檢查[12]；當(dāng)胎盤位于前壁，較貼近腹壁時(shí)，也可用高頻探頭掃查或在極其淺表部位增加水囊，增加近場區(qū)域的分辨率。同時(shí)可運(yùn)用二維超聲及彩色多普勒相結(jié)合，多與臨床溝通，反復(fù)觀察可疑區(qū)域及腹痛孕婦的壓痛部位的血流情況，動(dòng)態(tài)復(fù)查。