經(jīng)陰道三維超聲測(cè)定竇卵泡計(jì)數(shù)及基礎(chǔ)FSH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的應(yīng)用價(jià)值

劉 穎，劉 松（通信作者），林翠瑩，易慧冰

（南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣東 佛山 528244）

卵巢儲(chǔ)備指的是卵巢里卵子數(shù)量和質(zhì)量，是重要的衡量生殖潛能的標(biāo)志，能夠?qū)ε月殉补δ芗右蚤g接反映[1]。相關(guān)研究指出，卵巢內(nèi)所留存的卵子數(shù)量、質(zhì)量如果存在下降情況，會(huì)引起卵巢儲(chǔ)備功能隨之減退，而卵巢儲(chǔ)備功能減退是導(dǎo)致助孕結(jié)局不理想的關(guān)鍵因素，在不孕女性中占比約為10%，由于卵巢儲(chǔ)備功能減退實(shí)施試管嬰兒助孕的活產(chǎn)率介于40%～50%[2-3]。因此，掌握科學(xué)準(zhǔn)確的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估方法至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，臨床評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的主要方案是卵巢影像學(xué)檢查和生化檢測(cè)，其中測(cè)定基礎(chǔ)FSH是最常用的生化檢測(cè)方法，但基礎(chǔ)FSH水平變異大，且無法對(duì)卵巢形態(tài)學(xué)異常加以準(zhǔn)確評(píng)估[4]。隨著超聲技術(shù)不斷成熟與優(yōu)化，經(jīng)陰道三維超聲在輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，其評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的應(yīng)用價(jià)值逐漸受到重視[5]。超聲檢查具有無創(chuàng)傷且安全直觀的優(yōu)勢(shì)，是實(shí)施卵巢影像學(xué)檢查的有效方案，二維超聲能夠?qū)β殉渤霈F(xiàn)的形態(tài)改變加以客觀評(píng)價(jià)，但是不能提供科學(xué)的定量指標(biāo)[6]。本研究觀察經(jīng)陰道三維超聲測(cè)定AFC聯(lián)合基礎(chǔ)FSH水平測(cè)定來預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年8月南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的68例不孕癥女性患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g為21～39歲，平均年齡（31.69±3.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.57±3.72）kg/m2；不孕年限1～7年，平均（3.21±1.42）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞18歲；②已婚育齡婦女；③符合IVF-ET適應(yīng)證；④月經(jīng)量正常且月經(jīng)周期規(guī)律者；⑤經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、病史問詢、影像學(xué)檢查證實(shí)存在卵巢儲(chǔ)備功能下降情況；⑥對(duì)本研究知情同意者；⑦無精神病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有卵巢手術(shù)史者；②合并多卵巢綜合征；③心肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；④合并其他內(nèi)分泌疾病者；⑤檢查前有免疫、激素、抗凝、抗感染等治療史者；⑥盆腔炎急性發(fā)作者。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：男女雙方同居一年以上，無不愿生育意愿，且在未避孕情況下仍無法受孕。

1.2 方法

患者在經(jīng)期2～4 d接受陰道超聲檢查，檢查儀器為GE Voluson E10，容積探頭頻率設(shè)置為（5～9）MHz，囑患者在檢查前將膀胱排空，引導(dǎo)其保持平臥位并屈曲雙腿。先行二維常規(guī)超聲檢查，將探頭用安全套包裹并緩緩送入陰道，對(duì)子宮及雙側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。當(dāng)獲取最大卵巢徑切面后啟動(dòng)3D模式實(shí)施容積掃描，結(jié)束掃描后選擇手動(dòng)操作，每旋轉(zhuǎn)30°描記一次卵巢邊界，共6次，結(jié)束后顯示出卵巢體積。然后應(yīng)用AVC測(cè)量軟件對(duì)患者雙側(cè)卵巢內(nèi)AFC（直徑2～9 mm）進(jìn)行測(cè)定，檢測(cè)到的所有卵泡根據(jù)大小排列，并用顏色進(jìn)行編碼，手動(dòng)糾正自動(dòng)測(cè)量存在的識(shí)別偏差?；A(chǔ)FSH水平采用放射免疫法在IVF-ET前1～2周抽取清晨空腹血進(jìn)行測(cè)定。Gn用量為一個(gè)IVF-ET周期中所使用的的總激素量，獲卵數(shù)指的是Gn促排卵后卵子總數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；獲卵數(shù)、Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平之間關(guān)系通過多元線性回歸進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析獲卵數(shù)與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系

AFC與獲卵數(shù)呈正比例關(guān)系，而基礎(chǔ)FSH與獲卵數(shù)呈反比例關(guān)系，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 獲卵數(shù)與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系分析（）

表1 獲卵數(shù)與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系分析（）

獲卵數(shù)/枚 例數(shù) AFC/個(gè) 基礎(chǔ)FSH/（IU·mL-1）＞4 40 8.47±1.53 6.36±0.52≤4 28 5.06±1.04 12.98±2.24 t 10.242 18.062 P 0.000 0.000

2.2 分析Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系

AFC與Gn用量呈反比例關(guān)系，基礎(chǔ)FSH與Gn用量呈正比例關(guān)系，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系分析（）

表2 Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平關(guān)系分析（）

Gn用量/支 例數(shù) AFC/個(gè) 基礎(chǔ)FSH/（IU·mL-1）≥35 31 3.12±1.38 11.49±3.78＜35 37 8.17±2.67 6.45±1.23 t 10.194 6.795 P 0.000 0.000

2.3 分析獲卵數(shù)、Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平的相關(guān)性

AFC與Gn用量呈反比例關(guān)系，AFC與獲卵數(shù)呈正比例關(guān)系；基礎(chǔ)FSH與Gn用量呈正比例關(guān)系，基礎(chǔ)FSH與獲卵數(shù)呈反比例關(guān)系。AFC、基礎(chǔ)FSH水平與獲卵數(shù)、Gn用量有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。見表3。

表3 獲卵數(shù)、Gn用量與AFC、基礎(chǔ)FSH水平的相關(guān)性分析

3 討論

卵巢儲(chǔ)備是對(duì)女性生育潛能加以科學(xué)衡量的關(guān)鍵標(biāo)志，隨著近幾年生育年齡推遲以及內(nèi)外環(huán)境等多方面因素影響，出現(xiàn)更多的女性由于卵巢儲(chǔ)備功能降低而引發(fā)不孕的現(xiàn)象[7]。相關(guān)研究指出，卵巢儲(chǔ)備功能下降會(huì)引起卵巢低反應(yīng)性，其實(shí)際妊娠率相對(duì)更低，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能做出正確評(píng)估，能夠?yàn)榻酉聛砟軌蝽樌麑?shí)現(xiàn)臨床妊娠提供可供參考的有效信息[8-9]。以往對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能做出評(píng)估的手段主要是檢查患者的臨床激素水平，而卵巢形態(tài)學(xué)方面的指標(biāo)則無法獲取，并且單獨(dú)使用某一臨床指標(biāo)具有很大的局限性[10]。常規(guī)二維超聲檢查的局限性主要是不能夠提供有效的定量指標(biāo)[11]。近年來，三維超聲在卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估領(lǐng)域愈發(fā)成為研究焦點(diǎn)，能夠量化卵巢影像學(xué)檢查評(píng)估指標(biāo)，為臨床治療提供可供參考的有效信息[12]。近年來，不孕癥在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上漲的趨勢(shì)，已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管之后的第三大疾病[13]。輔助生殖技術(shù)是治療不孕癥的有效手段，但影響其成功率的重點(diǎn)是對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的準(zhǔn)確評(píng)估，大量研究認(rèn)為針對(duì)基礎(chǔ)FSH水平正?；颊叨裕珹FC是對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行預(yù)測(cè)的良好指標(biāo)[14-15]。但在臨床實(shí)際工作中，依然有些患者雖然AFC水平正常，但卵巢儲(chǔ)備功能差對(duì)Gn無明顯反應(yīng)；另外，少數(shù)患者即便是基礎(chǔ)FSH水平正常，其卵巢儲(chǔ)備功能依然未達(dá)到正常水平。因此，單一測(cè)量AFC水平或基礎(chǔ)FSH指標(biāo)均難以對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能加以精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。

本研究結(jié)果顯示，AFC越多，患者獲卵數(shù)也會(huì)響應(yīng)增加，Gn用量也會(huì)隨之減少，提示卵巢儲(chǔ)備功能越好；反之AFC越少，患者獲卵數(shù)也會(huì)越少，Gn用量隨之增加，提示卵巢儲(chǔ)備功能差?；A(chǔ)FSH指標(biāo)升高是卵巢儲(chǔ)備能力下降、卵巢不排卵的初期信號(hào)。通常認(rèn)為，如果基礎(chǔ)FSH水平≤10 IU/L基本屬于卵巢正常反應(yīng)，表明卵巢儲(chǔ)備功能正常；如果基礎(chǔ)FSH水平超過10.15 IU/L，則表明卵巢儲(chǔ)備功能較差，但卵巢反應(yīng)與Gn用量、獲卵數(shù)均有關(guān)系。本研究中，基礎(chǔ)FSH水平越高，則Gn用量隨之增加，而獲卵數(shù)相對(duì)越少，提示卵巢儲(chǔ)備功能相對(duì)較差；反之基礎(chǔ)FSH水平正常，則Gn用量相應(yīng)減少，而獲卵數(shù)也趨于正常，提示卵巢儲(chǔ)備功能較好。本研究中，在經(jīng)陰道三維超聲對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能加以預(yù)測(cè)的指標(biāo)中，AFC同卵巢反應(yīng)之間存在更密切的關(guān)系，AFC與基礎(chǔ)FSH均可預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，但任一單一指標(biāo)的應(yīng)用均存在明顯局限性?？赡苁且蚵雅葙|(zhì)量下降與數(shù)量耗竭受患者年齡、生活環(huán)境、遺傳、免疫等多方面因素影響，在單獨(dú)檢測(cè)任一指標(biāo)時(shí)，檢測(cè)結(jié)果容易受到上述不同因素的影響，而降低評(píng)估準(zhǔn)確性[16]。在超促排卵的過程中結(jié)合AFC與基礎(chǔ)FSH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，更有助于提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

在預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的兩項(xiàng)經(jīng)陰道超聲檢查指標(biāo)中，以AFC與卵巢反應(yīng)的關(guān)系更加密切，AFC以及基礎(chǔ)FSH均可更加準(zhǔn)確地對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能加以預(yù)測(cè)，但能力相對(duì)有限。采用任一的檢查指標(biāo)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行預(yù)測(cè)均存在著較為明顯的局限性，在進(jìn)行超促排卵的過程中，可結(jié)合AFC以及基礎(chǔ)FSH兩項(xiàng)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的目的。大部分研究結(jié)果均顯示，對(duì)于基礎(chǔ)FSH指標(biāo)正?；颊叨?，若AFC水平下降，表示其卵巢儲(chǔ)備功能也已經(jīng)出現(xiàn)下降表現(xiàn)，但同時(shí)也存在AFC水平正常但基礎(chǔ)FSH水平升高，而Gn水平存在反應(yīng)不良的表現(xiàn)[17-18]。本研究中，AFC與Gn用量之間呈反比例關(guān)系，基礎(chǔ)FSH水平與Gn用量之間呈正比例關(guān)系，AFC與獲卵數(shù)之間呈正比例關(guān)系，基礎(chǔ)FSH水平與獲卵數(shù)之間呈反比例關(guān)系。因此，在超促排卵治療前，AFC結(jié)合FSH共同檢測(cè)可弱化客觀因素的影響，實(shí)現(xiàn)協(xié)同評(píng)估患者卵巢儲(chǔ)備功能的效果。AFC以及基礎(chǔ)FSH與抗苗勒管素、基礎(chǔ)抑制素-B、促性腺釋放激素激動(dòng)試驗(yàn)以及早卵泡期卵巢間質(zhì)血流收縮期峰值等其他進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)預(yù)測(cè)的方法比較，有著十分明顯的實(shí)用性和優(yōu)越性。由于受地域差異以及現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)差異的影響，抗苗勒管素、基礎(chǔ)抑制素-B在我國大部分地區(qū)的價(jià)格都比較昂貴[19]。早卵泡期卵巢間質(zhì)血流收縮期峰值檢測(cè)需要借助三維彩色多普勒超聲以及陰道超聲，對(duì)檢查設(shè)備的要求比較高，且檢查費(fèi)用高、預(yù)約時(shí)間長，因此，在臨床檢查中大范圍推廣存在很大困難。促性腺釋放激素激動(dòng)試驗(yàn)過程中要求患者要反復(fù)到醫(yī)院接受B超監(jiān)測(cè)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)隨之進(jìn)一步增加，且依從性難以得到保證。因此，通過經(jīng)陰道超聲檢查AFC和基礎(chǔ)FSH水平，并聯(lián)合應(yīng)用于對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)其準(zhǔn)確性較任一單一指標(biāo)的使用率更高。同時(shí)經(jīng)陰道超聲對(duì)AFC和基礎(chǔ)FSH的聯(lián)合測(cè)定，用于卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)具有簡單易測(cè)、價(jià)格低廉、實(shí)用性強(qiáng)、依從性好等突出優(yōu)勢(shì)，可對(duì)臨床治療方案的確定予以更科學(xué)的指導(dǎo)[20]。

綜上所述，單一使用AFC、基礎(chǔ)FSH任一指標(biāo)對(duì)不孕癥患者卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行預(yù)測(cè)均存在一定局限性，聯(lián)合使用經(jīng)陰道三維超聲測(cè)定AFC與基礎(chǔ)FSH兩項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能效果最佳，具有推廣價(jià)值。