高頻彩超對中老年肩痛患者的診斷價值

龐慧燕，姜學忠，劉小靜（通信作者），王 會，何 萍，任愛榮

（江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院超聲診斷科 江蘇 南京 210024）

肩痛是中老年人比較常見的一種臨床癥狀，嚴重時可影響睡眠，導致中老年患者的生活質(zhì)量降低，如何分辨出肩痛的原因并對癥治療意義重大，因此臨床上采用哪種手段能夠準確地診斷是治療肩痛的關(guān)鍵。體格檢查能夠為臨床病因診斷提供信息，但不能夠明確病變的性質(zhì)和位置，影像學檢查可彌補局限性。X線、CT和MRI可顯示病變部位及形態(tài)特征，是肩關(guān)節(jié)疾病常用檢查手段[1]，但是影像學檢查中MRI禁忌證較多且費用相對較高，而X線和CT對軟組織顯示效果不滿意，因此在臨床應(yīng)用中均受到一定的限制[2]。隨著超聲設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展進步，應(yīng)用也逐漸廣泛，超聲能清晰直觀地顯示肩關(guān)節(jié)各肌腱的走行、病變情況以及周圍肌肉的情況[3]，本研究應(yīng)用高頻彩超獲取中老年肩痛患者的肩關(guān)節(jié)超聲圖像并分析，探討其在肩關(guān)節(jié)疼痛病因診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2021年5月在江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院就診的35例表現(xiàn)為肩部疼痛的中老年患者，因一側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛且有不同程度活動受限制，另一側(cè)無明顯疼痛感覺。35例患者中男21例，女14例，均為中老年患者，年齡41～86歲，平均年齡（60.21±5.52）歲。納入標準：①患者治療配合度良好；②患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料不完整及依從性差患者；②肩關(guān)節(jié)圖像不清晰者；③精神疾病患者。

1.2 方法

選用法國聲科公司生產(chǎn)的Supersonic Imagine高端彩超儀器，采用高頻探頭，探頭頻率為（2～10）MHz，選擇“MSK”模式，為患者檢查并存儲圖像。

檢查時患者無需做特殊準備，只需暴露疼痛肩關(guān)節(jié)部位，探頭直接接觸皮膚掃查，患者面對彩超醫(yī)師，坐在床邊上或者坐在可旋轉(zhuǎn)椅子上接受超聲檢查，各肌腱按照以下順序操作檢查。

（1）先檢查肱二頭肌長頭腱，患者上臂緊貼軀干，前臂與上臂垂直，囑患者掌心向上，醫(yī)師將探頭橫切放置在患者的結(jié)節(jié)間溝，顯示該肌腱橫斷面，再縱切掃查向下顯示該肌腱的長軸切面，此切面可顯示長頭肌腱和肱二頭肌連接處，可顯示少量關(guān)節(jié)腔積液（積液寬度＜2 mm為生理狀態(tài)下所允許）。

（2）肩胛下肌腱顯示方法：患者上臂貼緊軀干，醫(yī)師將探頭橫切放置在患者的結(jié)節(jié)間溝處保持不動，患者前臂外旋動態(tài)狀態(tài)下可暴露出肩胛下肌腱，并可實時觀察肩胛下肌腱的回聲有無改變及周圍有無積液。

（3）岡上肌腱的檢查：將手向后做掐腰動作使肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收時，岡上肌腱于肩峰下暴露出來，這個動作有利于岡上肌腱的觀察。醫(yī)師手持探頭先顯示肱二頭肌長頭肌腱長軸切面，探頭保持向上向前移動岡上肌腱即可顯示。

（4）醫(yī)師將探頭放置在肩峰處，囑患者將手臂外展，可以觀察岡上肌腱在肩峰下的滑動，并可探及肩峰下滑囊的情況。

（5）最后患者背對醫(yī)師，醫(yī)師將探頭放置在肩胛處顯示岡下肌腱的一部分，旋轉(zhuǎn)探頭再沿著肌腱紋理長軸向肩關(guān)節(jié)的方向追蹤，一直到肱骨大結(jié)節(jié)的岡下肌腱附著處，仔細觀察肌腱全貌；同樣的方法檢查小圓肌腱；探頭橫切觀察盂肱關(guān)節(jié)處觀察有無積液。

注意：做此項技術(shù)檢查時，觀察肌腱全貌需多切面檢查，避免受各向異性的干擾，仔細檢查各個肌腱連續(xù)性是否完整、有無局限性撕裂或者變薄、內(nèi)部回聲有無變化、是否有強回聲鈣化。檢查時可適當降低增益的方法使得強回聲鈣化顯示更加清晰。

1.3 觀察指標

分析診斷結(jié)果；觀察比較患側(cè)及健側(cè)肌腱的聲像圖表現(xiàn)，以正常肌腱的回聲為標準做對比評定，檢查各個肌腱連續(xù)性是否完整、肌腱有無局限性撕裂或者變薄、肌腱內(nèi)部回聲有無變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

35例中老年肩痛患者中肩關(guān)節(jié)彩超結(jié)果未見異常3例，肱二頭肌長頭肌腱炎13例（其中合并肩胛下肌腱炎2例、合并滑囊炎1例）、岡上肌肌腱炎14例（包含岡上肌腱鈣化性肌腱炎4例，其中合并滑囊炎1例），肌腱撕裂3例，滑囊炎2例。

2.2 影像分析

本研究中35例肩痛中老年患者肩關(guān)節(jié)超聲圖像分析如下。

（1）3例肩關(guān)節(jié)未見異常，高頻彩超可以清晰顯示正常肌腱的回聲，正常肌腱的回聲表現(xiàn)為層次結(jié)構(gòu)非常清楚的細絲狀中高回聲，見圖1，細絲狀高回聲呈平行狀，因為圖像的各向異性，有時會表現(xiàn)為部分回聲缺失，此時需要旋轉(zhuǎn)探頭，轉(zhuǎn)換角度仔細觀察，就會顯示出似頭發(fā)絲狀的正常肌腱回聲，終端似鳥嘴狀附著于骨質(zhì)表面。

圖1 正常肌腱

（2）本研究中有13例肱二頭肌長頭肌腱炎（其中合并肩胛下肌腱炎2例）、14例岡上肌肌腱炎（包含岡上肌腱鈣化性肌腱炎4例）。肌腱炎超聲圖像表現(xiàn)為兩種類型：一種是肌腱受損傷的急性期，高頻彩超圖像表現(xiàn)為：肌腱正常細絲狀中高回聲消失，變?yōu)樗[增粗的低回聲，血流增多；進入慢性期，彩超圖像表現(xiàn)為：受損傷的肌腱回聲雜亂，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)可出現(xiàn)條帶狀或點狀強回聲鈣化散在分布，見圖2。

圖2 岡上肌腱鈣化性肌腱炎

（3）肌腱撕裂可按撕裂的程度劃分，可分為部分性肌腱撕裂和完全性肌腱撕裂，本研究中1例部分性岡上肌腱撕裂表現(xiàn)為肌腱細絲狀紋理消失，內(nèi)部為不規(guī)則低回聲替代，但低回聲沒有累及肌腱全層，剩余部分細絲狀肌腱回聲連續(xù)性良好，見圖3；本研究中2例完全性肌腱撕裂，見圖4，為正常肌腱的細絲狀紋理消失，連續(xù)性中斷，斷裂層累及肌腱全層，肌腱斷裂后肌肉回縮，短軸切面上肌肉回聲紊亂、成團，并可顯示周邊低回聲。

圖3 部分性岡上肌腱撕裂

圖4 完全性肱二頭肌長頭腱撕裂

（4）本研究中肩關(guān)節(jié)周圍滑囊炎2例，超聲可顯示滑囊的囊壁毛糙，滑囊內(nèi)積液，并可見滑囊內(nèi)點絮狀回聲漂浮，探頭加壓點絮狀回聲可移動，見圖5。超聲對液性暗區(qū)較敏感，即使對1～2 mm深度的微量積液也顯示得非常清楚，CT、X線等影像檢查方法無法比擬，而且此時超聲可在患者動態(tài)狀態(tài)下觀察液性暗區(qū)的流動。

圖5 滑囊炎

3 討論

引起中老年肩關(guān)節(jié)疼痛的原因很多，如肱二頭肌長頭肌腱炎、肩袖損傷、鈣化性肌腱炎等。臨床上肩痛患者以單側(cè)表現(xiàn)較常見，患者就診時常常已經(jīng)有幾個月的病程，并且伴隨活動受限，因此及時準確診斷對后續(xù)的有效治療非常關(guān)鍵。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展進步，高頻彩超憑借方便、快捷、實時動態(tài)、價廉、簡單無創(chuàng)的優(yōu)勢，應(yīng)用越來越廣泛，特別是對中老年肩關(guān)節(jié)疾病患者有較高的適應(yīng)性[4-6]。

本研究得出，高頻彩超可應(yīng)用于中老年肩痛患者，可作為中老年肩痛患者肌腱撕裂等疾病的病因診斷，能夠為中老年肩痛患者的臨床診療提供幫助，相較于其他影像學檢查，可作為中老年患者肩痛的首選篩查檢查方法。高頻彩超能夠指導臨床工作選擇最優(yōu)化的治療方案，如本研究中超聲診斷肌腱炎共27例：13例肱二頭肌長頭肌腱炎（其中合并肩胛下肌腱炎2例）、14例岡上肌肌腱炎（包含岡上肌腱鈣化性肌腱炎4例），李海燕等[7]對比研究肱二頭肌長頭肌腱炎的超聲檢查與磁共振，結(jié)果認為，兩種檢查手段準確性差異無統(tǒng)計學意義，均在95%以上，證明超聲檢查和磁共振有效性相當。針對肌腱炎，可以應(yīng)用針灸、理療、按摩等方法促進患者康復，對于鈣化性肌腱炎，臨床醫(yī)生可進行超聲引導下介入治療鈣化灶的搗碎從而緩解患者的肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀；肌腱撕裂3例，肌腱撕裂圖像表現(xiàn)與唐亞群[8]及Park J等[9]關(guān)于肩袖撕裂研究結(jié)果相似，于肌腱撕裂患者臨床醫(yī)生可以做相應(yīng)手術(shù)處理；滑囊炎、滑囊積液，臨床醫(yī)生可以抽吸關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)積液并注入藥物治療等；而3例肩關(guān)節(jié)未見異常患者，表明排除了患者是因肩關(guān)節(jié)肌腱的結(jié)構(gòu)異常引起的肩關(guān)節(jié)疼痛，對指導臨床也有重要的參考意義[10]。

但高頻彩超對肩關(guān)節(jié)超聲的檢查也有其局限性：①對于不能配合的患者或者精神疾病患者，各肌腱顯示困難；②超聲圖像不清晰的患者；③由于超聲的聲場遠場衰減特性對于深層的組織結(jié)構(gòu)顯示欠清晰；④超聲醫(yī)師技術(shù)和經(jīng)驗的依賴性。檢查中超聲醫(yī)師要詳細詢問病史、肩關(guān)節(jié)疼痛位置、受傷時體位等，結(jié)合仔細觀察各解剖部位的聲像圖發(fā)現(xiàn)異常才能做出客觀診斷[11-13]。

本研究的局限性還在于樣本量較少，對高頻彩超技術(shù)在中老年肩痛患者的診斷中的應(yīng)用還有待大樣本研究進一步證實。隨著超聲設(shè)備與超聲技術(shù)的發(fā)展，新近發(fā)展的SWE彈性超聲可顯示肌腱的軟硬度，有學者[14]已經(jīng)就SWE彈性成像在肌腱中應(yīng)用進行了初步探索，對二維及彩色不容易顯示的部分撕裂具有更高的診斷準確性，齊鵬等[15]應(yīng)用高頻超聲聯(lián)合超微血流成像技術(shù)對岡上肌肌腱損傷進行了初步研究，得出了該技術(shù)對岡上肌腱損傷具有較高的診斷價值，若將這些新技術(shù)應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)的超聲診斷，將具有更高的診斷價值。

綜上所述，高頻彩超可應(yīng)用于中老年肩痛患者，可作為中老年肩痛患者病因診斷的首選篩查檢查方法，可為肩痛患者早期診斷、引導對癥治療及評估療效奠定基礎(chǔ)，指導臨床醫(yī)生選擇最優(yōu)化的治療方案，縮短病程，從而促進中老年肩痛患者早日康復，因此，高頻彩超在臨床中有廣闊的發(fā)展前景。