舌下含服硝酸甘油對(duì)多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的影響

李春濤，王藤潔

（臨猗縣中醫(yī)醫(yī)院影像中心 山西 運(yùn)城 044100）

隨著生活水平的提高，在我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的發(fā)病率和死亡率逐漸上升，發(fā)病年齡逐漸年輕化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病已成為全球健康的嚴(yán)重疾病[1]。在診斷冠心病的檢查中，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被稱為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它是一種創(chuàng)傷性的檢查手段，存在并發(fā)癥和陰性率高，且成本高。在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用廣泛在水平不斷提高的同時(shí)，臨床對(duì)冠心病的診斷加大了多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)，它具有更多的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)臨床認(rèn)可[2]。本研究選取臨猗縣中醫(yī)醫(yī)院2019年12月—2021年12月收治的32例多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查患者進(jìn)行回顧性研究。對(duì)比分析兩組多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨猗縣中醫(yī)醫(yī)院2019年12月—2021年12月收治的32例多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查患者作為研究對(duì)象，選擇未含服硝酸甘油片為A組（n=16），包括男性患者7例、女性患者9例，年齡48～69歲，平均年齡（58.12±6.39）歲；含服硝酸甘油片為B組（n=16），包括男性患者10例、女性患者6例，年齡47～71歲，平均年齡（58.25±6.91）歲。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在胸前區(qū)悶痛、心絞痛等癥狀；②心電圖檢查結(jié)果均為竇性心律；③檢查前心率大于75 bpm/min的患者含服用倍他樂(lè)克，采用藥物控制心率在75 bpm/min以下；④所有患者和家屬均知曉，并自愿簽署相關(guān)同意書(shū)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；②有碘過(guò)敏史和甲狀腺亢進(jìn)、無(wú)自主意識(shí)或者不簽署相關(guān)同意書(shū)，無(wú)法積極配合診斷者。

1.2 方法

1.2.1患者在掃描前準(zhǔn)備 首先脫下帶有金屬衣物、緊身內(nèi)衣和配飾，以保持患者的舒服，避免發(fā)生金屬偽影現(xiàn)象?；颊唧w位以足先進(jìn)平躺，雙上肢應(yīng)舉過(guò)頭頂，因檢查耗時(shí)較久，且房間內(nèi)溫度較低，需要用薄被子覆蓋患者；電極片的放置：在放置電極片前，確保與皮膚接觸的導(dǎo)電性黏合劑是否正常，放置部位的位置應(yīng)保持潔凈干燥；向患者解釋在做造影時(shí)，會(huì)出現(xiàn)時(shí)全身發(fā)熱是正?，F(xiàn)象，但要放松心情，身體保持固定。在掃描之前要認(rèn)真地做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，切勿忽視諸如：呼吸練習(xí)、電極片的放置等微小的問(wèn)題常常會(huì)造成掃描的失敗。

1.2.2未含服硝酸甘油片（A組）檢查 掃描設(shè)備為Neusoft64層128排CT。檢查前患者均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以減少呼吸偽影對(duì)圖像質(zhì)量的影響。先進(jìn)行鈣化積分掃描，再注射雙管雙流高壓注射器（深圳東達(dá)精密儀器公司），以5.0 mL/s的流速經(jīng)（右肘靜脈為第一選擇）肘中靜脈注射（A管）碘佛醇60～80 mL（江蘇恒瑞公司350 mg），以相同的流速注射B管氯化鈉溶液20 mL，以減少上腔靜脈和右心房高濃度造影劑引起的偽影[4]。掃描范圍為氣管分叉下1 cm至心膈面。采用團(tuán)注跟蹤技術(shù)啟動(dòng)掃描，氣管分叉水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，感興趣區(qū)域（ROI）設(shè)置在降主動(dòng)脈，閾值為115 HU。主要參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350～450 mA，毫安秒680～780 ms，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm×64層，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm，矩陣512×512，掃描時(shí)間8～12 s，掃描屏氣時(shí)間9～15 s，患者正常吸入后屏氣，一次完成掃描。

1.2.3含服硝酸甘油片（B組）檢查 B組在檢查前準(zhǔn)備、掃描方式、設(shè)備參數(shù)及注射用藥同A組相同，兩組檢查不存在差異性。只在檢查前準(zhǔn)備結(jié)束后，給予B組硝酸甘油0.5 mg舌下含服約5～10 min[14]后開(kāi)始靜脈注射（A管）碘佛醇60～80 mL（江蘇恒瑞公司350 mg），以相同的流速注射B管氯化鈉溶液20 mL。

1.2.4過(guò)敏反應(yīng) 在多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像掃描過(guò)程中，部分患者容易出現(xiàn)造影劑過(guò)敏反應(yīng)，由于過(guò)敏反應(yīng)是不可預(yù)測(cè)。CT室機(jī)房必須配備急救床及過(guò)敏藥物，若有過(guò)敏反應(yīng)的患者應(yīng)馬上停止掃描，進(jìn)入機(jī)房觀察患者過(guò)敏情況，嚴(yán)重過(guò)敏者實(shí)行搶救治療，并通知急診科；在檢查前應(yīng)掌握患者的身體健康狀況，嚴(yán)格控制適應(yīng)證，并告知患者及家屬使用造影劑的適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)；檢查過(guò)程中掃描技師與護(hù)士密切觀察患者的情況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即地給予相應(yīng)的處理；檢查完成后，先保留留置針，每位患者均應(yīng)在觀察區(qū)留觀30 min，無(wú)任何反應(yīng)者可告訴護(hù)士拔針離開(kāi)，并叮囑患者近幾日多喝水多上廁所，有助于造影劑的排泄，避免對(duì)腎臟造成損傷。

1.2.5圖像處理 三維圖像重建與分析：掃描完成后原始數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡竞蚉ACS系統(tǒng)，采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，預(yù)覽并自動(dòng)選定舒張期（75%）進(jìn)行圖像重建，或手動(dòng)選擇冠狀動(dòng)脈重建的最佳顯示期。采用容積再現(xiàn)（VRT）平面重建（MPR），曲面重建（CPR）及最大強(qiáng)度投影（MIP）對(duì)原始圖像進(jìn)行重建等對(duì)比分析。

1.2.6冠狀動(dòng)脈分段和評(píng)價(jià)方法 由本科室2名高年資的影像醫(yī)師對(duì)重建圖像進(jìn)行分別診斷，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association）冠狀動(dòng)脈的10節(jié)段分割標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察：右冠狀動(dòng)脈主干（RCA）分為近端（R1）、中端（R2）和遠(yuǎn)端（R3）；左冠狀動(dòng)脈主干分為左主干（LMA）、左前降支（LAD）和回旋支（LCX），LAD分為近端（L1）、中端（L2）和遠(yuǎn)端（L3），LCX分為近端（C1）和遠(yuǎn)端（C2）；另有冠狀動(dòng)脈分支變異較大，左冠狀動(dòng)脈有間隔支（S）、第1對(duì)角支（D1）或中間支、第2對(duì)角支（D2）、第三對(duì)角支（D3），第一鈍緣支（OM1）、第二鈍緣支（OM2）、第三鈍緣支（OM3）；右冠分支右圓錐支（C）、右房支（RAB）、第一右室支（RVB1）、第二右室支（RVB2）、第三右室支（RVB3）、銳緣支（AMB）、左室后支（PLVB）、后降支（PDA）；進(jìn)行分別記錄冠狀動(dòng)脈管腔直徑及各段分支的顯相比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管徑比較

本次研究對(duì)A、B組進(jìn)行各分支管徑的比較，以冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑測(cè)量，B組管徑顯著大于A組管徑顯相，其有異議則經(jīng)兩位醫(yī)師討論一致得出，組間數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 A組與B組冠狀動(dòng)脈各分支管徑比較（，mm）

表1 A組與B組冠狀動(dòng)脈各分支管徑比較（，mm）

血管分支 A組（n=16） B組（n=16） t P RCA 3.70±0.30 4.40±0.31 -3.591 ＜0.01 LMA 3.50±0.33 4.26±0.59 -2.484 ＜0.05 R1 3.32±0.51 4.06±0.45 -2.414 ＜0.05 L1 3.14±0.18 3.88±0.34 -4.272 ＜0.01 C1 2.76±0.78 3.86±0.67 -2.337 ＜0.05 R2 2.82±0.55 3.66±0.44 -2.643 ＜0.05 L2 2.70±0.55 3.48±0.48 -2.369 ＜0.05 C2 1.40±0.14 2.34±0.41 -4.784 ＜0.01 R3 2.28±0.33 3.12±0.67 -2.501 ＜0.05 L3 2.04±0.57 2.90±0.54 -2.436 ＜0.05

2.2 兩組顯相分支支數(shù)比較

A組平均每例分支數(shù)為7，B組平均每例分支數(shù)為11.8，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.58，P＜0.001），B組分支數(shù)較A組明顯增多。

3 討論

目前在我國(guó)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者患病率、死亡率逐漸增高，嚴(yán)重威脅到人們的生命健康。如果突發(fā)本疾病，請(qǐng)需要及時(shí)就醫(yī)，否則會(huì)造成生命危險(xiǎn)。引發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有各種各樣的因素，其中，除了年齡、性別和遺傳因素是不可控制的以外，其余都是可以改變生活習(xí)慣或藥物控制。

隨著多層螺旋CT硬件和成像技術(shù)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的64層螺旋CT具有很高的時(shí)間和空間分辨率，結(jié)合其強(qiáng)大便捷的圖像后處理技術(shù)，使得多層螺旋CT在觀察冠狀動(dòng)脈的軟硬斑塊、血管通暢程度、冠脈支架、冠脈搭橋術(shù)后評(píng)估方向具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的重要診斷及篩查方式[5]。人們?cè)絹?lái)越重視醫(yī)學(xué)影像學(xué)及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，為了提高多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量，本次嘗試在多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈檢查時(shí)舌下含服硝酸甘油片，取得良好的成像效果[6]。

硝酸甘油片是臨床常用藥物，其藥理作用主要包括：①擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈分支，降低心肌耗氧量；②擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷；③舒張血管平滑肌，保護(hù)缺血心肌細(xì)胞[7]。根據(jù)硝酸甘油片的藥理分析，患者在掃描過(guò)程中含服硝酸甘油片有助于緩解心絞痛，使狹窄的冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張，通過(guò)擴(kuò)張靜脈減少靜脈的回心血量，減少心室的血容量從而使得室壁的張力下降，這樣心肌耗氧量也就下降，心絞痛也就會(huì)得到緩解。

多層螺旋CT冠脈成像時(shí)受各種各樣因素的影響，如心律、造影劑濃度、流速和心率[8]、掃描方法和參數(shù)[9]、重建時(shí)間[10]等均有文獻(xiàn)報(bào)道。多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像適用于較大血管，但限制于小分支和血管末梢。根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，何珍等[11]將硝酸甘油片含服時(shí)間設(shè)定檢查前3～5 min；朱巧紅等[12]將硝酸甘油含服時(shí)間設(shè)定檢查前5 min；王柏林等[13]將含服時(shí)間設(shè)定為4 min后開(kāi)始檢查；王巍等[14]將設(shè)定含服時(shí)間在5～10 min區(qū)間內(nèi)，試驗(yàn)結(jié)果表明含服硝酸甘油能顯著改善多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像。

本次實(shí)驗(yàn)采取王巍等[14]研究方法進(jìn)行，硝酸甘油片對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張作用以時(shí)間計(jì)算。準(zhǔn)確的含服時(shí)間對(duì)于充分利用硝酸甘油片的擴(kuò)張作用是非常關(guān)鍵的，在進(jìn)行多層CT冠脈造影的過(guò)程中，含服硝酸甘油片10 min時(shí)進(jìn)行注射藥物掃描冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張效果最佳，檢查時(shí)間有限時(shí)可以選擇含藥后5～10 min這一區(qū)間內(nèi)進(jìn)行注射掃描。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)在含服硝酸甘油后，冠狀動(dòng)脈管徑及分支數(shù)明顯性差異這一結(jié)論。

綜上所述，通過(guò)舌下含硝酸甘油對(duì)多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影檢查，能更好地篩選出粥樣硬化引起的血管狹窄和阻塞得到滿意的效果。能夠直觀、清晰地顯示狹窄率，顯著提高準(zhǔn)確率，為加速患者康復(fù)奠定基礎(chǔ)，在臨床診斷和治療提供依據(jù)，值得進(jìn)一步推廣。