產(chǎn)前超聲診斷帆狀胎盤的應(yīng)用價(jià)值分析

謝梅蘭，曾秋瑤

（珠海市婦幼保健院超聲科 廣東 珠海 519000）

一般情況下，孕婦的臍帶蒂部在胎盤偏中央位置或者中央位置附著，根部連接胎兒腹部正中位置。若臍帶蒂部在胎膜行附著時(shí)，臍血管經(jīng)絨毛膜、羊膜間在胎盤進(jìn)入，被稱為臍帶帆狀附著，即帆狀胎盤[1]。帆狀胎盤屬于臍帶附著異常，在臨床較為少見(jiàn)，研究數(shù)據(jù)表明，單胎妊娠的帆狀胎盤發(fā)生率為0.51%～1.72%。帆狀胎盤的臍帶帆狀附著受到多種因素影響，如圍產(chǎn)期并發(fā)癥、妊娠期并發(fā)癥，以及胎兒宮內(nèi)異常胎心率模式、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、低Apgar評(píng)分、先天畸形、新生兒死亡等[2]。若帆狀胎盤患者的臍血管在胎兒顯露前方接近宮頸內(nèi)口或者跨越宮頸內(nèi)口時(shí)，表明臍帶帆狀附著合并血管前置。有學(xué)者提出[3]，孕婦發(fā)生血管前置概率約為1/1 275～1/5 000，對(duì)于帆狀胎盤，血管前置發(fā)生率是2.00%左右。帆狀胎盤孕婦若發(fā)生血管前置破膜，極易引起血管破裂出血，威脅胎兒的生命安全。因此，帆狀胎盤孕婦需及時(shí)診斷疾病，并結(jié)合實(shí)際情況確定治療方案，改善妊娠結(jié)局。本文將以近年來(lái)（2020年12月—2021年9月）收治的28例患者為對(duì)象，探究產(chǎn)前超聲診斷帆狀胎盤的應(yīng)用價(jià)值，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取珠海市婦幼保健院2020年12月—2021年9月收治的疑似帆狀胎盤患者28例為對(duì)象，患者年齡為23～38歲，平均年齡為（30.81±5.25）歲；孕周20～35周，平均孕周（24.62±5.16）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以《中華婦產(chǎn)科學(xué)》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，產(chǎn)后胎盤病理診斷或手術(shù)中顯示及產(chǎn)后胎盤分娩出來(lái)二者關(guān)系，確定診斷結(jié)果；②資料齊全者；③熟知本研究，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、依從性差者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行產(chǎn)前超聲診斷：設(shè)備是彩色超聲診斷儀，型號(hào)Voluson E10，探頭是C1-6探頭、RM6C、RIC6-12-D探頭；Voluson E8等。實(shí)施二維凸陣探頭、三維容積探頭及腔內(nèi)探頭診斷，結(jié)合患者實(shí)際情況確定產(chǎn)科模式。腹部超聲診斷時(shí)，使用凸陣探頭，頻率設(shè)置為（3.5～5.0）MHz。陰道超聲診斷時(shí)，使用腔內(nèi)探頭，頻率設(shè)置為（6～9）MHz。調(diào)整胎兒的檢查模式，系統(tǒng)檢查胎兒、附屬物，尤其是臍帶插入胎盤處，將其作為中心，旋轉(zhuǎn)探頭360°，密切關(guān)注胎盤、臍帶插入點(diǎn)關(guān)系，追蹤臍血管的走形。對(duì)宮頸內(nèi)口附近血管回聲詳細(xì)觀察，采用頻譜多普勒、彩色多普勒超聲判斷臍血管血流情況，必要時(shí)要求患者保持膀胱充盈，當(dāng)胎兒將臍帶插入點(diǎn)遮擋，無(wú)法清晰顯示，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者活動(dòng)30 min，再次檢查。孕婦實(shí)施腹部超聲診斷時(shí)，若顯示不清，在孕婦同意下實(shí)施陰道超聲診斷。

帆狀胎盤的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：臍帶入口在周圍游離胎膜附著，并未在胎盤上附著，其聲像圖特征可見(jiàn)臍帶入口沿著胎膜方向，走形一段后產(chǎn)生分支血管，由胎盤進(jìn)入。球拍狀胎盤超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤上為臍帶入口，與胎盤邊緣的距離在2.0 cm以內(nèi)。血管前置診斷標(biāo)準(zhǔn)：臍帶血管在胎先露前方接近宮頸內(nèi)口或者跨越宮頸內(nèi)口。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)前超聲診斷檢出情況，計(jì)算準(zhǔn)確率。隨后，分析高危因素，并記錄妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果分析

28例患者中，27例為單胎妊娠，1例雙胎妊娠。超聲診斷確診26例（92.86%），漏診1例（3.57%），誤診1例（3.57%）。1例產(chǎn)前超聲提示胎盤邊緣臍帶入口，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為帆狀胎盤，1例產(chǎn)前超聲提示帆狀胎盤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶插入點(diǎn)位于胎盤中央。如表1所示。

表1 診斷結(jié)果分析 單位：例

2.2 妊娠結(jié)局分析

28例中26例剖宮產(chǎn)，2例順產(chǎn)，均為33+周早產(chǎn)。如表2。

表2 妊娠結(jié)局分析

2.3 影像學(xué)特點(diǎn)分析

帆狀胎盤實(shí)施超聲診斷，異常臍血管走形的聲響表現(xiàn)包括四種，詳細(xì)如下：其一，臍帶在胎膜附著；其二，可見(jiàn)單根臍靜脈、多處單根臍動(dòng)脈伴出入胎盤；其三，臍靜脈在出胎盤以后或者臍動(dòng)脈在入胎盤之前，可見(jiàn)單根獨(dú)立走形；其四，臍動(dòng)脈在進(jìn)入胎盤前，首先發(fā)出分支，或者臍靜脈在出胎盤以后再次匯合（如圖1、圖2所示）。

圖1 產(chǎn)前超聲圖像

圖2 術(shù)中圖像

圖1為我院產(chǎn)篩發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤，圖2術(shù)中所見(jiàn)臍帶沿胎膜行走1指長(zhǎng)后再進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)。

3 討論

3.1 帆狀胎盤發(fā)病機(jī)制分析

當(dāng)前，帆狀胎盤發(fā)病機(jī)制尚未明確，存在很多未經(jīng)證實(shí)的學(xué)說(shuō)或者假設(shè)，多數(shù)學(xué)者接受“向營(yíng)養(yǎng)性”理論[4]。在向營(yíng)養(yǎng)性理論中提出，胚胎在發(fā)育早期，臍帶附著位置可能正常，在底脫模處附著，該處血供豐富，隨后因胎盤附著處部位子宮內(nèi)膜的發(fā)育不良，這就使得葉狀絨毛膜生長(zhǎng)方向?yàn)檠┴S富處，正常附著臍帶偏心到邊緣或者胎膜，與此同時(shí)，因胎盤臍帶附著處營(yíng)養(yǎng)不良，叢密絨毛膜發(fā)生萎縮，發(fā)展成平滑絨毛膜，臍帶在胎膜上附著。臍血管在胎膜上黏附以后，在周圍膠原作用下，在平滑絨毛膜上固定，因周圍不存在通膠保護(hù)，極易出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象。有學(xué)者提出，多胎妊娠、子宮肌瘤、子宮畸形等機(jī)械性因素可引起宮內(nèi)擁擠，這就使得胚胎細(xì)胞團(tuán)出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)空間，種植處的胎兒、胎盤競(jìng)爭(zhēng)，胎盤生長(zhǎng)與原有中心偏移，繼而形成帆狀胎盤。有學(xué)者提出，帆狀胎盤和胎兒畸形存在相關(guān)性，且多數(shù)畸形為局部變形，符合向營(yíng)養(yǎng)性理論。另外，孕婦宮內(nèi)妊娠的胎兒數(shù)量越多，帆狀胎盤發(fā)生率更高。部分學(xué)者不支持向營(yíng)養(yǎng)性理論，并提出，受精卵在著床時(shí)存在方向性，換而言之，著床胚泡的內(nèi)細(xì)胞群與子宮內(nèi)膜面相對(duì)，臍帶可在臍帶中心，若著床時(shí)其方向存在上下顛倒現(xiàn)象，臍帶將在胎膜上附著，繼而出現(xiàn)帆狀胎盤[5]。

3.2 帆狀胎盤臨床表現(xiàn)與對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響

研究指出，帆狀胎盤和圍產(chǎn)期并發(fā)癥、妊娠期并發(fā)癥存在相關(guān)性，包括胎兒宮內(nèi)異常胎心率模式、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、新生兒死亡、低Apgar評(píng)分等。帆狀胎盤臨床癥狀和胎先露位置、臍血管位置存在相關(guān)性，若胎膜上的臍血管在胎先露的上方，在妊娠晚期、分娩中，血管受壓、血管破裂出血發(fā)生率下降，胎兒影響小，在胎兒娩出以后，牽拉臍帶過(guò)程中造成撕裂臍帶，繼而出血，當(dāng)胎膜上臍血管在越過(guò)宮頸內(nèi)口附近或者子宮下段，血管在胎先露前，因血管周圍不存在華通膠保護(hù)，在胎兒先露壓迫作用下，前置血管可形成血栓，引起胎兒宮內(nèi)缺氧或者發(fā)育遲緩，癥狀為晚期變異減速、正弦曲線、胎心率過(guò)速等。然而，人工破膜或者胎膜自然破裂時(shí)，前置血管破裂引起大出血為最危險(xiǎn)癥狀。胎兒在足月妊娠時(shí)，血容量是250 mL左右，當(dāng)失血量為20%～25%以上，即60 mL時(shí)，可出現(xiàn)失血性休克，在此時(shí)若未得到及時(shí)且有效處理，極易引起胎兒死亡現(xiàn)象[6]。此出血為胎兒出血，不影響孕婦，但對(duì)胎兒存在極大危險(xiǎn)。研究數(shù)據(jù)表明，孕婦若出現(xiàn)前置血管破裂出血，增加圍產(chǎn)兒死亡概率，為70%～100%左右，若前置血管的胎膜完整，其死亡率約為50%～60%。在帆狀胎盤孕婦中，與子宮下段相連者的提示不安全狀態(tài)、胎心率變異減速、緊急剖宮產(chǎn)率、圍產(chǎn)期并發(fā)癥等高于與子宮上段相連者。

3.3 帆狀臍帶危險(xiǎn)因素分析

帆狀臍帶受到多種因素影響，高危因素包括多胎妊娠、副胎盤、雙葉狀胎盤、接受輔助生殖技術(shù)、低置或者前置胎盤。研究表明，多胎妊娠女性的帆狀臍帶發(fā)生率高于單胎妊娠，為10倍左右。有學(xué)者[7]選取雙胎妊娠孕婦447例進(jìn)行研究，雙絨毛膜雙羊囊膜358例孕婦，正常臍帶附著占56.1%，單絨毛膜84例中，正常臍帶附著者占23.87%，另外，若單絨毛膜雙羊膜囊孕婦存在帆狀臍帶，雙胎體重不均勻發(fā)生率增加。有學(xué)者選取帆狀臍帶患者34例近研究，其中4例雙胎妊娠，均屬于單絨毛膜羊膜囊，動(dòng)態(tài)觀察1例患者，結(jié)果可見(jiàn)雙胎生長(zhǎng)過(guò)程中缺乏協(xié)調(diào)性，使用超聲評(píng)估，體重差超過(guò)20%，該孕婦在妊娠35周以上，因重度子癇前期，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)治療，分娩兩名女嬰，其體重是2 500g、1 700g，體重差為32.01%。

3.4 帆狀胎盤超聲表現(xiàn)

當(dāng)前，臨床關(guān)于臍帶帆狀附著使用超聲診斷有關(guān)研究少，多為個(gè)案研究，大樣本的前瞻性研究較少。有學(xué)者[8]選取孕周為15周以上孕婦實(shí)施超聲診斷，檢測(cè)臍帶附著點(diǎn)，檢出率是93.4%，其中128例患者實(shí)施病理診斷，結(jié)果可見(jiàn)在6例帆狀胎盤中，產(chǎn)前超聲檢出2例，誤診呈球拍狀胎盤者3例，臍帶附著點(diǎn)不明確者1例，此胎兒因前置血管破裂出血，分娩過(guò)程中發(fā)生死亡。又有學(xué)者[9]選取孕婦進(jìn)行研究，孕周是13～39周，檢測(cè)臍帶附著點(diǎn)，結(jié)果可見(jiàn)臍帶異常附著使用超聲診斷具有較高準(zhǔn)確率，為91.45%，特異度、敏感度分別是100%、69%。其中46例獲得性病理中，4例是帆狀胎盤，產(chǎn)前超聲檢出1例。又有學(xué)者選取非選擇性單胎妊娠患者進(jìn)行研究，孕周是16～40周，實(shí)施前瞻性交叉研究，采用產(chǎn)前超聲診斷，定位胎盤臍帶附著點(diǎn)，結(jié)果可見(jiàn)，附著點(diǎn)顯示率是98.98%，產(chǎn)前超聲診斷疑似是帆狀胎盤者共8例，經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)，確診是帆狀胎盤1例，球拍狀胎盤1例。

帆狀胎盤使用超聲診斷時(shí)，關(guān)鍵點(diǎn)為臍帶附著位置，但僅僅以臍血管異常在胎膜附著的影像特點(diǎn)診斷，存在一定的誤診率、漏診率，特別是孕晚期診斷。帆狀臍帶附著最佳診斷時(shí)機(jī)為中孕期，臍帶附著點(diǎn)檢出率受到孕周影像，在妊娠15～20周，帆狀臍帶檢出率是67.34%左右；在妊娠36～40周，帆狀臍帶檢出率為30.12%左右，隨著妊娠延長(zhǎng)，臍帶附著位置檢出難度增加。在臨床工作中，部分中孕期孕婦實(shí)施超聲診斷，部分臍血管附著位置無(wú)法清晰顯示，對(duì)于孕晚期孕婦，帆狀胎盤檢出難度更高。

本次研究結(jié)果可見(jiàn)，28例患者中，27例為單胎妊娠，1例雙胎妊娠，1例產(chǎn)前超聲提示胎盤邊緣臍帶入口，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為帆狀胎盤，1例產(chǎn)前超聲提示帆狀胎盤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶插入點(diǎn)位于胎盤中央。28例中26例剖宮產(chǎn)，2例順產(chǎn)，均為33+周早產(chǎn)。帆狀胎盤實(shí)施超聲診斷，異常臍血管走形的聲響表現(xiàn)包括四種，詳細(xì)如下：其一，臍帶在胎膜附著；其二，可見(jiàn)單根臍靜脈、多處單根臍動(dòng)脈伴出入胎盤；其三，臍靜脈在出胎盤以后或者臍動(dòng)脈在入胎盤之前，可見(jiàn)單根獨(dú)立走形；其四，臍動(dòng)脈在進(jìn)入胎盤前，首先發(fā)出分支，或者臍靜脈在出胎盤以后再次匯合。

隨著我國(guó)二胎政策、三胎政策的開(kāi)放，越來(lái)越多的家庭選擇要第二個(gè)孩子或者第三個(gè)孩子，因此臨床上的產(chǎn)婦數(shù)量逐漸增多，并且高齡產(chǎn)婦占比也越來(lái)越大。產(chǎn)檢一直是確保產(chǎn)婦和胎兒健康的重要舉措，孕婦的健康也會(huì)直接關(guān)系到胎兒的成長(zhǎng)和發(fā)育，因此臨床對(duì)于孕婦的產(chǎn)檢十分的關(guān)注和重視。產(chǎn)檢過(guò)程當(dāng)中，對(duì)于胎盤的監(jiān)測(cè)是其中較為重要的環(huán)節(jié)，胎盤的形狀、大小等，能夠直接反饋出胎兒的成長(zhǎng)和發(fā)育情況，因此對(duì)于胎盤的檢測(cè)數(shù)據(jù)，可以作為臨床評(píng)估和診斷胎兒的重要指標(biāo)。而通過(guò)本次研究可說(shuō)明，帆狀胎盤患者使用產(chǎn)前超聲診斷，有效檢出疾病，可靠線索為臍帶帆狀附著前、附著后可見(jiàn)異常臍血管走形。