常規(guī)超聲聯(lián)合經(jīng)皮超聲造影對(duì)乳腺癌患者同側(cè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

吳軍剛，李棟元，楊建華，常淑麗

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師總醫(yī)院功能科 新疆 五家渠 831300）

乳腺癌是臨床常見、多發(fā)的一種惡性腫瘤，具有乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳房腫塊、破碎等臨床癥狀，臨床上，關(guān)于乳腺癌疾病的治療以手術(shù)為主，但是前哨淋巴結(jié)在乳腺癌是否轉(zhuǎn)移預(yù)測中具有重要作用。所以，檢查方法的選擇在同側(cè)前哨淋巴結(jié)定性和定位中尤為重要。超聲是臨床常用影像學(xué)檢查方法，其能夠?qū)α馨徒Y(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷，但是據(jù)有關(guān)資料顯示[1]，常規(guī)超聲在乳腺癌同側(cè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中應(yīng)用效果并不理想，具有較高的漏診率和誤診率。經(jīng)皮超聲造影是一種全新的影像學(xué)診斷方法，其能夠清晰地顯示病變組織，更好地判斷疾病?；诖?，本次針對(duì)常規(guī)超聲聯(lián)合經(jīng)皮超聲造影在乳腺癌同側(cè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師總醫(yī)院2019年2月—2020年5月接收的70例乳腺癌患者，患者年齡為30～67歲，均齡（49.65±3.14）歲；文化水平：小學(xué)16例，初中18例，高中21例，大專及大專以上15例；TNM分期：I期、Ⅱ期分別有32例與38例；腫瘤直徑為9～46 mm，平均（28.43±9.51）mm；婚姻狀況：未婚26例，已婚44例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為乳腺癌者；②患者均自愿簽署研究同意書；③研究資料齊全、完整且意識(shí)清晰者；④具備良好的依從性者；⑤溝通、表達(dá)、理解能力均正常者；⑥乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎、心等器質(zhì)性病變者；②合并嚴(yán)重心理疾病或者精神異常者；③合并免疫系統(tǒng)疾病或者血液系統(tǒng)疾病者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤依從性較差者；⑥對(duì)本次研究采用的造影劑過敏者；⑦具有淋巴清掃手術(shù)史者；⑧拒絕參與本次研究或者中途選擇退出者。

1.2 方法

檢查儀器采用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率調(diào)整為（7～12）MHz，探頭配備對(duì)比脈沖序列造影成像技術(shù)。

常規(guī)超聲檢查：幫助患者取仰臥體位，雙臂放置到頭部雙側(cè)，確保肘關(guān)節(jié)為90°，將腋窩、乳房等顯示出來，圍繞乳頭，采用高頻線陣探頭實(shí)施橫、縱和斜切面實(shí)施掃描檢查，將腋窩淋巴結(jié)和腫塊大小、便捷、部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流狀況等清楚地顯示出來。

應(yīng)用SonVue跟蹤劑，配置微泡混懸液，包括0.9%氯化鈉溶液（2 mL）與SonVue凍干粉，均勻震蕩留置備用。檢查前，在乳暈周圍皮下4個(gè)方向注射2%利多卡因，實(shí)施局部浸潤麻醉，然后在各個(gè)麻醉點(diǎn)注射0.5 mL的聲諾維超聲混懸液，同時(shí)聯(lián)合輕微按摩，加快造影劑在淋巴管中的流動(dòng)速度。通過CPS雙幅成像模式對(duì)前哨淋巴通道進(jìn)行檢查，首個(gè)增強(qiáng)的淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)，將前哨淋巴結(jié)數(shù)量、灌注模式、部位和大小等準(zhǔn)確記錄下來。

1.3 觀察指標(biāo)

分析常規(guī)超聲與經(jīng)皮超聲造影診斷結(jié)果，并對(duì)比特異度、敏感度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析常規(guī)超聲與經(jīng)皮超聲診斷結(jié)果

常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確率為77.78%（70/90），低于經(jīng)皮超聲造影診斷的96.67%（87/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.470，P=0.000＜0.05），見表1。

表1 常規(guī)超聲與經(jīng)皮超聲造影診斷結(jié)果 單位：例

2.2 常規(guī)超聲與經(jīng)皮超聲診斷效能對(duì)比

經(jīng)皮超聲造影診斷特異度、敏感度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均顯著高于常規(guī)超聲診斷（P＜0.05），見表2。

表2 常規(guī)超聲與經(jīng)皮超聲診斷效能對(duì)比[%（n/m）]

3 討論

近年來，乳腺癌患者越來越多，并表現(xiàn)為增加趨勢，朝著年輕化方向發(fā)展。據(jù)有關(guān)資料顯示，惡性腫瘤中，乳腺癌發(fā)生發(fā)病率為7%～10%，此外，全球每年因?yàn)槿橄侔┒劳龅幕颊邽?1.1萬左右，該病是導(dǎo)致女性死亡的主要因素。臨床上，關(guān)于乳腺癌疾病的治療主要采用手術(shù)方法，常用的一種是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，盡管該手術(shù)方法具有較高的手術(shù)成功率，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，包括腋窩積液、淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻和局部疼痛等。據(jù)有關(guān)資料顯示[3]，術(shù)前對(duì)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷特別重要。

現(xiàn)階段，影像學(xué)檢查方法是常用的檢查方法，常規(guī)超聲檢查能夠明確腋窩淋巴結(jié)，同時(shí)將淋巴結(jié)部位、形態(tài)、體積和結(jié)構(gòu)等顯示出來，以淋巴結(jié)長短徑比值、淋巴結(jié)大小、淋巴門、血流分布等為依據(jù)，對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷，對(duì)于微小腫瘤浸潤灶的探查難度較大，進(jìn)而限制了使用范圍[4]。同常規(guī)超聲檢查方法相比，經(jīng)皮超聲造影檢查并不會(huì)因?yàn)榱馨徒Y(jié)深度、性質(zhì)和大小等諸多因素作用而影響檢查結(jié)果，其同樣可以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)形態(tài)特征和腫瘤浸潤灶大小等。

因?yàn)槿橄侔┗颊咭父C淋巴引流源在乳暈下方的毛細(xì)淋巴結(jié)，通過輕輕按摩并注射，有助于檢出率提高，而且低于乳腺內(nèi)部不同方位的腫瘤均適用。因此，本次研究沒有采取經(jīng)靜脈注射造影劑的方法[5]。本次研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確率為77.78%，顯著低于經(jīng)皮超聲造影診斷的96.67%（P＜0.05）；常規(guī)超聲診斷特異度、敏感度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為79.25%、75.68%、71.79%、82.35%，與經(jīng)皮超聲造影診斷的96.23%、97.30%、94.74%、98.08%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），根據(jù)以上結(jié)果分析，經(jīng)皮超聲造影檢查方法具有顯著應(yīng)用效果，其能夠?qū)膊?zhǔn)確判斷，同時(shí)清晰的顯示前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，以便更好地診治疾病[6]。機(jī)體淋巴液通過淋巴管引流的方向是從外周淋巴管引流到中央淋巴管，隨著浸潤面積慢慢增加，淋巴結(jié)周圍表現(xiàn)為半環(huán)狀增強(qiáng)和環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)部表現(xiàn)為地增強(qiáng)，有些整體淋巴結(jié)未見增強(qiáng)。淋巴管是否阻塞也是影響因素中相對(duì)重要的一個(gè)，如果淋巴管道受阻，導(dǎo)致造影劑吸收和前行受到影響，造成淋巴結(jié)增強(qiáng)不均勻，有些無增強(qiáng)，據(jù)有關(guān)資料顯示[7]，淋巴管腫脹發(fā)炎或者其他物質(zhì)堵塞，也會(huì)對(duì)淋巴結(jié)的顯影造成影響，其可能是導(dǎo)致淋巴結(jié)未顯影或者不均勻顯影的主要因素。

常規(guī)超聲檢查以乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)的大小、長徑與短徑比值、淋巴門和血流分布狀況等諸多指標(biāo)為依據(jù)，更好地判斷前哨淋巴結(jié)的良性與惡性，但是，現(xiàn)階段臨床上并不具備一項(xiàng)指標(biāo)用于良性或者惡性的判斷，需要聯(lián)合上述指標(biāo)展開判斷，主觀性較強(qiáng)，具有一定漏診率、誤診率。在超聲技術(shù)水平提議提高的背景下，經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影檢查被廣泛應(yīng)用于臨床中，該檢查方法是一種全新的影像學(xué)檢查技術(shù)，基礎(chǔ)為腫瘤血管病理解剖結(jié)構(gòu)。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮超聲造影檢查聯(lián)合超聲檢查應(yīng)用效果明顯。相比于常規(guī)超聲檢查，超聲造影檢查具有較高的診斷準(zhǔn)確率、特異度及敏感度。采取經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)，除了可以準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)部位，同時(shí)能夠?qū)ζ湫再|(zhì)準(zhǔn)確判斷，促進(jìn)準(zhǔn)確率、敏感度的提高。原因如下：常規(guī)超聲聲像圖在乳腺癌前哨淋巴結(jié)診斷中特異性較低，進(jìn)而增加前哨淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移鑒別難度增加。因?yàn)閮?nèi)微淋巴組成以無平滑肌的內(nèi)皮為主，內(nèi)皮層細(xì)胞之間存在較大縫隙，很容易產(chǎn)生液體攝取通道，經(jīng)皮注射造影劑后，能夠改變內(nèi)皮層細(xì)胞之間的形態(tài)，使造影劑能夠在短時(shí)間內(nèi)流過該通道到淋巴管中，然后經(jīng)淋巴管到其他淋巴結(jié)中，從而實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃，促進(jìn)前哨淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率的提高。盡管常規(guī)超聲在乳腺癌前哨淋巴結(jié)性質(zhì)診斷中具有一定效果，但是因?yàn)榱馨徒Y(jié)性質(zhì)變化、前哨淋巴結(jié)大小和深度、淋巴結(jié)與周圍組織聲阻抗的不同，進(jìn)而無法清楚地顯示局部腋窩淋巴結(jié)，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率下降。除此之外，乳腺癌前哨淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查過程中，并不能觸及微小腫瘤浸潤灶，導(dǎo)致診斷結(jié)果受到影響，具有較高的漏診率、誤診率。但是超聲造影檢查可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查的不足，并不會(huì)受到上述因素的影響，針對(duì)較小的腫瘤浸潤灶，不會(huì)改變淋巴結(jié)形態(tài)特征時(shí)，也可以對(duì)疾病準(zhǔn)確判斷[8]。

超聲檢查方法是用于診斷乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移常用方法，該檢查方法具有操作便捷、簡單、無創(chuàng)等特點(diǎn)，利用探頭掃描腋窩及乳房等，清楚地顯示腋窩淋巴結(jié)圖像和病灶圖像，對(duì)于前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)部回聲、大小和形態(tài)等，均可以用圖像顯示出來，為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供幫助，同時(shí)，超聲檢查安全性高，無輻射。在醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，經(jīng)皮超聲造影檢查逐漸被應(yīng)用于臨床中，該方法向患者機(jī)體中注入造影劑，以造影劑在前哨淋巴結(jié)中的聚集狀況為依據(jù)，強(qiáng)化前哨淋巴結(jié)的輪廓，從而將其內(nèi)部回聲和形態(tài)清楚地顯示出來，方便醫(yī)生準(zhǔn)確判斷前哨淋巴結(jié)是否受累等[9]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)超聲檢查，超聲檢查聯(lián)合經(jīng)皮超聲造影檢查的準(zhǔn)確性更高，而且敏感度高，由此可見，相比于常規(guī)超聲，經(jīng)皮超聲造影檢查的診斷準(zhǔn)確率更高，聯(lián)合檢查可以提高診斷敏感度。原因如下：常規(guī)超聲檢查過程中，因?yàn)樾夭恐緦拥挠绊?，降低了圖像清晰度，進(jìn)而影響了乳腺病灶顯像，同時(shí)也對(duì)其診斷準(zhǔn)確性造成影響，但是經(jīng)皮超聲造影檢查可以彌補(bǔ)常規(guī)檢查的缺陷，例如病灶對(duì)比度低、圖像顯示度低等，其能夠?qū)⒉≡罱M織內(nèi)部結(jié)構(gòu)等清楚地顯示出來，利用超聲儀器定量分析軟件準(zhǔn)確記錄病灶峰值消退時(shí)間、峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)峰值時(shí)間等，以此對(duì)病灶中血供狀況進(jìn)行判斷，因此，經(jīng)皮超聲造影檢查聯(lián)合常規(guī)檢查在乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。臨床診斷過程中，醫(yī)學(xué)研究人員建議先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，然后實(shí)施經(jīng)皮超聲造影檢查，聯(lián)合上述兩種檢查方法有助于診斷效果提高。經(jīng)皮超聲造影檢查同樣存在一定不足。盡管經(jīng)皮超聲造影檢查方法在乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中敏感度及特異度較高，但是同樣具有一定假陽性率和假陰性率。上述結(jié)果的出現(xiàn)可能是如下原因：首先，有些淋巴竇擴(kuò)張，進(jìn)而延緩了前哨淋巴結(jié)位置增強(qiáng)速度，具有彌漫性或者局部非均勻性增強(qiáng)；其次，造影劑應(yīng)用劑量較少，或者淋巴門變窄，也會(huì)導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)現(xiàn)象。再次，乳腺癌腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為跳躍性，也就是癌細(xì)胞并沒有侵犯前哨淋巴結(jié)，經(jīng)過超聲造影檢查提示，首個(gè)增強(qiáng)淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，且是良性淋巴結(jié)。第四，免疫組化檢查提示，前哨淋巴結(jié)中，孤立的腫瘤細(xì)胞簇侵入直徑小于2 mm，由于轉(zhuǎn)移較小，進(jìn)而并不能清楚地顯示出來。最后，新輔助化療后，很容易形成組織瘢痕、乳腺組織和淋巴引流通道纖維化，進(jìn)而提高了前哨淋巴結(jié)檢出假陽性率[10]。因此，乳腺癌患者同側(cè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷過程中，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際狀況對(duì)檢查方法進(jìn)行選擇，一般情況下，可采用常規(guī)超聲結(jié)合經(jīng)皮超聲造影檢查方法，以此獲取理想的檢查效果。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合經(jīng)皮超聲造影在乳腺癌患者同側(cè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中應(yīng)用效果明顯，其能夠?qū)⑷橄侔┖颓吧诹馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移狀況等清楚地顯示出來，從而更好地判斷疾病，為疾病治療方案的選擇提供數(shù)據(jù)參考，值得臨床進(jìn)一步采納與推廣。