聯(lián)合彈性成像對(duì)ACR TI-RADS 5類甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層的研究

王 晶，周文艷，劉 潔

（1連云港市第一人民醫(yī)院超聲科 江蘇 連云港 222061）

（2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 江蘇 徐州 221006）

2017年美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）發(fā)布了甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）白皮書，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣及局灶性強(qiáng)回聲5個(gè)方面的超聲特征進(jìn)行賦值積分，將結(jié)節(jié)分為5類[1]。TR 5類結(jié)節(jié)為高度可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞20%，其分值≥7分，最高分可達(dá)17分，跨度達(dá)10分。雖然指南中明確指出結(jié)節(jié)需進(jìn)行細(xì)針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NA）的使用指征，但是FNA存在感染風(fēng)險(xiǎn)，并且部分結(jié)節(jié)位置較深或受鈣化影響，導(dǎo)致FNH無法取得明確的病理診斷，增加病人精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究針對(duì)ACR TR 5類結(jié)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，并聯(lián)合彈性成像技術(shù)，旨在進(jìn)一步提高超聲診斷TR 5類結(jié)節(jié)的診斷效能，以減少不必要的FNA。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年10月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科進(jìn)行手術(shù)切除并獲得明確病理結(jié)果的患者184例（共216個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)），其中男69例，女115例，年齡17～73歲，平均（44.2±11.3）歲，結(jié)節(jié)最大徑平均（11.6±5.0）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)；①術(shù)前行常規(guī)超聲檢查，根據(jù)ACR 2017版TI-RADS分類為TR 5類的甲狀腺結(jié)節(jié)；②并行VTI彈性成像；③同側(cè)甲狀腺葉僅存在一個(gè)TR 5類的結(jié)節(jié)。

1.2 方法

儀器使用Siemens Acuson S3000及Siemens Acuson OXANA 2超聲診斷儀，淺表線陣探頭9L4，配備VTI軟件。

超聲檢查：患者取仰臥位，充分暴露甲狀腺區(qū)，先行常規(guī)超聲檢查，多切面掃查甲狀腺結(jié)節(jié)，觀察結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣及局灶性強(qiáng)回聲，并存儲(chǔ)圖像。根據(jù)ACR TI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由兩名主治醫(yī)師商量一致后對(duì)結(jié)節(jié)各項(xiàng)超聲特征進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算結(jié)節(jié)的總分。對(duì)于總分≥7分的結(jié)節(jié)行VTI檢查，所有結(jié)節(jié)彈性成像的切面均選擇結(jié)節(jié)縱切面進(jìn)行，將探頭輕貼于皮膚表面，啟動(dòng)VTI，調(diào)整ROI至適當(dāng)大小，囑患者屏氣，待圖像穩(wěn)定后采集圖像。所有圖像采集均由具有兩年以上甲狀腺檢查的同一醫(yī)師完成。

VTI圖像分級(jí)：VTI圖像根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部黑白色分布的情況分為6級(jí)。1級(jí)：結(jié)節(jié)幾乎為白色；2級(jí)：結(jié)節(jié)大部分為白色，少部分為黑色；3級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)白色與黑色范圍相當(dāng)；4級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)黑色面積大于白色；5級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)幾乎為黑色，可有少許白色；6級(jí)：結(jié)節(jié)整個(gè)為黑色[2]。

聯(lián)合診斷：聯(lián)合一：將VTI分級(jí)為1～3級(jí)折算為0分，4級(jí)折算為1分，5級(jí)折算為2分，6級(jí)折算為3 分，將該結(jié)節(jié)的VTI折算后分?jǐn)?shù)與ACR評(píng)分相加，所得到的分?jǐn)?shù)記為聯(lián)合一總分。聯(lián)合二：將VTI分級(jí)為1～3級(jí)折算為0分，VTI分級(jí)為4～6級(jí)折算為3分，將VTI折算后分?jǐn)?shù)與ACR評(píng)分相加，所得到的分?jǐn)?shù)記為聯(lián)合二總分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0及MedCalc 19.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ACR評(píng)分、聯(lián)合一總分、聯(lián)合二總分的ROC曲線，獲得AUC，以Z檢驗(yàn)比較各AUC間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACR TI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)各結(jié)節(jié)得分

216個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中有良性結(jié)節(jié)38個(gè)（17.6%），其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27個(gè)，腺瘤8個(gè)，局灶性橋本甲狀腺炎2個(gè)，亞急性甲狀腺炎1個(gè)；惡性結(jié)節(jié)178個(gè)（82.4%），其中乳頭狀癌175個(gè)，濾泡狀癌3個(gè)。VTI分級(jí)≥4級(jí)的結(jié)節(jié)共173個(gè)，≤3級(jí)的結(jié)節(jié)共43個(gè)。見表1。

表1 ACR TI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)各結(jié)節(jié)得分 單位：個(gè)

ROC曲線示當(dāng)結(jié)節(jié)ACR評(píng)分＞8分時(shí)，AUC為0.876（P＜0.01），敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為93.8%、73.6%、94.4%、71.8%、90.2%。將ACR評(píng)分為7分及8分的結(jié)節(jié)記為TR 5a類，將ACR評(píng)分＞8分的結(jié)節(jié)記為TR 5b類（圖 1、圖2）。

圖1 TR 5類甲狀腺結(jié)節(jié)

2.2 聯(lián)合診斷結(jié)果

聯(lián)合一ROC曲線結(jié)果顯示當(dāng)聯(lián)合一總分＞10分時(shí)，AUC為0.934（P＜0.01），敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為90.4%（161/178）、86.8%（33/38）、97.0%（161/166）、66.0%（33/50）、89.8%（194/216）。聯(lián)合二ROC曲線結(jié)果顯示當(dāng)聯(lián)合二總分＞11分時(shí)，AUC為0.946（P＜0.01），敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為89.3%（159/178）、92.1%（35/38）、98.1%（159/162）、64.8%（35/54）、89.8%（194/216）。聯(lián)合一、聯(lián)合二診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與病理結(jié)果的比較見表2、表3。

表2 聯(lián)合一診斷甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果的比較 單位：個(gè)

2.3 ACR評(píng)分及聯(lián)合診斷效能對(duì)比

ACR評(píng)分及聯(lián)合診斷效能對(duì)比見表4，圖2。

3 討論

隨著人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高，如何恰當(dāng)處置不同類型的甲狀腺結(jié)節(jié)是近年的研究熱點(diǎn)[3]。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，多個(gè)機(jī)構(gòu)推出了各版本的TI-RADS分類指南，通過超聲圖像特征對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估，并對(duì)不同類型的結(jié)節(jié)如何處置給出了建議[4-5]。2017年ACR發(fā)布的TI-RADS分類指南根據(jù)結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣和局灶性強(qiáng)回聲5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分[1]，將結(jié)節(jié)分為5類。本研究主要針對(duì)TR 5類結(jié)節(jié)進(jìn)行研究。

TR 5類結(jié)節(jié)為高度可疑惡性結(jié)節(jié)，對(duì)于≥1 cm的TR 5類結(jié)節(jié)建議進(jìn)行FNA，≥0.5 cm的結(jié)節(jié)則建議隨診觀察。然而，在臨床實(shí)踐中，由于各種原因?qū)е虏糠纸Y(jié)節(jié)FNA失敗或無法穿刺，給患者帶來精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。TR 5類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)為20%以上，孟盈[6]等研究結(jié)果表明，ACR分類診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度較高，達(dá)91.8%，但特異度偏低，為66.7%,表明雖然ACR指南不易漏診甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，但可能導(dǎo)致良性結(jié)節(jié)過度穿刺。而TR 5類結(jié)節(jié)評(píng)分范圍為7～17分，跨度較大，筆者考慮是否可以將TR 5類結(jié)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步危險(xiǎn)分層以提高診斷效能，從而減少不必要的穿刺甚至手術(shù)，以減輕患者的負(fù)擔(dān)與痛苦。

本次研究中，TR 5類結(jié)節(jié)的總分多集中在9～11 分，占55.6%（120/216），與劉洪等人[7]的結(jié)果一致。ACR評(píng)分的ROC曲線表明，＞8分時(shí)AUC為0.876（P＜0.01），敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為93.8%、73.6%、90.2%。以8分為臨界值將TR 5類結(jié)節(jié)分為a、b兩個(gè)亞型，對(duì)于TR 5b類的結(jié)節(jié)，臨床上應(yīng)采取更積極的診斷及治療措施。

本次研究中，絕大多數(shù)9分及以上結(jié)節(jié)（165/177）包含了兩個(gè)及以上分值為3分的超聲特征，如極低回聲、縱橫比≥1、甲狀腺外延伸以及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，而7～8 分的結(jié)節(jié)多為包含一個(gè)分值為3分的超聲特征（24/39），表明甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性征象越多，惡性風(fēng)險(xiǎn)越高，與以往研究結(jié)果一致[6-7]。病理結(jié)果為良性的結(jié)節(jié)，多因鈣化、形態(tài)不規(guī)則、極低回聲等因素而使總分升高，可能原因是與結(jié)節(jié)纖維化、鈣化或炎細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。本研究中有一例總分為14分的結(jié)節(jié)二維超聲圖像表現(xiàn)為實(shí)性（2分）極低回聲（3分）、邊緣表現(xiàn)為不規(guī)則（2分）、縱橫比＞1（3分），內(nèi)有點(diǎn)狀及粗大鈣化（3分+1分），VTI彈性成像分級(jí)為6級(jí)，病理結(jié)果為結(jié)甲腫伴纖維化、鈣化。

超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值已得到各方面的驗(yàn)證和認(rèn)可[8-9]，F(xiàn)ukuhara等[8]研究表明VTI診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率為80.0%、86.3%、85.0%。筆者仿照ACR對(duì)超聲特征的賦分方法，將VTI分級(jí)換算為兩種分值進(jìn)行計(jì)算：一是參照強(qiáng)回聲灶賦值特點(diǎn)，將VTI 4～6級(jí)劃分為1、2、3分，二是參照極低回聲、甲狀腺外侵犯等惡性征象將VTI 4～6級(jí)記為3分。聯(lián)合診斷后，聯(lián)合一及聯(lián)合二較原ACR評(píng)分AUC均提高，分別約為0.934、0.946，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合二診斷效能最高，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為89.3%、92.1%、89.8%，具有較高的診斷價(jià)值。

本次研究的局限性：由于入組病例均為住院患者并需進(jìn)行手術(shù)的病例，存在選擇偏倚。另外病例數(shù)偏少，可能存在誤差。

綜上所述，對(duì)TR 5類結(jié)節(jié)進(jìn)行危險(xiǎn)分層可提高診斷信心，以8分為臨界值具有較好的診斷效能，TR 5b類甲狀腺結(jié)節(jié)提示臨床采取更積極的診斷及治療措施，聯(lián)合彈性成像技術(shù)可進(jìn)一步提高診斷效能。