超早期神經(jīng)康復(fù)療法對(duì)急性期腦梗死患者的影響

林榮英

腦梗死是因腦血管急性血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦組織缺血性壞死疾病，患者的神經(jīng)功能會(huì)出現(xiàn)一過性或永久性的損害，盡早恢復(fù)腦組織血流灌注是減輕神經(jīng)功能損害、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。臨床雖然可以通過神經(jīng)康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)、提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，改善其預(yù)后，但是神經(jīng)的修復(fù)對(duì)時(shí)間有很高的要求，若是患者未能及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的治療，其神經(jīng)功能修復(fù)效果便會(huì)大打折扣[3-4]。對(duì)此，本文選擇2020年7月-2021年7月在漳州市第三醫(yī)院接受治療的100例急性期腦梗死患者，試分析應(yīng)用超早期神經(jīng)康復(fù)療法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月-2021年7月在本院接受治療的100例急性期腦梗死患者，給予回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與文獻(xiàn)[5]《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）處于急性期；（3）均為初發(fā)病；（4）非大面積腦梗死；（5）非過敏性體質(zhì)；（6）未接受其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腦出血等其他腦血管疾病；（2）發(fā)病前已存在殘疾、失語(yǔ)、吞咽功能障礙；（3）心、腎、肝、肺功能異常；（4）患有免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等疾病；（5）中途退出研究；（6）存在影像學(xué)檢查禁忌證；（7）因精神疾病、依從性差等原因無(wú)法配合完成研究。將采取不同治療措施的患者分別歸入對(duì)照組、研究組，各50例。研究組：男38例，女12例；年齡52～88歲，平均（70.24±13.28）歲；發(fā)病至就診時(shí)間 3～21 h，平均（12.56±2.11）h。對(duì)照組：男36例，女14例；年齡53～87歲，平均（70.29±13.17）歲；發(fā)病至就診時(shí)間4～20 h，平均（12.23±2.45）h。將平均年齡、男女例數(shù)、發(fā)病時(shí)間等納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，經(jīng)計(jì)算差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者及其家屬同意參與本研究，且醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)也批準(zhǔn)此次研究。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療：給予補(bǔ)液，吸氧，抗感染、雙抗、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張腦血管、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，以改善腦組織血液循環(huán)，平衡酸堿度與水電解質(zhì)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。此外，監(jiān)測(cè)患者生命體征。

研究組加行超早期神經(jīng)康復(fù)療法，在患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后立即開展治療。（1）針對(duì)偏癱：擺放良肢位，引導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，定期為患者翻身，待患者肌力恢復(fù)后過渡到坐位、爬行、站立、行走等訓(xùn)練，待身體反應(yīng)能力恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活行為的練習(xí)。（2）針對(duì)吞咽障礙：通過屏氣發(fā)聲、咳嗽、深呼吸、屏氣吞咽等工作的訓(xùn)練改善口腔周邊肌肉的肌力，借助低頻電刺激治療儀對(duì)咽喉肌肉進(jìn)行刺激，輔以針刺風(fēng)池穴、夾承漿穴、內(nèi)關(guān)穴、廉泉穴等穴位來(lái)達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)的目的，進(jìn)而改善患者吞咽障礙。（3）針對(duì)失語(yǔ)：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者從單音節(jié)字開始練習(xí)發(fā)音，隨后逐步過渡到雙音節(jié)字、簡(jiǎn)單的詞匯、短句、長(zhǎng)句，練習(xí)過程中醫(yī)護(hù)人員可以借助視頻和圖片引導(dǎo)患者思考，以改善其邏輯思維能力，提高其表達(dá)能力。（4）患者清醒后立刻給予其鼓勵(lì)安撫，以穩(wěn)定其情緒，康復(fù)治療期間可給予患者健康宣教，以緩解患者負(fù)性心理，提高其配合度，確保治療的順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療前和治療3個(gè)月后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分 FMA評(píng)分用于評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分，可分為上肢和下肢兩部分，包括反射活動(dòng)、屈肌和伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力及速度等，其中上肢10項(xiàng)，下肢7項(xiàng)，計(jì)算總分，最低0分，最高100分，評(píng)分越低，運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重[6]。Barthel指數(shù)用于評(píng)估患者日常生活能力，BI指數(shù)的編制者為Dorother Barthel，該指數(shù)共有進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、坐起10種日常生活行為，按照患者能否自行獨(dú)立完成分別計(jì)0～10分，計(jì)算總分，最低0分，最高100分，評(píng)分越高，日常生活能力越強(qiáng)[7]。NIHSS評(píng)分用于評(píng)估患者神經(jīng)功能受損程度，NIHSS量表由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定，評(píng)估項(xiàng)目共有11項(xiàng)，分別為下肢運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、面癱、意識(shí)水平、凝視、視野、感覺、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、語(yǔ)言、忽視，計(jì)算總分，最低0分，最高42分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[8]。

1.3.2 治療前和治療3個(gè)月后的腦組織影像學(xué)指標(biāo) 腦組織影像學(xué)指標(biāo)主要包括表觀彌散系數(shù)、各向異性分?jǐn)?shù)2項(xiàng)，均以MRI掃描儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 治療3個(gè)月后的后遺癥發(fā)生率 后遺癥主要包括失語(yǔ)、偏癱、吞咽障礙等。

1.3.4 治療前和治療3個(gè)月后的功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評(píng)分、語(yǔ)言功能評(píng)分 FOIS評(píng)分：完全無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食計(jì)1分，需要經(jīng)鼻飼管才能補(bǔ)充少量的營(yíng)養(yǎng)劑或流食計(jì)2分，需要經(jīng)鼻飼管攝入營(yíng)養(yǎng)劑或流食計(jì)3分，只能攝入質(zhì)地單一的食物計(jì)4分，需要進(jìn)行特殊準(zhǔn)備才能攝入多種質(zhì)地的食物計(jì)5分，不進(jìn)行特殊準(zhǔn)備便能攝入多種質(zhì)地的食物計(jì)6分，無(wú)任何限制便可正常進(jìn)食計(jì)7分。評(píng)分高低和吞咽功能強(qiáng)弱呈正相關(guān)[9]。語(yǔ)言功能評(píng)分，以語(yǔ)言功能量表評(píng)估，共有顏色名稱、短句理解、聽名指圖、語(yǔ)言、聽名指物、復(fù)述、執(zhí)行命令等維度，計(jì)算總分，最低0分，最高10分，評(píng)分高低與語(yǔ)言功能恢復(fù)狀況呈正相關(guān)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)全部納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0中進(jìn)行計(jì)算和對(duì)比，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分對(duì)比

治療前，研究組的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，研究組的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表1 兩組治療前后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 FMA評(píng)分Barthel指數(shù)NIHSS評(píng)分治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后研究組（n=50） 31.09±8.51 73.16±18.63 39.26±7.13 77.43±17.12 17.23±5.23 7.89±3.12對(duì)照組（n=50） 31.13±8.48 61.19±14.17 39.31±7.16 65.04±13.87 17.19±5.11 11.98±4.98 t值 0.024 3.616 0.035 3.976 0.039 4.921 P值 0.981 ＜0.001 0.972 ＜0.001 0.969 ＜0.001

2.2 兩組治療前后的腦組織影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療前，研究組的表觀彌散系數(shù)、各向異性分?jǐn)?shù)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，研究組的表觀彌散系數(shù)高于對(duì)照組，各向異性分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后腦組織影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組治療前后腦組織影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 表觀彌散系數(shù)（×10-3 mm2/s） 各向異性分?jǐn)?shù)治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后研究組（n=50） 0.39±0.04 0.85±0.11 0.24±0.11 0.05±0.01對(duì)照組（n=50） 0.41±0.07 0.61±0.09 0.29±0.19 0.15±0.04 t值 1.754 11.940 1.610 17.150 P值 0.083 ＜0.001 0.111 ＜0.001

2.3 兩組的后遺癥發(fā)生率對(duì)比

治療3個(gè)月后，研究組的后遺癥發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（30.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組的后遺癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組治療前后的語(yǔ)言功能和FOIS評(píng)分對(duì)比

治療前，研究組的語(yǔ)言功能評(píng)分和FOIS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，研究組的語(yǔ)言功能評(píng)分及FOIS評(píng)分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后的語(yǔ)言功能和FOIS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組治療前后的語(yǔ)言功能和FOIS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 語(yǔ)言功能治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后研究組（n=50） 2.64±0.35 8.85±1.55 1.22±0.56 5.88±1.85對(duì)照組（n=50） 2.76±0.44 5.54±0.97 1.36±0.65 3.21±1.15 t值 1.509 12.800 1.154 8.667 P值 0.134 ＜0.001 0.251 ＜0.001

3 討論

臨床治療急性腦梗死的手段主要是藥物和手術(shù)，二者均可阻斷急性腦梗死的病理過程，恢復(fù)神經(jīng)組織的血液灌注，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，減少腦組織受到的損害。雖然療效顯著，但若僅采取藥物和手術(shù)治療，患者會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床、缺少運(yùn)動(dòng)而發(fā)生壓瘡、關(guān)節(jié)痙攣等并發(fā)癥，神經(jīng)組織的自我修復(fù)能力也難以被調(diào)動(dòng)起來(lái)，從而影響肢體功能的恢復(fù)[11]。常規(guī)治療對(duì)患者病情改善效果一般，且見效較慢，患者發(fā)生失語(yǔ)、偏癱等后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后生活質(zhì)量較為一般。神經(jīng)康復(fù)治療可以針對(duì)神經(jīng)功能受損導(dǎo)致的偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙等后遺癥進(jìn)行針對(duì)性的治療，以恢復(fù)相應(yīng)的神經(jīng)功能，改善患者的生活質(zhì)量。本文中研究組采取的康復(fù)治療，便是通過吞咽功能練習(xí)，借由肌肉運(yùn)動(dòng)及冷刺激來(lái)提高口咽部的肌力，通過咀嚼動(dòng)作間接刺激神經(jīng)，以促進(jìn)神經(jīng)組織的重塑，使局部再次得到神經(jīng)支配；而語(yǔ)言功能練習(xí)則是通過循序漸進(jìn)的發(fā)音練習(xí)逐漸恢復(fù)患者的語(yǔ)言能力，在練習(xí)的過程中患者不斷思考，更是有助于神經(jīng)功能的康復(fù)；肢體功能訓(xùn)練也是借助反復(fù)的機(jī)械性練習(xí)來(lái)刺激遠(yuǎn)端神經(jīng)，進(jìn)而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)間接性的刺激，從而使中樞神經(jīng)逐步恢復(fù)對(duì)肢體的支配能力?？梢哉f(shuō)，采取康復(fù)治療對(duì)患者腦組織影像學(xué)指標(biāo)、肢體功能、側(cè)支循環(huán)狀況、吞咽功能、語(yǔ)言功能等均有積極的影響，為了改善患者的預(yù)后，臨床非常有必要為患者開展康復(fù)治療。目前，臨床主要在康復(fù)治療的時(shí)機(jī)上存在爭(zhēng)議，部分醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)為過早進(jìn)行康復(fù)治療不利于患者病情的穩(wěn)定，而另外一部分醫(yī)學(xué)工作者則認(rèn)為越早進(jìn)行康復(fù)治療，患者的神經(jīng)功能越能更早且更好地恢復(fù)。實(shí)際上，神經(jīng)修復(fù)能力具有較高的“時(shí)效性”要求，如果過晚進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，那么神經(jīng)功能的修復(fù)效果將會(huì)大打折扣。馬燦燦等[12]便在其研究中指出，在術(shù)后超早期（24～48 h）進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，可以刺激患側(cè)肢體發(fā)揮原始本能，學(xué)習(xí)健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生和神經(jīng)功能的重建，從而發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)代功能，使患者肢體運(yùn)動(dòng)功能得到顯著改善[13]。本文中研究組選擇在超早期（生命體征穩(wěn)定后）進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，孟磊等[14]則是在溶栓的基礎(chǔ)上行超早期神經(jīng)康復(fù)治療，筆者和孟磊都以調(diào)動(dòng)神經(jīng)的自我修復(fù)能力，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能為目的，針對(duì)偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙進(jìn)行了相應(yīng)的訓(xùn)練，最終本文中研究組的后遺癥發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（30.00%），治療3個(gè)月后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），孟磊等[14]研究中研究組也獲得了7.5%的后遺癥發(fā)生率、治療后顯著降低的NIHSS評(píng)分（P＜0.05），結(jié)論一致。本文中研究組治療3個(gè)月后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、表觀彌散系數(shù)高于對(duì)照組，各向異性分?jǐn)?shù)則低于對(duì)照組（P＜0.05），陳武澤等[15]的研究結(jié)果與本文趨勢(shì)一致，即試驗(yàn)組的治療后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、表觀彌散系數(shù)高于對(duì)照組，各向異性分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，本文中研究組還通過超早期康復(fù)治療提高了患者的FOIS評(píng)分和語(yǔ)言功能評(píng)分（P＜0.05），再加上以上對(duì)比，均可以證明康復(fù)訓(xùn)練可以通過反復(fù)刺激來(lái)加快腦細(xì)胞的恢復(fù)，使腦細(xì)胞功能重建，改善腦細(xì)胞狀態(tài)，越早進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，神經(jīng)的代償能力越能盡早激活，神經(jīng)功能越能得到更好更快地康復(fù)，不僅患者腦組織狀況得到改善，生活能力得到提高，后遺癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著降低。

綜上所述，急性期腦梗死患者應(yīng)用超早期神經(jīng)康復(fù)療法可以顯著改善其腦組織影像學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能、吞咽功能、語(yǔ)言功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活能力，使其具有更好的預(yù)后。