超聲引導(dǎo)定位骶管阻滯麻醉與傳統(tǒng)解剖定位骶管阻滯在肛瘺手術(shù)中的應(yīng)用

鄧婉欣

【摘要】 目的：探索對(duì)比超聲引導(dǎo)定位骶管阻滯麻醉與傳統(tǒng)解剖定位骶管阻滯麻醉對(duì)于肛瘺手術(shù)的作用效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年1-8月收治的120例擇期肛瘺手術(shù)患者120例為研究對(duì)象并隨機(jī)分組，每組60例。研究組予以超聲引導(dǎo)定位骶管阻滯麻醉，對(duì)照組予以傳統(tǒng)解剖定位骶管阻滯麻醉。比較兩組麻醉效果。結(jié)果：研究組患者穿刺針調(diào)整次數(shù)為（2.50±0.50）次，明顯少于對(duì)照組的（5.50±1.50）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.696，P<0.05）；研究組麻醉起效時(shí)間為（2.36±1.25）min，明顯短于對(duì)照組的（5.50±1.75）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.309，P<0.05）；研究組痛覺消失時(shí)間為（5.15±1.75）min，顯著短于對(duì)照組的（8.60±1.35）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.091，P<0.05）。研究組穿刺操作時(shí)間為（15.20±3.85）min，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的（5.40±1.50）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.371，P<0.05）。研究組麻醉成功率90.00%，顯著高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.68，P<0.05）。研究組患者麻醉過程中及麻醉后出血、血腫、局麻藥中毒發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.22、11.87、4.18，P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)肛瘺手術(shù)患者積極實(shí)施超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉，可準(zhǔn)確定位，阻滯成功率高，效果安全可靠，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)定位； 解剖定位； 骶管阻滯麻醉； 肛瘺； 手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）18-00-03

Application of Ultrasound Guided Sacral Block Anesthesia and Traditional Anatomical Localization of Sacral Canal Block in the Operation of Anal Fistula/DENG Wanxin.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（18）：-13

【Abstract】 Objective：To explore the effect of ultrasonic guided sacral block anesthesia and traditional anatomical positioning of sacral block anesthesia for anal fistula surgery.Method：A total of 120 patients with anal fistula elective surgery in our hospital from January to August in 2017 were selected and randomly divided into two groups，60 cases in each group.The study group received ultrasound guided sacral block anesthesia，and the control group received traditional anatomical positioning of sacral block anesthesia.The anesthetic effect of the two groups was compared.Result：The adjustment times of puncture needle in the observation group was （2.50±0.50）times，which was significantly less than （5.50±1.50）times in the control group，the difference was statistically significant（t=14.696，P<0.05）.The onset time of anesthesia in the observation group was （2.36±1.25）minutes，which was significantly shorter than （5.50±1.75）minutes in the control group，the difference was statistically significant（t=11.309，P<0.05）.The time of pain loss in the observation group was （5.15±1.75）minutes，which was shorter than （8.60±1.35）minutes of the control group，the difference was statistically significant（t=12.091，P<0.05）.The time of puncture in the observation group was （15.20±3.85）minutes，which was significantly longer than （5.40±1.50）minutes in the control group，the difference was statistically significant（t=18.371，P<0.05）.The success rate of anesthesia in the study group was 90.00%，which was significantly higher than 75.00% in the control group（字2=4.68，P<0.05）.The incidence of bleeding，hematoma and local anesthetic poisoning in the patients in the study group were significantly lower than those in the control group（t=22.22，11.87，4.18，P<0.05）.Conclusion：Ultrasound guided sacral block anesthesia can be used in patients with anal fistula surgery.It can accurately locate，block the success rate is high，the effect is safe and reliable，and is worthy of popularization and application.

【Key words】 Ultrasound guided localization； Anatomical location； Sacral block anesthesia； Anal fistula； Surgery

First-authors address：West China Longquan Hospital of Sichuan University，Chengdu 610100，China

近年來，由于多種原因的交互作用，導(dǎo)致肛瘺具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者健康及正常生活[1]。該病屬于一類典型的肛門直腸疾病。在目前條件下，針對(duì)該病主要實(shí)施骶管阻滯下外科手術(shù)治療。但因?yàn)楦刂軜O為敏感，加之骶管具有一定的變異性，一旦麻醉不當(dāng)，則將造成患者劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響手術(shù)的正常進(jìn)行及預(yù)后[2-3]。既往采取解剖定位骶管阻滯麻醉方式，盡管可以取得一定的效果，但還不夠令人滿意[4]。筆者所在醫(yī)院開展研究，探索對(duì)比超聲引導(dǎo)定位骶管阻滯麻醉與傳統(tǒng)解剖定位骶管阻滯麻醉對(duì)于肛瘺手術(shù)的作用效果，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年1-8月收治的120例擇期肛瘺手術(shù)患者為研究對(duì)象。其中男66例、女54例；年齡35～71歲，平均（55.2±8.8）歲；體重51～96 kg，平均（66.8±9.5）kg。所有患者均符合復(fù)雜性肛瘺診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，均能正常與醫(yī)務(wù)人員溝通配合。排除因克羅恩病導(dǎo)致的肛瘺及癌性肛瘺患者，合并心、肝、腎等重要功能臟器疾病患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者均已簽署知情同意書。將其隨機(jī)分為兩組，各60例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法

在患者入室后，予以有效開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP及氧飽和度，隨后予以穿刺，均協(xié)助患者取俯臥位[5]。所有患者的骶管阻滯麻醉及肛瘺手術(shù)均安排同一麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生實(shí)施。

對(duì)照組均予以傳統(tǒng)解剖定位骶管阻滯麻醉[6]。以手法摸出兩側(cè)骶骨角，骶裂孔位于兩骶角之間。無法摸到骶角者，則摸到尾骨尖順尾骨沿中線向下4～8 cm處，觸到骶骨末端為“U"型凹陷處，則為骶裂孔。骶裂孔中心同兩側(cè)髂后下棘連線，為等邊三角形，也可獲得骶裂孔位置。予以常規(guī)皮膚消毒后，在準(zhǔn)確確定骶裂孔具體位置后，以7號(hào)針頭注射器在骶裂孔位置垂直皮膚進(jìn)針。經(jīng)皮膚及皮下抵達(dá)骶尾韌帶。此時(shí)可感覺到有明顯阻力，穿過骶尾韌帶時(shí)可有明顯突破感。然后停止進(jìn)針并有效固定針頭，回抽確定無血液及腦脊液后，即注入1%利多卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字1170124106，生產(chǎn)企業(yè)：河北天成藥業(yè)股份有限公司） 5 ml并觀察5 min。確定無全脊麻征象后，予以注入0.5%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司） 20 ml。

研究組均予以超聲引導(dǎo)定位骶管阻滯麻醉[7]。予以常規(guī)皮膚消毒，然后以線性超聲掃描探頭實(shí)施常規(guī)掃描。將探頭置于人體正中線位置，獲取骶裂孔橫斷面超聲圖，有效定位骶骨角及骶尾韌帶后，旋轉(zhuǎn)探頭90°，進(jìn)而獲得骶裂孔縱切面。應(yīng)用平面內(nèi)針引導(dǎo)技術(shù)，從兩骶骨角之間位置處進(jìn)針，直抵骶管，回抽確定無血液及腦脊液后，即注入1%利多卡因5 ml并觀察5 min。確定無全脊麻征象后，予以注入0.5%羅哌卡因20 ml[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）穿刺情況，主要為穿刺時(shí)間、穿刺針調(diào)整次數(shù)、麻醉起效時(shí)間及痛覺消失時(shí)間。（2）麻醉效果：具體分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：麻醉效果好，實(shí)現(xiàn)完全鎮(zhèn)痛，肌松效果好，患者配合度高，其血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定；Ⅱ級(jí)：麻醉效果不夠完善，存在輕度疼痛，患者肌松效果欠佳，血流動(dòng)力學(xué)存在一定波動(dòng)；Ⅲ級(jí)：麻醉效果不完善，患者術(shù)中疼痛明顯，肌松情況差，需要另行使用靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥；Ⅳ級(jí)：麻醉無效，被迫改變麻醉方式。比較兩組麻醉成功率（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）及麻醉失敗率（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：主要為穿刺部位血腫、出血，局麻藥中毒，術(shù)后尿潴留及惡心、嘔吐等[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉穿刺情況比較

研究組患者穿刺針調(diào)整次數(shù)、麻醉起效時(shí)間及痛覺消失時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，穿刺操作時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果情況比較

研究組麻醉成功率高達(dá)90.00%，顯著高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其麻醉失敗率僅為10.00%，顯著低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉并發(fā)癥情況比較

研究組患者出血率、血腫、局麻藥中毒發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者尿潴留、惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

骶管阻滯屬于硬膜外阻滯麻醉方式，其主要適用于直腸、肛門及會(huì)陰部相關(guān)手術(shù)，同時(shí)也適用于嬰幼兒及學(xué)前兒童相關(guān)腹部手術(shù)[11]。要確保骶管穿刺成功，其關(guān)鍵在于有效掌握好穿刺針的方向。若針與皮膚之間的角度過小，則針尖極有可能在骶管后壁受阻；而若角度過大，則針尖可能觸及骶管前壁。文獻(xiàn)[12]研究顯示，骶管靜脈叢極為豐富，極易由于穿刺損傷而發(fā)生出血，其對(duì)局麻藥也可以較快地吸收，所以很可能導(dǎo)致輕重不等的相關(guān)毒性反應(yīng)。因此，傳統(tǒng)骶管阻滯成功率及滿意度相對(duì)較低[13]。

既往常規(guī)神經(jīng)阻滯方式需借助體表解剖標(biāo)志、尋找異感及采用神經(jīng)刺激器探查等方式實(shí)施定位。盡管可以取得較好的效果，但必須借助于操作者扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)及相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)。其成功率還會(huì)因?yàn)槁樽磲t(yī)師操作水平的差異及患者生理方面的差別而表現(xiàn)不同[14]。針對(duì)身體肥胖患者而言，難以用手觸及骶管裂孔進(jìn)行定位，進(jìn)而導(dǎo)致骶管穿刺成功率不高，骶管解剖學(xué)也存在著較大的個(gè)體差異，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)針存在著一定的困難。高分辨率的超聲能夠有效提供神經(jīng)及局部麻醉劑擴(kuò)散實(shí)時(shí)圖像。高清彩色超聲圖像能夠有效顯現(xiàn)骶管間隙及其靜脈分布，可以有效防止穿刺針誤入血管，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺部位血腫、出血及局麻藥中毒反應(yīng)。經(jīng)超聲定位掃描能夠有效確定中線并準(zhǔn)確決定穿刺椎間隙。實(shí)踐表明，在椎管麻醉穿刺前實(shí)施超聲檢查能夠提高穿刺一次成功率、減少反復(fù)穿刺次數(shù)，還可以有效提高患者操作期間舒適度[7]。

本研究中，研究組均予以超聲引導(dǎo)定位骶管阻滯麻醉，對(duì)照組均予以傳統(tǒng)解剖定位骶管阻滯麻醉。結(jié)果顯示，研究組患者穿刺針調(diào)整次數(shù)、麻醉起效時(shí)間及痛覺消失時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，其穿刺操作時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組。研究組麻醉成功率顯著高于對(duì)照組，其麻醉失敗率顯著低于對(duì)照組。研究組患者麻醉過程中及麻醉后的出血、血腫、局麻藥中毒發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者尿潴留、惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這一結(jié)果表明，針對(duì)肛瘺手術(shù)患者積極實(shí)施超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉，其定位準(zhǔn)確，阻滯成功率高，效果安全可靠，該方法具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-01-18）