魏美平 盧偉 余進(jìn)偉
(1.博愛縣清化鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨科,河南 焦作 454450;2.焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限公司中央醫(yī)院骨一科,河南焦作 454000;3.焦作市第二人民醫(yī)院骨科,河南 焦作 454000)
跟骨是腳后跟的骨頭,是足部骨頭最大的一塊,其對正常步態(tài)形成、足部彈性和減震功能具有一定意義。跟骨骨折以足跟部劇烈疼痛,腫脹和瘀斑明顯,足跟不能著地行走,跟骨壓痛為主要表現(xiàn)。本病成年人較多發(fā)生,常由多為高處墜落、足跟遭受垂直撞擊所導(dǎo)致。如骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良,后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時疼痛者很常見[1]。
跟骨骨折常見分型多為 Sanders Ⅲ型跟骨骨折[1]。其治療原則在于恢復(fù)跟骨正常形態(tài)和高度,堅強(qiáng)固定和早期功能鍛煉,避免足部畸形和關(guān)節(jié)僵硬。目前多數(shù)臨床主張采取手術(shù)治療,是Sanders Ⅲ型跟骨骨折主要治療方案。既往臨床多采用外側(cè)“L”形切口,可將距下關(guān)節(jié)面完全暴露,有效固定骨折塊,但其具有切口長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端[2]。
隨著微創(chuàng)技術(shù)提高,跗骨竇切口可可充分暴露后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié),具有切口小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢;諸多學(xué)者認(rèn)為該治療跟骨骨折具有良好療效[3]?;诖?,本文旨在對比經(jīng)外側(cè)“L”形切口與跗骨竇切口治療 Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者療效與安全性。
回顧性分析本院 2016年 1月-2022年 1月Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者86例,按照治療方案不同分為對照組(外側(cè)“L”形切口治療)和觀察組(跗骨竇切口治療)。其中對照組42例,男性患者29例,女性患者13例,年齡22-58歲,平均(41.02±7.37)歲,致傷原因:車禍9例,高處墜落30例,摔傷3例;觀察組44例,男性患者32例,女性患者 12例,年齡 24-58歲,平均(41.87±7.56)歲,致傷原因:車禍11例,高處墜落29例,摔傷4例。兩組患者一般臨床資料對比無顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意,且患者及家屬知情簽署《知情同意書》。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料齊全;(2)經(jīng)攝跟骨側(cè)位、軸為X線片、CT掃描確診為跟骨骨折,且符合Sanders Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(3)骨折側(cè)既往無足跟部手術(shù)治療史;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神或心理疾病者,無法正常溝通者;(2)合并其它器官并發(fā)癥和免疫系統(tǒng)疾病;(3)對手術(shù)無法耐受者;(4)近期使用骨折愈合相關(guān)藥物。
兩組均進(jìn)行相同的術(shù)前準(zhǔn)備,包括呈側(cè)臥位,患肢朝上,消毒鋪巾,采用腰麻或硬膜外麻醉。術(shù)后加壓包扎,呈平臥,患肢抬高,特殊情況給予抗生素治療。14 h后行拆線,1 d后行足趾屈伸,7 d后行踝關(guān)節(jié)主動屈伸,術(shù)后14 d下床活動,術(shù)后6-8 w并根據(jù)患者恢復(fù)情況行負(fù)重活動,利于掌控恢復(fù)情況;半年內(nèi)嚴(yán)禁重體力勞動。兩組患者均行6 m電話、微信等隨訪。在此基礎(chǔ)上,兩組采用不同的治療方式。
1.2.1 對照組
對照組采用外側(cè)“L”形切口治療,以跟骨外側(cè)L形為切口,切口長度12 cm左右,特別保護(hù)切口近端跟腱、腓腸前神經(jīng)和小隱靜脈、腓骨遠(yuǎn)端長短腱和腓腸神經(jīng)末梢,皮瓣直接到達(dá)跟骨骨折,行銳性分離,用克氏針將其翻轉(zhuǎn),充分暴露跟骰關(guān)節(jié)和跟距關(guān)節(jié),將距下關(guān)節(jié)、分離骨折塊進(jìn)行復(fù)位,插入重建板和螺釘[5]。
1.2.2 觀察組
觀察組采用跗骨竇切口治療,選取外踝尖下約1 cm至第4跖骨基部做3.5~5.5 cm長橫切口,分離跗骨竇的脂肪墊,充分顯出距骨竇。注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓長肌和短肌,對跟骨外側(cè)壁進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓悄は聞冸x術(shù),向外打開外側(cè)跟骨骨壁。C型臂機(jī)械穿透在Bohler角和Gissane角糾正后,選取一塊適宜跟骨鋼板,前端靠近跟骨長方體關(guān)節(jié),后端靠近跟骨結(jié)節(jié),中部對應(yīng)內(nèi)側(cè)距骨突。行固定,同時撬動跟骨高度,內(nèi)翻矯正,用空心螺釘進(jìn)行固定、連接[6]。
1.3.1 手術(shù)情況
分析對比兩組的手術(shù)情況,包括手術(shù)時間、長度等。
1.3.2 影像學(xué)參數(shù)變化
影像學(xué)參數(shù)主要包括Bohler角、Gissane 角、跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度等。參考正常Bohler 角為 27.7°±6.8°,正常 Gissane 角為116.7°±8.0°,正常跟骨寬度為 30.3±3.2 mm[7]。
1.3.3 足部功能
根據(jù)末次隨訪記錄,以Maryland足部功能評分為標(biāo)準(zhǔn)[8],對足部功能進(jìn)行評價,滿分100分。分值越高說明足部功能越好。
1.3.4 并發(fā)癥
對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥主要包括切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮緣壞死等。
本研究數(shù)據(jù)均采用 SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)描述,兩兩間使用t檢驗;計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比(%)表示,并采用χ2檢驗;均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組,出血量少于對照組,且切口長度短于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組手術(shù)情況比較(±SD)
表1 兩組手術(shù)情況比較(±SD)
注:兩組間比較,aP<0.05。
組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 出血量(mL) 切口長度(cm) 住院時間(d)對照組 54 66.29±8.19 42.02±7.28 8.26±2.08 18.37±5.25觀察組 58 54.08±5.32a 25.18±3.62a 4.56±0.92a 10.43±3.64a
兩組Bohler 角、Gissane 角、跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度及Maryland評分較術(shù)前均有所改善(P<0.05),術(shù)后兩組上述指標(biāo)無差異(P>0.05)。見表2。
表2 兩組術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)變化、Maryland評分比較(±SD)
表2 兩組術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)變化、Maryland評分比較(±SD)
注:同組術(shù)前后比較,aP<0.05。
組別例 數(shù)Bohler 角(°) Gissane 角(°) 跟骨長度(cm) 跟骨寬度(cm) 跟骨高度(cm) Maryland評分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 42 79.22±10.62a觀察組 44 14.37±4.19 26.88±7.26a 107.16±15.81 124.08±18.47a 6.21±2.09 7.33±3.26a 4.26±0.89 3.21±0.42a 3.44±0.26 4.28±0.58a 52.01±8.53 15.01±4.33 27.43±8.02a 108.43±15.92 125.33±18.69a 7.02±2.18 8.01±3.44a 4.69±0.96 3.71±0.53a 3.92±0.34 4.97±0.63a 52.96±8.66 80.43±10.78a
觀察組切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]
跟骨骨折是由于跟骨受到損傷所導(dǎo)致的骨折現(xiàn)象,會使足跟部位產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感,影響患者的足跟功能。Sanders Ⅲ型跟骨骨折是最常見足部骨折類型,其治療原則在于恢復(fù)跟骨正常形態(tài)和高度,堅強(qiáng)固定和早期功能鍛煉,避免足部畸形和關(guān)節(jié)僵硬。目前多數(shù)臨床主張采取手術(shù)治療[1-3]。
目前跟骨骨折多選取外側(cè)“L”形切口,其緊貼骨膜剝離并向上翻外側(cè)皮瓣,術(shù)野廣闊,可完整顯露跟骨體和骨折線,易于安裝鋼板等內(nèi)固定裝置,且有利于術(shù)者注意神經(jīng)血管束分布情況,保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓動脈;但該術(shù)可擴(kuò)大皮瓣張力,暴露距下關(guān)節(jié)面難度大,不利于關(guān)節(jié)面整復(fù),故需加大范圍游離軟組織,從而影響血液循環(huán),增加切口并發(fā)癥等[2-4]。隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,跗骨竇切口在于跟骨跗骨竇處,且切口長度約 4 cm,將距下關(guān)節(jié)面完整暴露,在直視下可進(jìn)行距下關(guān)節(jié)面整復(fù),且矯正Bohler角、Gissane角的恢復(fù)。有研究者認(rèn)為上述方案也適用于跟骨骨折患者,目前該術(shù)已成為跟骨骨折治療熱點[6]。臨床常采用Maryland評分、影像學(xué)參數(shù)作為跟骨骨折治療恢復(fù)基本依據(jù)。據(jù)以往研究顯示外側(cè)“L”形切口及跗骨竇切口兩種手術(shù)方式治療 Sanders Ⅱ型跟骨骨折,兩者在糾正Bohler角、Gissane角及改善足部功能均具有良好療效[7]。本次研究顯示兩組Bohler 角、Gissane 角、跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度及Maryland評分較術(shù)前均有所改善,且術(shù)后兩組上述指標(biāo)無差異,說明跟骨骨折應(yīng)用兩種治療方式在效果無變化,兩者術(shù)后皆能保持影像學(xué)參數(shù)變化正常,且促進(jìn)足部功能恢復(fù)。另一方面,目前臨床已有充分證據(jù)證實外側(cè)“L”形切口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,據(jù)統(tǒng)計,其并發(fā)癥發(fā)生率約16%-25%[7-9]。為降低并發(fā)癥發(fā)生率,跗骨竇切口在暴露過程中,需要在切口下仔細(xì)識別腓腸神經(jīng)和腓長短肌腱,且要求術(shù)者熟悉手術(shù)操作,且掌握足部解剖結(jié)構(gòu)。本次結(jié)果顯示觀察組手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組,說明跗骨竇切口可減小創(chuàng)傷、治療時間短,且可有效改善并發(fā)癥,而外側(cè)“L”形切口并發(fā)癥多的原因可能是該術(shù)中需大面積剝離外翻軟組織為其提高清晰的手術(shù)視野。
綜上,Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者經(jīng)外側(cè)“L”形切口與跗骨竇切口治療手術(shù)恢復(fù)效果一致,但前者具有創(chuàng)傷小、治療時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。