單側(cè)雙通道全內(nèi)鏡輔助椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的病例系列研究

高 林 ,高翔成 ,劉繼軍 ,昌 震 ,王曉東 ,郝定均 ,都金鵬,趙志剛,閆 亮,楊小斌,惠 華,賀寶榮,黃云飛

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院脊柱外科,陜西西安 710054;2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西延安 716000)

經(jīng)通道下的后路顯微椎間盤切除減壓術(shù)是治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄的技術(shù)之一。相較于傳統(tǒng)開放式手術(shù),可以顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少出血,加速患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。但是,該技術(shù)會因為管狀通道的狹窄而限制術(shù)者對手術(shù)器械的自由操作,增加了操作難度。椎間孔鏡技術(shù)是另外一種常見的治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù),也具有切口小、失血量少和住院時間短的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。無論是采用經(jīng)椎間孔入路還是椎板間入路,內(nèi)窺鏡下脊柱手術(shù)都是通過單一通道進(jìn)行的,包括光源、沖洗、可視化和器械?？梢暬芟奘峭饪漆t(yī)師都要面對的技術(shù)困難,尤其是在嚴(yán)重椎管狹窄或需要雙側(cè)減壓的情況下[5-6]。此外,外科醫(yī)師若想全面熟悉全內(nèi)鏡技術(shù),這需要一個非常陡峭的學(xué)習(xí)曲線。近年來,單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(UBE)逐漸興起,其是綜合開放術(shù)式和內(nèi)鏡脊柱手術(shù)的結(jié)合,可以減輕視野及操作限制的影響[7-8]。雖然UBE還沒有廣泛普及,但已經(jīng)引起了外科醫(yī)師的極大興趣。本課題組嘗試應(yīng)用UBE技術(shù)聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定(ULIF)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥,效果頗佳,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年8月-2020年10月在我院接受ULIF手術(shù)的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥;②首次腰椎間盤突出后接受椎間孔鏡手術(shù);③神經(jīng)根性癥狀;④保守治療無效,具有手術(shù)指征;⑤癥狀持續(xù)4周以上;⑥存在與癥狀相符的影像學(xué)表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①椎間孔或椎間孔外椎間盤突出;②多節(jié)段椎間盤突出;③中央型椎管狹窄;④馬尾神經(jīng)綜合征;⑤椎間盤源性背痛。本研究獲得西安市紅會醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn),所有接受ULIF手術(shù)的患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

使用X 線透視機(jī)確定手術(shù)切口部位,包括患側(cè)內(nèi)鏡手術(shù)切口、側(cè)后方椎間融合入路切口,及椎弓根螺釘置入切口,并作體表標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪單。置入通道,2枚軟組織擴(kuò)張器交匯于手術(shù)間隙上位椎板與棘突基底交界點(diǎn),透視后證實位置準(zhǔn)確。工作套管頭部位于手術(shù)區(qū)域椎板間隙內(nèi)。內(nèi)鏡監(jiān)視下使用等離子電刀灼燒目標(biāo)區(qū)域,切除患側(cè)椎間孔相應(yīng)的上、下關(guān)節(jié)突大部分骨質(zhì),及上下節(jié)段的部分椎板,顯露出口神經(jīng)根,同時充分?jǐn)U大下位腰椎側(cè)隱窩,減壓走行神經(jīng)根。由中央向外側(cè)切開黃韌帶,顯露椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根。減壓入路示意圖如圖1所示。以工作套管舌狀末端保護(hù)走行神經(jīng)根,融合器植入通道置入Kambin三角區(qū)的纖維環(huán)內(nèi)。在內(nèi)鏡監(jiān)視下,切除突出的椎間盤組織,使用髓核鉗及終板刮匙處理椎間隙,暴露骨性終板,準(zhǔn)備好椎間植骨床。將減壓下的骨組織修剪成顆粒狀,充填入椎體間隙(若自體骨量不足,可使用同種異體骨)。沿融合器植入通道置入試模,確定融合器大小,然后將充填自體骨的PEEK子彈頭融合器(LC3Z02,上海三友)沿通道植入椎間隙。透視機(jī)確定融合器位置良好。在X 線透視引導(dǎo)下或機(jī)器人系統(tǒng)引導(dǎo)下植入空心椎弓根螺釘及連接棒。透視確定內(nèi)固定位置良好。采用皮下縫合閉合各手術(shù)切口,無菌敷料覆蓋。

圖1 雙通道減壓入路示意圖Fig.1 Schematic diagram of two-channel decompression approach

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素,經(jīng)靜脈給予地塞米松及甘露醇預(yù)防神經(jīng)根水腫反應(yīng)性疼痛。于術(shù)后第2天行直腿抬高鍛煉,防止術(shù)后神經(jīng)根粘連,鼓勵患者術(shù)后盡早佩戴腰圍下床活動。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價

收集患者的基本臨床資料包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間。對所有患者術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察,收集隨訪臨床資料包括術(shù)前、術(shù)后1周、6個月評定的腰腿痛視覺模擬評分(VAS)、日本骨科協(xié)會評分(JOA 評分)、OSwestry殘疾指數(shù)(ODI)評分、36項簡明健康狀況調(diào)查(SF-36)評分。計算JOA 術(shù)后7 d和術(shù)后3個月的改善率[改善率(%)=(治療后評分-治療前評分)×(29-治療前評分)]×100%。療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈好轉(zhuǎn)率100%,好轉(zhuǎn)率大于60%為顯著有效,好轉(zhuǎn)率25%～60%為有效,低于25%為無效。記錄術(shù)后近期和遠(yuǎn)期滿意度問卷結(jié)果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,觀察該方法的安全性?；颊唠S訪由一名研究助理獨(dú)立進(jìn)行,隨訪6個月,并獨(dú)立收集患者相關(guān)臨床資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計分析均使用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0(Inc,Chicago,IL,USA)進(jìn)行。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,用單因素方差分析比較術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù),然后進(jìn)行LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

如表1所示,本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者22例,男性10例,女性12例,年齡44～73歲,平均(55.43±9.82)歲。5例僅表現(xiàn)神經(jīng)根癥狀,17例為神經(jīng)癥狀合并相應(yīng)支配肌肉肌力減退;間盤突出水平為間隙L3-L41例、間隙L4-L511例、L5-S110例;突出類型為中央型4例,旁中央型18例?；颊甙Y狀持續(xù)時間為28天至10個月,平均為(4.61±0.75)個月。

2.2 基本臨床資料情況

平均手術(shù)時間為(179.15±42.06)min,平均術(shù)中出血量為(132.67±41.92)m L,平均臥床時間為(1.51±0.42)d,平均住院時間為(4.82±1.13)d(表1)。

表1 患者一般資料及部分近期臨床情況Tab.1 General information and some recent clinical results of the patients

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者均隨訪6 個月。術(shù)后1 周的腰腿痛VAS評分均較術(shù)前降低(均P<0.000 1),且在后續(xù)隨訪中進(jìn)一步降低(表2)。術(shù)后6個月時腰腿痛視覺模擬評分分別為(0.67±0.44)分、(1.01±0.45)分,ODI評分為(11.12±3.56)分,JOA 評分為(27.15±3.24)分,SF-36評分生理總分為(50.55±7.34)分,心理總分為(49.48±8.91)分,這些指標(biāo)較術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如表3所示,術(shù)后早期滿意率達(dá)86.4%,非常滿意率為36.4%,術(shù)后6個月滿意率為95.4%,非常滿意率為40.9%。術(shù)后1周和術(shù)后6個月隨訪時JOA 改善率分別為(41.8±10.6)%和(87.7±8.2)%,根據(jù)JOA 改善率判定的術(shù)后1周及術(shù)后6個月時臨床療效顯著的比例分別為18.2%和63.6%(表4)。術(shù)后6個月門診復(fù)查CT 時顯示所有患者均形成良好的椎間融合。

表2 手術(shù)前后臨床指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of clinical indicators before and after surgery

表3 患者滿意度隨訪結(jié)果Tab.3 Follow-up results of patient satisfaction

表4 臨床療效的隨訪觀察Tab.4 Follow-up observation of clinical efficacy

2.4 并發(fā)癥

共出現(xiàn)并發(fā)癥1例(4.54%),是前次手術(shù)形成的局部粘連嚴(yán)重,該次手術(shù)時術(shù)中在減壓松解神經(jīng)根粘連時造成硬腦膜撕裂。無內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥,無神經(jīng)損傷,無硬膜外血腫形成,無感染、死亡情況。

2.5 典型病例

如圖2所示?；颊呃钅?女,48歲,主因腰痛伴左下肢放射痛2周主訴入院。2月前曾因相同癥狀于我院行椎間孔鏡手術(shù)治療(L5-S1)。查體:S1神經(jīng)根支配區(qū)感覺無明顯變化,相應(yīng)支配肌肉肌力減退至Ⅳ級。核磁共振矢狀位(圖2A)及平掃(圖2B)提示L5-S1水平旁中央型腰椎間盤突出?？紤]入院診斷:復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(L5-S1)。根據(jù)患者病情給予ULIF,首先(圖2C)經(jīng)椎板間在內(nèi)鏡輔助下使用磨鉆及咬骨鉗切除患側(cè)椎間孔相應(yīng)的上、下關(guān)節(jié)突大部分骨質(zhì),及上下節(jié)段的部分椎板,顯露出口神經(jīng)根顯露受壓神經(jīng)根。然后切除突出的椎間盤(圖2D)并選擇合適大小的融合器(LC3Z02,上海三友)置入行椎間融合(圖2E)。術(shù)中切除的間盤如圖2F所示,隨后經(jīng)皮置入內(nèi)固定物重建脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后患者癥狀即可緩解。術(shù)后3 d復(fù)查X 線片提示內(nèi)固定位置良好(圖2D-圖2H),術(shù)后1年正側(cè)位X 線片顯示內(nèi)固定位置良好,椎間實現(xiàn)部分骨性融合(圖2I-圖2J)。

圖2 一例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥典型病例接受ULIF術(shù)Fig.2 A typical case of recurrent lumbar disc herniation underwent ULIF

3 討 論

ULIF技術(shù)在本研究中表現(xiàn)出以下優(yōu)點(diǎn):第一,短期腰痛恢復(fù),術(shù)中出血量少,臥床時間及住院時間短。第二,近期和中期腰腿痛的改善、生活質(zhì)量(ODI)的改善、患者滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率等發(fā)面表現(xiàn)良好。這些結(jié)果表明,ULIF 可將組織損傷降至最低,從而在保證療效的前提下達(dá)到微創(chuàng)的目的。

雖然傳統(tǒng)的椎板切開和椎間盤切除術(shù)是治療癥狀性腰椎間盤突出癥的有效方法,但手術(shù)造成的肌肉和韌帶損傷可能導(dǎo)致術(shù)后背部疼痛和肌肉萎縮[9-10]。因此,傳統(tǒng)開放減壓后的功能恢復(fù)和疼痛控制可能需要更多的時間。開放手術(shù)致機(jī)械損傷后的腰背痛已有報道。LEE等[11]在長期隨訪中發(fā)現(xiàn),70%的患者在常規(guī)開放減壓術(shù)后出現(xiàn)背痛。根據(jù)KONIECZNY 等[12]的研究結(jié)果報道,32%的患者在單純髓核摘除術(shù)后出現(xiàn)背部疼痛,其中9%的患者為控制疼痛最終接受融合手術(shù)。據(jù)WANG 等[13]報道,包括打開終板在內(nèi)的侵入性操作在術(shù)后期間會降低椎體高度并加重背部疼痛。硬膜外間隙的疤痕形成以及鞘囊與椎旁肌肉結(jié)構(gòu)的粘連,可能導(dǎo)致臨床癥狀的再次出現(xiàn),并使翻修手術(shù)變得更加困難[14-15]。因此,一些微創(chuàng)技術(shù)如經(jīng)椎間孔和椎板間入路經(jīng)皮通道下間盤切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用,以最大限度地減少對后方韌帶復(fù)合體的損傷[16-17]。

經(jīng)皮通道下間盤切除術(shù)對后部結(jié)構(gòu),如上下椎板、韌帶結(jié)構(gòu)、肌肉等的保護(hù)作用優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術(shù)。但由于術(shù)中器械的操作空間受限和退行性改變后的椎間孔狹窄,這技術(shù)的適應(yīng)證有限。顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)被認(rèn)為是開放術(shù)式的替代方法,因為它對軟組織損傷小,恢復(fù)快,術(shù)中出血少[18]。然而,這項技術(shù)仍然需要使用擴(kuò)張器經(jīng)過破壞椎旁肌肉建立工作通道[19]。相比之下,ULIF只需進(jìn)行一次小小的肌肉解剖就可以實現(xiàn)術(shù)區(qū)高分辨率的可視化,并且?guī)缀蹩梢圆皇芟拗频厥褂盟械淖蛋迩谐餍怠８叻直媛蕛?nèi)窺鏡使得在鏡下識別椎間盤解剖變得更容易,而且像傳統(tǒng)技術(shù)一樣可以去除術(shù)中破碎的間盤和骨質(zhì)片。ULIF是一種結(jié)合了椎板間內(nèi)窺鏡和顯微外科優(yōu)點(diǎn)的新方法。單一通道系統(tǒng)如椎間孔鏡的使用容易受到限制是因為組合通道(內(nèi)鏡和器械)限制了器械的獨(dú)立移動。相比之下,ULIF 系統(tǒng)器械在獨(dú)立通道下不受限的活動。此外,應(yīng)用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查設(shè)備和標(biāo)準(zhǔn)椎板切除術(shù)器械即可開臺手術(shù),不再需要額外的器械。相比于椎間孔鏡系統(tǒng)昂貴的設(shè)備,該技術(shù)在基層醫(yī)院更容易開展及普及。另外,熟悉椎間盤鏡或椎間孔鏡的脊柱外科醫(yī)師即刻開展該技術(shù),而無需陡峭的學(xué)習(xí)曲線[20]。

KAMBIN 等[21]報道,UBE 手術(shù)的患者滿意率高達(dá)87%。然而,這項研究沒有使用普遍接受的評估標(biāo)準(zhǔn),如VAS、ODI和SF-36評分。HWA 等[22]最近的一項研究報道了高分辨率內(nèi)窺鏡輔助UBE 手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的結(jié)果,研究表明,術(shù)后1個月ODI評分由(67.2±1.7)分降至(24.3±8.5)分,下肢疼痛VAS由(8.3±1.1)分降至(2.4±1.1)分。然而,這項研究只提供了近期的臨床效果并沒有進(jìn)行遠(yuǎn)期的隨訪。相較之下,本研究術(shù)后隨訪患者的ODI評分及VAS 評分改善是優(yōu)于上述研究者的報道的。本研究的特點(diǎn)是應(yīng)用UBE 技術(shù)輔助椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)挑戰(zhàn)了難度較高的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者,在術(shù)中詳細(xì)描述了操作細(xì)節(jié),并在隨后的較長時間進(jìn)行隨訪,以評估其遠(yuǎn)期臨床效果及其安全性、可靠性。

腰椎間盤突出癥手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步現(xiàn)在允許在持續(xù)沖洗下進(jìn)行全內(nèi)鏡下手術(shù)。而微創(chuàng)手術(shù)的不斷普及使得越來越多的軟組織保留成為可能[23]。與傳統(tǒng)的開放減壓術(shù)式相比,UBE由于保留了背部肌肉,切口較小,術(shù)中出血量少,術(shù)后腰背痛較少,住院時間相對較短。這些優(yōu)勢甚至擴(kuò)大了UBE 手術(shù)適應(yīng)證范圍[24],如在腰椎管狹窄癥、頸椎退行性疾病,甚至是短節(jié)段融合手術(shù)中的應(yīng)用。通過高分辨率的視頻設(shè)備,可保留小關(guān)節(jié)和韌帶復(fù)合體,減少神經(jīng)根牽張力。另一個優(yōu)點(diǎn)是ULIF 保留了硬膜外血管和部分黃韌帶。這些優(yōu)勢的結(jié)合提高了生活質(zhì)量(ODI評分)。在患者滿意度方面,ULIF 術(shù)后的患者滿意度甚至超過MIS-TLIF手術(shù)[25]。這一結(jié)果可能是由于該手術(shù)更少的破壞組織、疼痛恢復(fù)快、住院時間短、疼痛結(jié)果良好以及生活質(zhì)量提高所致。

相較于既往文獻(xiàn)報道的開放減壓的手術(shù)時間,本研究中ULIF 手術(shù)時間并沒有減少[26],這可能是由于工作通道只能供術(shù)者單手操作器械,另一只手需控制內(nèi)鏡保持術(shù)野清晰,從而難以控制出血和延長手術(shù)時間。另外,前次手術(shù)造成局部解剖的不明確、神經(jīng)根粘連,也是手術(shù)時間相對較長的可能因素。隨著操作技術(shù)的不斷的熟悉,手術(shù)經(jīng)驗的不斷豐富,手術(shù)時間可能會進(jìn)一步的減少。

該研究的局限性在于其回顧性研究的設(shè)計方法以及樣本量小。此外,由于回顧性研究的本質(zhì),外科醫(yī)生對患者偏好似乎是選擇偏倚的內(nèi)在因素,可能會影響臨床結(jié)果。然而本研究顯示ULIF 手術(shù)確實是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥可供脊柱外科醫(yī)師選擇的一種安全可靠的微創(chuàng)技術(shù)。