鉆孔引流術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療程研究

楊士勇，陳光貴，李 軍，李邦安，羅來(lái)兵，鄭立升，狄廣福

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 六安市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 六安 237000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，具體是指患者顱內(nèi)出血發(fā)生于硬腦膜下腔，血腫形成、增大后形成占位效應(yīng)，導(dǎo)致腦室和腦干受壓，若治療不及時(shí)，患者的神經(jīng)功能及日常生活能力將會(huì)受到較為嚴(yán)重的損害[1]。外科手術(shù)清除顱內(nèi)血腫是該疾病常見(jiàn)的治療方式[2]，其中微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高及治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，但部分患者會(huì)因引流過(guò)度導(dǎo)致硬膜下積液發(fā)生及術(shù)后血腫殘留等問(wèn)題，因此存在并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái)研究表明傳統(tǒng)的調(diào)血脂藥阿托伐他汀具有修復(fù)神經(jīng)功能的作用，因此可以用于腦血管疾病的治療[4]，雖然有研究表明微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后輔以口服小劑量阿托伐他汀鈣片(20 mg/d)較單純采取鉆孔引流術(shù)治療更有利于改善CSDH患者的預(yù)后并降低血腫復(fù)發(fā)率[5]，但該治療方案的用藥療程尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多為術(shù)后服用1～3個(gè)月。本研究回顧性分析六安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科鉆孔引流術(shù)后服用阿托伐他汀鈣片治療CSDH患者的臨床資料，探討最佳的用藥療程，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年6月六安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的72例CSDH患者的臨床資料，按照微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后阿托伐他汀用藥療程的不同分為3組，分別為短期組26例、中期組26例、長(zhǎng)期組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的適應(yīng)證；③患者病例資料完整；④患者及其家屬已簽署手術(shù)知情同意書，并積極配合隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月出現(xiàn)腦血管意外或較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，身體狀況不能耐受或接受鉆孔引流術(shù)治療者；②凝血功能異常及免疫功能低下者；③合并惡性腫瘤患者；④對(duì)阿托伐他汀藥物過(guò)敏或肝腎功能不能耐受者；⑤存在精神及心理疾病史者；⑥患者和(或)其家屬拒絕簽署手術(shù)知情同意書者。本研究經(jīng)六安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，3組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)及治療方法 具體方法如下：以患者頭顱CT選擇血腫最厚處作為穿刺點(diǎn)并標(biāo)記切口，消毒鋪巾，頭皮局部麻醉或全麻后切開(kāi)頭皮并撐開(kāi)，電轉(zhuǎn)鉆孔到硬腦膜后用咬骨鉗擴(kuò)大2 cm左右的圓孔，骨蠟涂抹骨緣，燒灼硬腦膜后懸吊硬腦膜，“+”字切開(kāi)腦膜并再次電灼硬腦膜，可見(jiàn)暗褐色醬油色液體流出，嚴(yán)格控制液體流出速度；待流出速度變慢后用一次性腦室引流管植入并注入生理鹽水反復(fù)緩慢沖洗4周，至沖洗液為無(wú)色水樣液體后留置引流管，縫合切口并固定引流管。術(shù)后24 h常規(guī)復(fù)查CT，抗生素預(yù)防應(yīng)用并根據(jù)情況拔除引流管。圍手術(shù)期囑家屬密切觀察患者一般情況并囑加強(qiáng)多飲食以促進(jìn)腦組織復(fù)張以利排氣排液等?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪。

3組患者均于術(shù)后第1天開(kāi)始口服阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051408)，用法用量為20 mg，每日1次，短期組術(shù)后用藥1個(gè)月；中期組用藥2個(gè)月；長(zhǎng)期組用藥3個(gè)月。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) ①術(shù)后滿3個(gè)月時(shí)，根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果評(píng)價(jià)3組患者血腫清除情況。顯效：與入院時(shí)相比血腫清除量為50%～99%；有效：與入院時(shí)相比血腫清除量為30%～50%；無(wú)效：與入院時(shí)相比血腫清除量<30%。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②術(shù)后滿3個(gè)月時(shí)，對(duì)3組患者進(jìn)行神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)。神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)標(biāo)準(zhǔn)[6]，該量表總分值為0～45分，分值越低表明神經(jīng)功能越佳；日常生活活動(dòng)能力量表(activities of daily living，ADL)的評(píng)價(jià)參照改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)量表標(biāo)準(zhǔn)[7]，該量表總分值0～100分，分值越高表明ADL越佳。③記錄3組患者隨訪期間并發(fā)癥如顱內(nèi)積氣、硬腦膜下積液及血腫復(fù)發(fā)情況，其中并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%；復(fù)發(fā)率=血腫復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效的比較 長(zhǎng)期組、中期組、短期組的治療有效率分別為95.00%、92.31%、69.23%，短期組、中期組及長(zhǎng)期組治療期間治療有效率呈逐漸上升趨勢(shì)(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 3組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.2 3組患者治療前后NIHSS和ADL評(píng)分的比較 3組患者治療前NIHSS和ADL評(píng)分相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療結(jié)束時(shí)NIHSS評(píng)分低于治療前，ADL評(píng)分高于治療前(P<0.05)，中期組和長(zhǎng)期組治療結(jié)束時(shí)NIHSS評(píng)分低于短期組，ADL評(píng)分高于短期組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 3組患者NIHSS和ADL評(píng)分情況比較分)

2.3 3組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率及血腫復(fù)發(fā)率的比較 長(zhǎng)期組并發(fā)癥發(fā)生率(35.00%)低于短期組(73.08%)，P<0.05；短期組、中期組及長(zhǎng)期組治療期間血腫復(fù)發(fā)率呈逐漸降低的趨勢(shì)(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率和血腫復(fù)發(fā)率情況比較[n(%)]

3 討論

阿托伐他汀作為CSDH手術(shù)輔助用藥的療效目前在臨床上已得到廣泛認(rèn)可。Xu等研究發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)治療組患者的術(shù)后改善率為80.9%(51/63)，而阿托伐他汀組患者術(shù)后改善率提升到97.4%(38/39)[8]。Tang等的研究表明，接受單純手術(shù)的120名患者血腫復(fù)發(fā)率為15%，而接受手術(shù)并在圍手術(shù)期輔以阿托伐他汀治療的125名患者中僅有4.8%的患者血腫復(fù)發(fā)[9]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于阿托伐他汀輔助治療CSDH的劑量最主要選擇為20 mg/d，主要依據(jù)是該劑量運(yùn)用于高脂血癥的治療時(shí)副作用最小[10]，然而對(duì)于其用藥療程目前還未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中1～3個(gè)月是目前阿托伐他汀治療的最主要選擇。本研究結(jié)果表明，短期組治療有效率為69.23%，中期組治療有效率為92.31%，長(zhǎng)期組治療有效率為95.00%，呈逐漸升高趨勢(shì)；隨訪期間3組患者短期組血腫復(fù)發(fā)率為38.46%，中期組血腫復(fù)發(fā)率為15.38%，長(zhǎng)期組血腫復(fù)發(fā)率為10.00%，呈逐漸降低趨勢(shì)。以上結(jié)果提示，遵醫(yī)囑持續(xù)服用阿托伐他汀可使患者體內(nèi)血藥濃度長(zhǎng)期處于穩(wěn)定、有效的狀態(tài)，有助于發(fā)揮該藥的抗血管生成及抗炎作用，促進(jìn)血腫消退及減少可能的血腫復(fù)發(fā)。

CSDH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有硬腦膜下積液、顱內(nèi)積氣等，有研究表明CSDH術(shù)后服用阿托伐他汀可以明顯減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]，本研究中，中期組患者術(shù)后總體并發(fā)癥為61.54%，而短期組高達(dá)73.08%，高于長(zhǎng)期組患者(35.00%)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)中蛛網(wǎng)膜的損傷與硬腦膜下積液高度相關(guān)，Sudo等研究指出，血腫腔殘留引發(fā)的局部炎性反應(yīng)為硬腦膜下積液的一項(xiàng)重要誘因，而阿托伐他汀具有的促進(jìn)血腫消退作用會(huì)減輕硬腦膜下積液的誘發(fā)因素[12]。顱內(nèi)積氣發(fā)生主要為術(shù)中排氣不完全，張力性氣顱的出現(xiàn)會(huì)威脅患者的生命。本研究結(jié)果顯示：治療結(jié)束時(shí)長(zhǎng)期組及中期組的NIHSS評(píng)分低于短期組，ADL評(píng)分高于短期組，表明持續(xù)服用阿托伐他汀有益于患者神經(jīng)功能的修復(fù)及日常生活活動(dòng)能力的改善，這很可能與持續(xù)服用阿托伐他汀能夠明顯提高臨床療效，減少并發(fā)癥以及血腫復(fù)發(fā)有關(guān)。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)聯(lián)合不同療程阿托伐他汀治療CSDH均能獲得較為滿意的臨床療效，術(shù)后持續(xù)用藥3個(gè)月為最佳療程。