早期肺康復訓練在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中應用的療效

黃美霞，張 俊，張 波，曾紅美，汪 玲

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一組臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，急性加重期氣道受阻更加明顯，是COPD患者住院的主要原因，也是患者死亡的重要原因。隨著康復醫(yī)學在國內的發(fā)展，針對慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者開展早期肺康復訓練越來越受到重視。相關實證研究表明，隨著AECOPD患者病情加重，機體功能會隨之下降，在針對AECOPD患者進行治療的基礎上，開展早期肺康復訓練，能夠改善肺通氣功能，提高患者對運動的耐受性，增強患者免疫力，降低該疾病的急性發(fā)生率，提高患者的生活質量[1-4]。弋磯山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科于2020年依據澳大利亞肺基金會提出的肺康復工具包，結合科室環(huán)境制定早期肺康復訓練方案。本研究主要探討早期肺康復訓練在AECOPD患者中的臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用歷史對照方法，選取2019年1～12月入住我科的AECOPD患者30例作為對照組，選取2020年1月～2021年8月的AECOPD患者36例作為觀察組(其中5例因不能堅持中途退出)，最終入組患者31例。

納入標準：①符合AECOPD的診斷標準[5]；②對本次研究知情同意，自愿參與本研究；③生命體征平穩(wěn)，能夠配合進行肺康復訓練。

排除標準：①存在嚴重肝腎功能障礙疾病；②生活完全不能自理；③存在認知功能障礙及溝通困難；④未能全程參與研究的患者。

1.2 研究方法 兩組患者均按照AECOPD治療方案[6]進行藥物治療、氧療以及必要的機械通氣治療，同時給予戒煙宣教及營養(yǎng)干預。觀察組于入院48 h內即根據具體病情及耐受性進行早期肺康復訓練。對照組在入院第5天經醫(yī)師評估病情穩(wěn)定后開始進行肺康復訓練，兩組患者肺康復訓練措施相同，具體方法如下。

1.2.1 成立肺康復訓練小組 小組成員包括呼吸治療師2名，呼吸內科醫(yī)生1名，護理組長4名，各成員均具備5年以上呼吸科工作經驗，并由護士長擔任組長。護士長負責管理、協(xié)調工作，制定肺康復訓練計劃以及監(jiān)督肺康復訓練；醫(yī)生負責篩選入組患者及病情評估，掌握患者肺康復訓練的禁忌證與運動標準；呼吸治療師負責培訓小組成員，為每位患者制定合理的肺康復訓練方案，進行全程指導并根據病情調整運動強度和時間，完成數(shù)據收集；組長負責督促患者完成每日肺康復訓練計劃、觀察病情并記錄。

1.2.2 肺康復訓練方案 入院及出院各進行兩次6 min步行的基線測試，兩次之間至少休息30 min，選最佳值。呼吸訓練：指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸，呼吸均勻，保持吸呼比為1∶2～3，避免過度吸氣或呼氣。膈肌鍛煉：將1 kg的米袋放在患者腹部，囑吸氣時抬起，呼氣時下降。下肢訓練：①床上訓練，指導患者進行空中踏車；②床下訓練，共3項，第一項，指導患者坐在床邊或者椅子上，將一只腿抬起伸直膝蓋并保持5 s，然后換另一只腿重復，進行肌肉力量練習，共5 min；第二項，指導患者背靠墻面，下蹲至大腿與地面平行，然后身體沿著墻面向上滑動直至大腿站直，共5 min；第三項指導患者爬樓梯練習，根據身體狀態(tài)逐漸增加梯數(shù)。上肢訓練：①拉伸起坐，指導患者手拉床欄進行坐起運動；②手臂抬高運動。靈活性與伸展性訓練：①患者左右旋轉軀干，進行胸椎靈活性訓練，每次5 min以不引起疼痛為宜；②患者站在角落或門口，雙手外展與肩同高，雙腳后跟遠離角落或門口，身體前傾，直到感覺到胸部有舒適的伸展，每次5 min；③抬起手臂，讓肘部靠近耳朵，將手放在肩胛骨之間，用另一只手從頭部后方將肘部向后拉，直到感覺到拉伸。健康教育：針對患者生理、心理及社會的具體問題，給予個體化的心理干預和康復指導，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信念，并努力堅持。

訓練方案根據患者病情進行調整，運動強度以患者耐受度為標準，運動總時間不超過30 min。在肺康復過程中密切監(jiān)測患者生命體征和運動強度，靶心率=(220-年齡-靜息心率)×(30%～50%)+靜息心率，可開展肺康復訓練，若患者心率快速上升達到靶心率上限、氧飽和度下降到88%以下，血壓≥200 mmHg/100 mmHg，患者主訴不適，即終止訓練。至患者出院時分別對兩組患者進行評估。

1.3 評價指標

1.3.1 6分鐘步行距離(6 minute walking distance,6MWD) 選擇美國胸科協(xié)會(ATS)制訂的“6分鐘步行指南”進行測試。詳細告知患者實驗相關的方法和目的，帶領患者熟悉環(huán)境,指導患者在30 m長的走廊上盡可能快地來回行走,可根據患者耐受性調整行走速度,記錄患者6 min內步行的最遠距離。

1.3.2 COPD評估測試(COPD assessment test,CAT)評分 該量表共包含咳嗽、痰液、胸悶、家務活動、外出信心、爬坡或上一層樓梯的感覺、睡眠和精力等8個項目，分值0～40分，得分0～10分評定為COPD“輕微影響”，11～20分為“中等影響”，21～30分為“嚴重影響”，31～40分為“非常嚴重影響”。

1.3.3 改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(modified medical research council dyspnea scale,mMRC)評分 該量表分為5個等級，0分表示除非劇烈活動，無明顯呼吸困難；1分表示當快走或上緩坡時有氣短；2分表示由于呼吸困難較同齡人步行慢；3分表示在平地上行走100 m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4分表示明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者穿脫衣服時氣短。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙史及宗教信仰方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者6MWD、mMRC評分、CAT評分干預前后比較 兩組患者干預前6MWD、mMRC評分、CAT評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者干預后6MWD長于干預前(P<0.05)，mMRC評分、CAT評分均低于干預前(P<0.05)；且觀察組患者6MWD、mMRC評分、CAT評分改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者6MWD、mMRC評分、CAT評分干預前后比較

2.3 兩組患者住院時間比較 觀察組患者平均住院時間[(7.97±2.93)d]短于對照組[(10.83±4.28)d]，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.063，P=0.003)。

3 討論

COPD的典型特征為不完全可逆的氣流受限，且呈進行性發(fā)展，難以治愈，且反復發(fā)作，嚴重影響患者的日常生活質量。目前針對AECOPD患者治療主要以藥物治療、氧療以及必要的機械通氣治療為主，在患者病情平穩(wěn)后才開始肺康復訓練。本研究發(fā)現(xiàn)，通過早期肺康復訓練，觀察組患者不僅在出院時6MWD、CAT評分、mMRC評分均較對照組有所改善，平均住院時間也明顯縮短?；颊咴谌朐?8 h內即開始進行可耐受的訓練內容，能早期幫助患者建立正確的呼吸方式，增加肺殘氣量的排出，改善通氣功能，減緩機體衰弱，提高運動耐受能力，增強免疫力，使呼吸與運動達到平衡，改善生活質量，對阻止AECOPD的惡性循環(huán)有積極作用[8-11]。日本的一項回顧性研究[7]也發(fā)現(xiàn):早期開展肺康復訓練能減少患者90 d再入院率和平均住院日。具體原因為：①科室團隊成員此前已經基于澳大利亞肺基金會提出的肺康復工具包開展培訓并應用于臨床，對肺康復訓練方案措施熟練掌握，有利于早期肺康復訓練的成功開展；②早期肺康復訓練項目簡便易行，且需要的空間較小，床邊即可完成，患者能有效掌握，執(zhí)行力好；③康復方案根據患者病情進行調整，方法多樣，康復強度由弱到強，時間從短到長，使患者不僅僅下床時才能進行訓練，臥床時亦能完成康復訓練?？祻偷脑缙诮槿?，建立了患者的自信心，使其能積極有效地進行配合，減緩了獲得性衰弱速度，使患者機體功能以最快的速度恢復。本研究中的早期肺康復措施經濟、簡便、易行、安全性高，適合在AECOPD患者中推廣。

本研究也存在相關不足之處，首先本研究中未對患者的肺功能測試進行分析，一方面是考慮降低患者經濟負擔，另一方面相關研究指出，不同時間點進行肺康復訓練對AECOPD患者肺功能影響并不顯著[12]；其次只針對住院患者進行早期肺康復訓練，未進行患者出院后的延續(xù)護理；樣本量小，對研究結果的普適性有一定影響，今后將加大樣本量進行進一步研究。

綜上所述，早期進行肺康復訓練在改善AECOPD患者呼吸困難程度，提高患者活動耐力、生活質量，縮短患者住院時間方面具有重要價值。