裴仁廣,汪國祥,王 勇,劉少峰,楊江華,周春澤
(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 a.介入科;b.消化內(nèi)科;c.感染科,安徽 蕪湖 241001;2.中國科學技術大學第一附屬醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 放射介入科,安徽 合肥 230001)
肝臟門靜脈高壓癥是以肝靜脈壓力梯度超過5 mmHg為特征的一類臨床綜合征,臨床可表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和門靜脈血栓等,常見病因有肝硬化和布加綜合征等[1]。門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血和頑固性腹水,藥物治療效果不佳,患者的生命和生活質量受到很大威脅。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質內(nèi)建立分流道來直接降低門靜脈壓力,繼而緩解患者的消化道出血、頑固性腹水和門靜脈血栓[2]。盡管TIPS手術復雜、難度大,但因其屬于微創(chuàng)手術,隨著近年來微創(chuàng)治療理念的深入發(fā)展,TIPS逐漸取代了外科開腹的門腔靜脈分流術。弋磯山醫(yī)院2020年10月開始獨立開展TIPS,本研究回顧分析我院接受TIPS的15例患者病例資料,總結報道如下。
1.1 一般資料 2020年10~2021年8月弋磯山醫(yī)院介入科共行15例TIPS,術前均獲得患者或其授權人知情同意。15例患者中男9例,女6例,年齡34~86(53.4±13.0)歲;乙肝肝硬化8例,丙肝肝硬化1例,原發(fā)性膽汁性肝硬化2例,酒精性肝硬化1例,狼瘡性肝硬化1例,肝竇阻塞綜合征1例,未知原因肝硬化1例。10例患者因食管胃底靜脈曲張破裂出血接受TIPS治療,4例因頑固性腹水接受TIPS治療,1例因門靜脈系統(tǒng)全程血栓接受TIPS治療。肝功能Child-Pugh A級4例(26.7%),B級8例(53.3%),C級3例(20%)。
1.2 方法
1.2.1 主要手術器械 RUPS-100穿刺系統(tǒng)(庫克公司);直徑8 mm Fluency覆膜支架和8 mm Lumia裸支架(巴德公司)/直徑8 mm TIPS專用覆膜支架Viatorr(戈爾公司);栓塞彈簧圈(波科公司);0.035 inch導絲和5F導管(泰爾茂公司)
1.2.2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術 患者平臥位,超聲引導下穿刺右側頸內(nèi)靜脈,成功后引入RUPS-100穿刺系統(tǒng)的10F長鞘至下腔靜脈;穿刺右側股動脈,引入5F動脈鞘,經(jīng)動脈鞘引入5 F Cobra導管至腸系膜上動脈行間接門靜脈造影;根據(jù)間接門靜脈造影確定靶血管穿刺部位;經(jīng)頸靜脈10 F長鞘引入穿刺套件至肝靜脈,穿刺門靜脈成功后,引入5 F豬尾巴導管至門靜脈進行直接門靜脈測壓和造影;交換引入0.035 inch加硬導絲至脾靜脈,引入直徑4 mm非順應球囊擴張肝內(nèi)穿刺道;根據(jù)分流道選用支架長度,盡量使支架的近心端位于肝靜脈和下腔靜脈的開口處,如果使用非Viatorr支架的時候,支架的遠心端盡可能順應門靜脈主干的走形;支架釋放完畢后,引入8 mm非順應球囊進行分流道后擴;胃左靜脈等側枝使用彈簧圈進行栓塞;引入5 F豬尾巴導管至門靜脈進行直接門靜脈測壓和造影。
1.2.3 療效評價 消化道出血6周控制率;消化道出血復發(fā);腹水緩解率;圍手術期并發(fā)癥等。術后隨訪至2021年9月,中位隨訪時間為4個月。
13例(88.7%)患者成功實施TIPS,2例(11.3%)患者TIPS未獲成功。在TIPS失敗的2例患者中,1例為肝硬化海綿樣變伴消化道出血,多次未能成功穿刺門靜脈,遂放棄繼續(xù)手術;1例為急性消化道出血,多次穿刺門靜脈失敗后,轉至外科行脾切除+胃底靜脈斷流術。
在13例成功完成TIPS的患者中8例為消化道出血,4例為頑固性腹水,1例為門靜脈全程血栓伴有腹脹和腹水。在8例消化道出血患者中,6周出血控制率為100%,2例在術后2個月出血復發(fā)并死亡,其中1例死亡病人伴有肝癌門靜脈癌栓,另1例死亡病人為Child-Pugh C級;4例頑固性腹水患者中,3例患者腹水明顯消退(圖1、2),1例患者腹水緩解后再次加重并出現(xiàn)消化道出血,1個月后死亡,該死亡患者并發(fā)肝癌門靜脈癌栓。1例門靜脈全程血栓,累及門靜脈左右分支和主干、腸系膜上靜脈和脾靜脈,TIPS術后給予抗凝治療1個月,術后2個月復查增強CT提示門靜脈恢復通暢,患者腹脹和腹水消退。
A.TIPS術前大量胸腹水;B.TIPS術后2個月復查,胸腹水全部消退。
A.TIPS術前肝臟地圖樣不均勻強化伴有腹水;B.TIPS術后3個月復查,肝臟血流灌注恢復正常,腹水消退。
在TIPS并發(fā)癥方面,未出現(xiàn)術中大出血等嚴重并發(fā)癥,1例(7.7%)患者出現(xiàn)術后腹腔出血,該患者為肝竇阻塞綜合征患者,停止抗凝治療后,出血自行停止;2例(15.4%)患者術后出現(xiàn)肝性腦病,給予飲食控制和口服乳果糖,肝性腦病緩解。
根據(jù)解剖位置,門靜脈高壓癥可以分為3種:肝前性門靜脈高壓、肝內(nèi)門靜脈高壓、肝后性門靜脈高壓[3-4]。最常見的門靜脈高壓癥為肝硬化門靜脈高壓癥,其引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血的6周死亡率高達25%,如果不積極干預,其1年出血復發(fā)率大約為60%[5-6]。肝硬化患者一旦出現(xiàn)頑固性腹水,中位生存期只有6個月[7]。TIPS在門靜脈與肝靜脈之間的肝實質內(nèi)直接建立分流道[2],其核心技術和成敗關鍵就是門靜脈穿刺,術前需要仔細閱讀患者影像學資料,了解肝靜脈和門靜脈的空間解剖關系。一般選擇距離短和彎曲角度小的門靜脈作為穿刺靶血管[8]。從肝靜脈盲穿肝門靜脈難度大,風險也高。術者可以行間接門脈造影或者直接穿刺門靜脈造影作為導引進行靶血管穿刺。也有報道可以行血管內(nèi)超聲引導進行穿刺,提高門靜脈穿刺的成功率,避免并發(fā)癥的產(chǎn)生[8]。
基于TIPS的難度,國內(nèi)獨立開展此手術的醫(yī)院較少,國內(nèi)相關臨床數(shù)據(jù)也較缺乏。本研究結果顯示,TIPS成功率約為86.7%,如果除去肝臟門靜脈海綿樣變的患者,TIPS成功率約為93.3%,和相關報道一致[9]。TIPS可以顯著控制和降低門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險。8例食管胃底靜脈曲張出血的患者成功接受TIPS,6周內(nèi)未出現(xiàn)出血復發(fā)和死亡病例,6周出血控制率為100%,這與Holster的報道一致[10]。其中,有2例患者在術后2個月出血復發(fā)并死亡,1例出血復發(fā)因為肝癌門靜脈癌栓侵犯支架使TIPS分流道失能,另1例出血復發(fā)是因為門靜脈出現(xiàn)血栓使TIPS分流道失能,同時肝功能Child-Pugh C級也是促使其死亡的一個重要因素。在4例成功接受TIPS的頑固性腹水患者中,3例患者的腹水在術后消退明顯,有效率為75%,與之前的報道相一致[11]。然而,1例并發(fā)有肝癌門靜脈癌栓的患者術后利尿明顯增加,腹脹癥狀減低,腹圍也開始減小,術后1個月患者尿量開始減少,并因消化道出血死亡,推測原因可能是癌栓侵犯分流道支架以致肝臟門靜脈壓力再次升高。1例因門靜脈全程血栓的患者,同時出現(xiàn)了腹水和腹脹的癥狀,TIPS聯(lián)合抗凝治療,門靜脈系統(tǒng)恢復通暢。因此,門靜脈系統(tǒng)全程血栓可能也是TIPS的適應證[12]。
本研究結果提示TIPS的術后死亡率主要與患者的肝功能差和合并肝癌有關。有研究顯示,肝功能差的患者,尤其是Child-Pugh>14分的患者,可能不會從TIPS中獲益[13]。肝癌一直是TIPS的相對禁忌證,本研究結果提示肝癌伴有門靜脈癌栓的患者可能不會從TIPS中獲益。關于TIPS的安全性,本研究結果顯示術后出血發(fā)生率為7.7%,肝性腦病發(fā)生率為15.4%,稍低于Lv等的研究[9],這可能與其研究納入較多Child-Pugh C級患者有關。
綜上所述,TIPS是解決門靜脈高壓癥的一種有效手段,尤其是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水和門靜脈血栓;并發(fā)有肝癌門靜脈癌栓患者可能不適合行TIPS。