中青年急性心肌梗死患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀群變化軌跡及其影響因素

王雯沁，吳敏娟，李俊花，馮國和，張邢煒

(1.杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.杭州師范大學(xué) 附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是危及患者生命的創(chuàng)傷性事件，具有高發(fā)病率、高致死率的特點(diǎn)，常導(dǎo)致AMI生存者并發(fā)如抑郁、焦慮及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)等心理問題。既往研究顯示，AMI患者術(shù)后PTSD的發(fā)生率約為4%～28.3%，其中中青年的發(fā)生率為34%，表現(xiàn)為再體驗、回避、麻木及高警覺等典型癥狀群，這些癥狀常協(xié)同發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)，約2/3的患者在起病2年后仍存在上述癥狀，不僅使心血管事件的復(fù)發(fā)率與死亡率增加了一倍，對患者的生存質(zhì)量也造成了嚴(yán)重的影響。

抑郁、焦慮等負(fù)性情緒在中青年AMI患者術(shù)后的發(fā)病率高達(dá)52.98%，其與PTSD的共病率約為PTSD單一患病率的3倍，是PTSD發(fā)生的關(guān)鍵因素。目前有關(guān)中青年AMI后 PTSD現(xiàn)狀的研究多為橫斷面調(diào)查，其隨疾病進(jìn)展的變化規(guī)律尚不明確?？v向調(diào)查則可識別中青年AMI患者PTSD癥狀變化軌跡，并據(jù)此為患者制定具有前瞻性的干預(yù)措施。傳統(tǒng)的縱向數(shù)據(jù)分析法僅集中于各個測量點(diǎn)的組平均值，關(guān)注總體的發(fā)展趨勢，將個體水平的差異歸結(jié)于誤差項中，無法解釋個體間的差異。本研究擬采用潛增長曲線模型(latent growth curve model，LGCM)，綜合考慮總體水平的平均變化趨勢和個體間的發(fā)展差異，縱向調(diào)查探究中青年AMI患者術(shù)后1年P(guān)TSD癥狀變化特征及影響因素，以期為制定具有前瞻性的、個體化的延續(xù)性心理護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年1月—2020年12月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床首次診斷為急性心肌梗死；②18～60周歲；③接受冠狀動脈介入支架植入術(shù)；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥；②有癡呆或其他精神疾?。虎勐犃κ軗p或交流障礙；④既往經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，內(nèi)容包括人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻、文化程度、付費(fèi)方式等)及疾病相關(guān)資料(如是否存在并發(fā)癥、犯罪血管分布、術(shù)中知曉程度等)。

1.2.2 PTSD癥狀問卷中文平民版(PTSD checklist-civilian version，PCL-C) 該量表由美國PTSD癥狀研究中心制定，魏玉兵等于2011年對量表進(jìn)行修訂，包括再體驗(5個條目)、回避(2個條目)、情感麻木(5個條目)、高警覺(5個條目)4個癥狀群。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度采用 Likert 5 級評分法，總分為 17～85 分，分值越高，PTSD發(fā)生的可能性越大，≥38分為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀陽性。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.907。

1.2.3 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) Zigmond等研發(fā)，包括焦慮(7個條目)和抑郁(7個條目)2個分量表，采用0～3分4級評分，每個分量表總分為0～21分，>7分即可判斷存在焦慮或抑郁。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.884。

1.3 資料收集方法 在行冠狀動脈介入支架植入術(shù)后3 d(Time 1，T1)及出院后3個月(Time 2，T2)、6個月(Time 3，T3)、12個月(Time 4，T4)，由課題組成員發(fā)放問卷及電話隨訪，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語講解問卷內(nèi)容。閱讀或填寫困難者，由研究者逐條復(fù)述并客觀記錄，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷280份，其中111例患者被診斷為PTSD，PTSD陽性率為39.64%。對111例PTSD癥狀陽性患者開展正式隨訪，其中106例患者完成全程隨訪，年齡23～60歲，平均(50.05±8.56)歲。106例患者中，男性95人(89.6%)，女性11人(10.4%)；已婚97人(91.5%)，未婚7人(6.6%)，喪偶2人(1.9%)；文化程度小學(xué)及以下31人(29.2%)，初中46人(43.4%)，高中/中專17人(16.0%)，大專7人(6.6%)，本科及以上5人(4.8%)；費(fèi)用支付方式為自費(fèi)的26人(24.5%)，新農(nóng)合36人(33.9%)，省市醫(yī)保44人(41.6%)；有并發(fā)癥19人(17.9%)，無并發(fā)癥87人(82.1%)；犯罪血管分布為左主干16人(15.1%)，前降支51人(48.1%)，右冠27人(25.5%)，回旋支12人(11.3%)；病情知曉程度情況為完全不知曉31人(29.2%)，部分知曉29人(27.4%)，完全知曉46人(43.4%)。

2.2 量表評分情況 PTSD各癥狀群、抑郁及焦慮的得分均為術(shù)后第3天最高，隨后均出現(xiàn)下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.001)。患者在各時間點(diǎn)的得分情況見表1。

表1 106例中青年AMI患者各時間點(diǎn)的PTSD、抑郁、焦慮得分情況分)

2.3 中青年AMI患者PTSD各癥狀群的變化軌跡 以PTSD各癥狀群及總分的4次測量結(jié)果建立LGCM，在模型1中將截距固定為0，斜率分別固定為0、3、6、12，用來檢驗線性LGCM的擬合度指數(shù)及參數(shù)結(jié)果，在模型2中將截距固定為0，測量時間T1和T4的斜率固定為0和1，T2、T3的斜率進(jìn)行自由估計，用來檢驗不定義的LGCM的擬合度及參數(shù)結(jié)果，相鄰因子載荷的估計值之差表示所對應(yīng)的相鄰測量時間之間發(fā)生的改變量。由結(jié)果可知除高警覺外，其余3個維度及PTSD總分的不定義無條件潛增長模型擬合結(jié)果均優(yōu)于線性增長模型，而在高警覺維度中，線性模型未達(dá)到擬合效果，不定義曲線模型中各擬合度指標(biāo)達(dá)到模型分析標(biāo)準(zhǔn)要求。見表2。各癥狀群截距與斜率均呈負(fù)相關(guān)，說明各癥狀群初始水平越高其改善速度越快。通過各癥狀群T2、T3的因子載荷可知回避和高警覺癥狀群的改變主要集中在院后6個月內(nèi)；再體驗和情感麻木癥狀群的下降幅度在院后3個月內(nèi)較小。見表3。

表2 線性及不定義的無條件潛增長曲線模型的系數(shù)及擬合指標(biāo)

表3 中青年AMI患者PTSD癥狀群的因子載荷及協(xié)方差估計

2.4 中青年AMI患者PTSD變化軌跡的影響因素分析 將抑郁、焦慮作為時間變化協(xié)變量，性別、婚姻、文化程度、付費(fèi)方式、是否存在并發(fā)癥、犯罪血管分布、病情知曉程度作為時間恒定協(xié)變量構(gòu)建不定義潛增長曲線模型。結(jié)果表明，該條件模型的擬合度良好：=68.412，=49，=0.035，=0.934，=0.890，=0.061，=0.064。協(xié)變量預(yù)測效果提示，婚姻、文化程度、付費(fèi)方式及犯罪血管分布情況對中青年AMI患者PTSD的截距和斜率均無影響(>0.05)；而性別、 是否存在并發(fā)癥、病情知曉程度對患者PTSD的初始水平存在影響(<0.05)，其中病情知曉程度對患者PTSD的改善速度存在影響(<0.05)，見表4。隨訪期間中青年AMI患者的焦慮、抑郁水平對相應(yīng)時期的PTSD癥狀均具有正向影響(<0.01)，見表5。加入?yún)f(xié)變量的潛增長模型見圖1。

表4 時間恒定協(xié)變量對PTSD變化軌跡的影響

表5 抑郁、焦慮對中青年AMI患者PTSD變化軌跡的影響

圖1 加入?yún)f(xié)變量的中青年急性心肌梗死患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的不定義條件潛增長模型Figure 1 Undefined conditional latent growth model of posttraumatic stress disorder in young and middle-aged AMI patients with the addition of covariates

3 討論

本研究通過構(gòu)建潛增長模型探討中青年AMI患者術(shù)后1年P(guān)TSD癥狀群的縱向變化軌跡，結(jié)果顯示患者PTSD癥狀群的變化呈曲線遞減趨勢，除回避維度外，其余各維度均存在個體間差異。該現(xiàn)象的發(fā)生可能為：①AMI起病突然、進(jìn)展迅速，對患者的健康而言是一種持續(xù)潛在的威脅，大多數(shù)患者對現(xiàn)狀無法接受，因此在發(fā)病初期PTSD癥狀較為明顯；②在恢復(fù)過程中，患者對疾病的認(rèn)知逐漸加深，并通過積極參與心臟康復(fù)，運(yùn)動耐力得到恢復(fù)，自我管理能力呈可持續(xù)增長，使得患者在康復(fù)過程中更加從容、踏實(shí)；③由于個體之間存在自我管理能力、社會因素等方面的不同，其PTSD癥狀群的初始水平及變化亦存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，回避和高警覺癥狀群的改變主要集中在院后6個月內(nèi)，其后的下降速度緩慢；再體驗和情感麻木癥狀群的下降幅度在院后3個月內(nèi)較小，主要集中在出院3個月后。說明中青年AMI患者回避和高警覺癥狀的改善可能先行于再體驗和情感麻木癥狀的改善。與本研究結(jié)果不同的是，由地震或戰(zhàn)爭引起的PTSD以再體驗為核心癥狀,當(dāng)再體驗癥狀改善后，其余癥狀群相繼得到顯著改善?？赡苁怯捎诒狙芯恐械闹星嗄昊颊邠?dān)負(fù)著重要的家庭和社會責(zé)任，難以在早期客觀理智地面對疾病對身心造成的巨大壓力，常采取回避的態(tài)度對待疾病相關(guān)治療；其次，由于AMI起病時癥狀兇險、進(jìn)展迅速，伴有強(qiáng)烈的瀕死感，導(dǎo)致患者術(shù)后對軀體癥狀(如血壓升高、心率加快等)的變化高度警覺，并將其理解為發(fā)生心血管不良事件的信號。而后隨著軀體功能的恢復(fù)以及對疾病的認(rèn)知逐漸深刻全面，回避和高警覺的癥狀得以改善。由于AMI患者再體驗癥狀主要表現(xiàn)為對當(dāng)下或?qū)ξ磥淼念A(yù)感，如擔(dān)憂心臟事件再次發(fā)生或最終死于心臟事件，當(dāng)回避態(tài)度改善后，患者積極配合治療，對疾病的良好預(yù)后重拾信心，同時有效改善了負(fù)性情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視中青年AMI患者術(shù)后PTSD癥狀的識別與篩查，并根據(jù)癥狀群的變化軌跡特征開展心理干預(yù)和院后隨訪。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、存在并發(fā)癥、術(shù)中知曉程度低的患者，PTSD的初始水平更嚴(yán)重，且術(shù)中知曉程度與PTSD改善速度呈正相關(guān)。其中術(shù)中知曉指患者在PCI手術(shù)過程中的意識狀態(tài)，即對手術(shù)過程的記憶程度，其與PTSD的關(guān)系與現(xiàn)有研究結(jié)論不一致，可能因為現(xiàn)有相關(guān)報道均為復(fù)雜手術(shù)、麻醉方式為全麻，術(shù)中知曉的發(fā)生常因麻醉深度不夠?qū)е?。而本研究的PCI術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，麻醉方式為局麻，對患者的創(chuàng)傷小，患者在術(shù)中感到不適能夠向醫(yī)務(wù)人員及時反饋，有利于緩解緊張、恐慌情緒。因此，護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)前、中、后的認(rèn)知指導(dǎo)及心理干預(yù)，以預(yù)防PTSD的發(fā)生。

本研究結(jié)果亦提示，在4個時間點(diǎn)上，抑郁、焦慮水平的變化能正向影響中青年AMI患者PTSD癥狀的軌跡，即抑郁、焦慮水平越高的患者其PTSD癥狀越嚴(yán)重。表現(xiàn)為在康復(fù)行為方面，焦慮、抑郁的發(fā)生會降低患者治療積極性及依從性，阻礙其參加心臟康復(fù)活動，影響其對疾病的正確認(rèn)知，從而影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量；在疾病轉(zhuǎn)歸方面，焦慮抑郁易引發(fā)血栓形成、增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性從而降低患者的心率變異性、加重心肌耗氧量，增加心血管不良事件的發(fā)生率及患者的死亡率，上述因素易使患者長期處于創(chuàng)傷造成的心理應(yīng)激中，故其PTSD癥狀水平也較高。

綜上所述，中青年AMI患者PCI術(shù)后PTSD癥狀群變化軌跡均呈曲線下降趨勢，其中回避、高警覺癥狀群的改變可能先行于再體驗和情感麻木癥狀群。女性、存在并發(fā)癥、術(shù)中知曉程度低的患者其PTSD癥狀初始水平較高,其中術(shù)中知曉程度對PTSD癥狀的改善速度有正向影響，且焦慮、抑郁情緒與PTSD癥狀呈正相關(guān)。本研究在一定程度上豐富了AMI術(shù)后制定以PTSD為重點(diǎn)的前瞻性心理干預(yù)方案的依據(jù)，但隨訪周期只有一年，相對于整個疾病病程較短。未來進(jìn)一步的研究可延長追蹤的時間,綜合考察患者的社會環(huán)境、家庭背景、經(jīng)濟(jì)情況等多方面因素在其PTSD癥狀發(fā)展中的作用。