不同妊娠時期血栓前標志物TAT、PIC、TM、tPAIC的變化

林晉，盧婉，辛云卓，符繁玉，姚全良，李書琪，鐘瓊慧，王小中

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006；2.江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，江西 南昌 330006；3.威士達醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司，上海 浦東新區(qū) 200120）

妊娠婦女由于機體內(nèi)雌孕激素水平的不斷升高，其血液狀態(tài)會發(fā)生較大的變化，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，從而協(xié)助孕婦在分娩結(jié)束后順利止血。然而過度的高凝狀態(tài)極易導(dǎo)致妊娠期血栓性疾病的發(fā)生，研究表明妊娠者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）的風(fēng)險要明顯高于非妊娠婦女，并且以妊娠晚期、分娩前后更為顯著，這使得VTE已成為世界孕產(chǎn)婦的第二死因甚至少數(shù)發(fā)達國家孕產(chǎn)婦的第一死因[1-2]。因此，及時了解機體凝血纖溶功能，對掌握妊娠血栓前狀態(tài)、協(xié)助順利完成妊娠具有重要的指導(dǎo)價值。凝血酶-抗凝血酶原復(fù)合物（thrombin-antithrombin complex,TAT）能夠最早的反映機體凝血酶生成情況及凝血功能狀態(tài)，且半衰期較凝血酶長；纖溶酶-α2纖溶酶抑制劑復(fù)合物 （α2-plasmin inhibitor-plasmin complex,PIC）是機體纖溶系統(tǒng)啟動的標志物，能夠迅速的反映機體纖溶狀態(tài)；血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin,TM）反映機體內(nèi)皮細胞損傷情況，與妊娠期機體血栓的形成密切相關(guān)；組織型纖溶酶原激活物-抑制劑1復(fù)合物（tissue plasminogen activator-inhibitor complex,tPAIC）反映機體纖溶系統(tǒng)的進展情況，能夠動態(tài)、全面的監(jiān)測機體纖溶功能。目前，已有相關(guān)研究證實血栓前標志物TAT、PIC、TM、tPAIC在彌散性血管內(nèi)凝血、腫瘤相關(guān)性血栓等疾病中的檢測價值[3-4]，但關(guān)于其與不同妊娠期及妊娠性血栓性疾病的關(guān)系，仍缺乏相關(guān)研究。本研究通過檢測不同妊娠時期TAT、PIC、TM、tPAIC四個指標的表達情況，并與正常同齡女性比較，從而探究血栓前標志物在妊娠期的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2019年12月在我院就診的妊娠婦女177例，年齡16～42歲，平均年齡（27.8±4.3）歲，初產(chǎn)婦107例，平均年齡（26.5±3.9）歲，經(jīng)產(chǎn)婦70例，平均年齡（29.8±4.3）歲。按不同孕天數(shù)分為妊早期19例，平均年齡（26.6±4.0）歲；妊中期31例，平均年齡（27.6±5.0）歲；妊晚期107例，平均年齡（28.0±4.4）歲；產(chǎn)后20例，平均年齡（28.3±3.2）歲。另外選取同時期來我院就診的非妊娠女性40例作為對照組，平均年齡（26.5±4.8）歲。不同妊娠期及對照組之間平均年齡無顯著差異（P＞0.05），初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之間平均年齡有顯著差異（P＜0.05）。具有心血管疾病、嚴重妊娠并發(fā)癥、凝血功能障礙及近期服用影響凝血系統(tǒng)功能藥物者均不能納入研究。所有研究對象均簽署知情同意書，自愿加入本次研究。

1.2 方法 采用3.2%檸檬酸鈉抗凝管抽取研究對象空腹靜脈全血2 ml，立即顛倒混勻。利用1500 g離心力離心15 min，獲得血漿用于上機檢測，采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Sysmex-HISCL800檢測TAT、PIC、TM、tPAIC濃度，試劑及校準品均為原廠配套，嚴格按照說明書要求操作。

1.3 觀察指標 ⑴比較妊早期、妊中期、妊晚期和產(chǎn)后四個實驗組及對照組之間TAT、PIC、TM、tPAIC濃度的差異；⑵分析TAT、PIC、TM、tPAIC濃度與孕天數(shù)的相關(guān)性；⑶比較初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦TAT、PIC、TM、tPAIC濃度的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。用Kolmogorov-Smirnov法對定量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。兩組樣本比較滿足正態(tài)分布且方差齊者采用t檢驗，不滿足者采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；多組樣本比較滿足正態(tài)分布且方差齊者采用單因素方差分析，不滿足者采用Kruskal-Wallis H檢驗，進一步兩兩比較采用Nemenyi檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同妊娠時期TAT、PIC、TM和tPAIC濃度差異分析 妊早期、妊中期、妊晚期、產(chǎn)后及對照組之間TAT、PIC、TM、tPAIC濃度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。接著對各個組別進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，妊中期、妊晚期及產(chǎn)后的TAT、PIC、TM濃度均明顯高于對照組（P＜0.05），妊晚期和產(chǎn)后的tPAIC濃度明顯高于對照組（P＜0.05），而妊早期的TAT、PIC、TM和tPAIC濃度與對照組相比均無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表1 各組間TAT、PIC、TM、tPAIC濃度比較[M（P25，P75）]

表2 各組間TAT、PIC、TM、tPAIC濃度兩兩比較

2.2 妊娠期TAT、PIC、TM和tPAIC濃度與孕天數(shù)相關(guān)性分析 妊娠期（包括早期、中期和晚期）TAT和tPAIC濃度與孕天數(shù)呈正相關(guān)，相關(guān)性顯著（P＜0.05），PIC和TM濃度與孕天數(shù)無顯著性相關(guān)（P＞0.05），見表3。

表3 妊娠期TAT、PIC、TM、tPAIC濃度與孕天數(shù)相關(guān)性分析（n=157）

2.3 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦TAT、PIC、TM和tPAIC濃度比較 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之間TAT和PIC濃度有顯著差異（P＜0.05），而TM和tPAIC濃度無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表4 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦TAT、PIC、TM、tPAIC濃度比較[M（P25，P75）]

3 討論

妊娠婦女由于體內(nèi)血液狀態(tài)隨孕周數(shù)增加而不斷的變化，使得妊娠期血栓性疾病發(fā)生的概率大大增加。最新研究表明，妊娠期發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的風(fēng)險較非妊娠期增加了4～6倍，而產(chǎn)后DVT的發(fā)病風(fēng)險是產(chǎn)前的5倍，DVT處理不及時，栓子脫落極易引發(fā)肺栓塞（PE），導(dǎo)致患者死亡[5]。目前，VTE（包括DVT和PE）已成為世界孕產(chǎn)婦的第二死因甚至少數(shù)發(fā)達國家孕產(chǎn)婦的第一死因。因此，全面的了解和檢測妊娠期機體出凝血狀態(tài)的變化具有重要意義。本研究比較了血栓前標志物TAT、PIC、TM、tPAIC在不同妊娠時期及初經(jīng)產(chǎn)婦之間的差異，分析其與孕天數(shù)的相關(guān)性，旨在為臨床動態(tài)監(jiān)測TAT、PIC、TM、tPAIC濃度、預(yù)防妊娠血栓性疾病、產(chǎn)后出血等疾病的發(fā)生提供指導(dǎo)意義。

TAT是體內(nèi)抗凝血酶與生成的凝血酶1:1共價結(jié)合后形成的復(fù)合物，直接反映了凝血酶的生成量，是凝血系統(tǒng)啟動活化的標志，在凝血功能激活早期或者血栓形成前期即可顯著升高[6]。有研究表明，妊娠期血漿TAT濃度要顯著高于非妊娠期[7]。同樣我們的研究也發(fā)現(xiàn)，與非妊娠期相比，妊中期、妊晚期以及產(chǎn)后的TAT濃度均顯著升高，并且TAT濃度與孕天數(shù)存在顯著的正相關(guān)，提示妊娠期存在凝血系統(tǒng)的不斷激活，發(fā)生血栓的風(fēng)險也不斷增加。

PIC是纖溶酶與其抑制劑α2-抗纖溶酶結(jié)合生成的復(fù)合物，是纖溶系統(tǒng)啟動的標志，其濃度可直接反映體內(nèi)纖溶酶的激活程度，濃度升高則提示纖溶活性亢進、出血風(fēng)險增加[8]。在本研究中，與TAT濃度變化一樣，妊中期、妊晚期及產(chǎn)后的PIC濃度要高于非妊娠期，妊早期與非妊娠期之間無明顯差異。但是在妊早期、妊中期、妊晚期以及產(chǎn)后之間，PIC濃度無明顯差異，并且PIC濃度與孕天數(shù)之間不存在明顯相關(guān)性。提示妊娠期體內(nèi)抗凝系統(tǒng)足夠抵抗不斷增強的高凝狀態(tài)，從而未能有效激活纖溶系統(tǒng)有關(guān)，保證妊娠的正常進行。這與Gao Ling等團隊關(guān)于妊娠期血凝系統(tǒng)及血液動力學(xué)改變的相關(guān)研究成果相符[9]。

TM是由內(nèi)皮細胞分泌的一種單鏈跨膜糖蛋白，以血管組織內(nèi)皮細胞表面的膜型TM和膜型TM裂解后游離于血漿和尿液中的可溶性TM兩種形式存在。TM是反映血管內(nèi)皮細胞損傷的敏感標志物，同時具有抗炎、抗凝抗纖維沉積等作用。當機體血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷時，膜型TM由內(nèi)皮細胞表明脫落于血中，引起血漿TM水平升高[10]。此外，TM也存在于胎盤滋養(yǎng)層細胞表面，通過母胎界面發(fā)揮抗凝作用，從而維持妊娠的進行[11-12]。我們分析發(fā)現(xiàn)，雖然妊中期、妊晚期、產(chǎn)后與妊早期之間，以及中期、妊晚期、產(chǎn)后與非妊娠期之間均有顯著差異，但整個妊娠期的TM水平均在正常參考范圍之內(nèi)（3.8～13.3 TU/ml），提示正常妊娠體內(nèi)尚未存在明顯的血管內(nèi)皮細胞損傷。有研究表明，當妊娠患者存在糖尿病、先兆子癇等并發(fā)癥時，體內(nèi)TM濃度要比正常妊娠患者低[13-14]。在我們研究過程中也同樣發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥患者體內(nèi)TM有降低的趨勢，因病例數(shù)較少所以未在結(jié)果中呈現(xiàn)，但這是我們后期繼續(xù)研究的方向。

tPAIC是血管內(nèi)皮釋放的組織型纖溶酶原激活物（t-PA）與纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）1:1結(jié)合形成的復(fù)合物，既是纖溶系統(tǒng)激活的標志物，也反映了血管內(nèi)皮的損傷[15]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，從妊早期、妊中期到妊晚期、產(chǎn)后，妊娠患者體內(nèi)tPAIC濃度呈逐漸上升的趨勢，并且tPAIC濃度與孕天數(shù)呈顯著的正相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)較低只有0.166。此外通過各組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，只有妊晚期及產(chǎn)后的tPAIC濃度與非妊娠期之間有顯著差異，其他組間不存在顯著差異，這與PIC濃度的變化基本一致，提示妊娠患者體內(nèi)tPAIC濃度保持在相對穩(wěn)定的水平。

此外有研究表明，產(chǎn)次是影響妊娠結(jié)局的重要因素，初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險要高于經(jīng)產(chǎn)婦，而產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險會隨著產(chǎn)次的增加而增加[16-17]。由此可見初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之間存在著血流動力學(xué)的改變。我們比較了初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之間TAT、PIC、TM、tPAIC的水平，發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦TAT和PIC濃度要高于初產(chǎn)婦，而兩者間TM和tPAIC濃度無顯著差異，提示經(jīng)產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦更易發(fā)生出血/血栓性疾病。但考慮到本研究中經(jīng)產(chǎn)婦平均年齡較初產(chǎn)婦要大，以及TAT、PIC、TM、tPAIC濃度與產(chǎn)次之間的關(guān)系，這將是我們后續(xù)進一步研究的方向。

綜上所述，血栓前標志物TAT、PIC、TM、tPAIC在不同的妊娠時期存在顯著的差異，并且TAT和tPAIC濃度與孕天數(shù)之間存在顯著的正相關(guān)性，動態(tài)監(jiān)測TAT、PIC、TM、tPAIC濃度對了解妊娠機體出凝血功能、預(yù)防妊娠期血栓性疾病具有一定的意義。后期我們也將納入更多的妊娠期血栓性疾病患者，探討檢測TAT、PIC、TM、tPAIC濃度在其診斷中的價值。