全髖置換局部應用氨甲環(huán)酸后輸血及成本效益分析

謝美兆，練偉東，張浩，張智勉，郭達*

(1.梅州市第二中醫(yī)院骨二科，廣東 梅州　514100；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院骨科，廣東 廣州　510120)

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全髖置換局部應用氨甲環(huán)酸后輸血及成本效益分析

謝美兆，練偉東1，張浩1，張智勉2，郭達2*

(1.梅州市第二中醫(yī)院骨二科，廣東 梅州514100；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院骨科，廣東 廣州510120)

目的研究全髖置換術后局部應用氨甲環(huán)酸的輸血及成本效益分析。方法研究選取2013年5月至2014年5月行全髖關節(jié)置換的患者80 例，隨機分為氨甲環(huán)酸組(T組)40 例，對照組(C組)40 例。T組取2.0 g(20 mL)氨甲環(huán)酸，于假體安裝完畢后關節(jié)周圍浸潤注射10 mL，髂脛束縫合后關節(jié)腔內(nèi)注射10 mL。C組使用20 mL生理鹽水，按T組方法局部應用。比較兩組術后顯性、隱性失血量、人均輸血量、術后24 h紅細胞計數(shù)(red blood cell count，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細胞比容(hematocrit，Hct)、術后3 h凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplatin time，APTT)。比較兩組患者輸血總費用、住院總費用、人均住院費用，計算成本效益比。結(jié)果兩組患者顯性、隱性失血量、人均輸血量、術后24 h RBC、HB、HCT比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T組明顯優(yōu)于C組。術后3 h PT和APTT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T組輸血總費用、住院總費用、人均住院費用較C組減少，成本效益比為29.164。結(jié)論全髖關節(jié)置換術中局部應用氨甲環(huán)酸不僅明顯降低術后失血量及人均輸血量，還可節(jié)約住院費用，具有良好的成本效益優(yōu)勢。

氨甲環(huán)酸；全髖關節(jié)置換術；術后失血；輸血；成本效益

全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)在我國基層醫(yī)院開展日漸成熟，術后出血、輸血問題成為眾多基層骨科醫(yī)生面臨的臨床難題。國外研究[1]表明髖關節(jié)置換平均出血約1 934 mL，Bierbaum等[2]研究顯示全髖置換后輸血率為6%～37%。因此全髖關節(jié)置換術仍然面臨減少出血、降低輸血率的重要挑戰(zhàn)。近年研究顯示術前靜脈應用氨甲環(huán)酸可減少全髖關節(jié)置換術后出血，降低輸血率，已有學者提出手術完成后局部應用氨甲環(huán)酸同樣有效。為了評估局部應用氨甲環(huán)酸對減少術后出血、降低輸血的療效及其成本效益，作者選取梅州市中醫(yī)院骨科2013年5月至2014年5月行全髖關節(jié)置換的患者進行隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇和分組選取梅州市中醫(yī)院骨科2013年5月至2014年5月，因股骨頭壞死及髖關節(jié)骨關節(jié)炎行全髖關節(jié)置換的患者80 例，隨機分為氨甲環(huán)酸組(T組)40 例，對照組(C組)40 例；排除標準：a)自身免疫關節(jié)炎行全髖關節(jié)置換，雙側(cè)全髖關節(jié)置換，全髖關節(jié)置換后翻修；b)出血性疾病、血管栓塞史、惡性腫瘤、糖尿病、高凝狀態(tài)；c)血紅蛋白低于90 g/L、術前使用抗凝劑的，血小板計數(shù)低于150×109L。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，研究前取得患者知情同意。

1.2治療方法所有患者采用腰硬聯(lián)麻，手術均由兩名高年資醫(yī)師完成。采用髖后外側(cè)入路，切口10～12 cm，手術均在100 min內(nèi)完成。假體全部采用生物型全髖(Metabloc柄，Allofit髖臼杯，金-聚摩擦界面)。T組取2.0 g氨甲環(huán)酸20 mL(10 mL︰1 g)，假體安裝完畢后關節(jié)周圍浸潤注射10 mL，髂脛束縫合后關節(jié)腔內(nèi)注射10 mL。C組使用20 mL生理鹽水，按T組方法局部應用。兩組均放置引流，每6 h放20 min，48 h均拔出負壓引流管。記錄置換后引流量及敷料增重。麻醉蘇醒后即開始指導患肢行下肢肌肉等長收縮。置換后12 h，皮下注射低分子肝素預防靜脈血栓，24 h復查血常規(guī)，血紅蛋白低于70 g/L者或低于80 g/L、出現(xiàn)貧血失代償患者，給予輸注紅細胞懸液。置換后2周拆線。無明顯并發(fā)癥者出院。

1.3觀察指標

1.3.1術后顯性出血量兩組患者負壓引流球內(nèi)液體量，加上傷口敷料增加的量(按1︰1換算為mL)。

1.3.2術后隱性出血量由以下公式計算：

血容量計算公式：PBV=k1×身高(m)+k2×體重(kg)+k3(男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。

紅細胞容量=血容量×紅細胞壓積。術后紅細胞容量的改變可由紅細胞壓積(hematocrit，Hct)術前與輸血、術后的變化差來計算，總紅細胞丟失量=PBV×(Hct術前-Hct術后)。其中，顯性紅細胞丟失量=(術中失血量+術后引流量)×Hct平均值；隱性紅細胞丟失量=總紅細胞丟失量-顯性紅細胞丟失量+可測的紅細胞輸入量。

1.3.3記錄置換前及術后24 h紅細胞計數(shù)(red blood cell count，RBC)、血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)、紅細胞壓積(hematocrit，Hct)輸血患者記錄輸血量，最后換算為人均輸血量?？紤]氨甲環(huán)酸半衰期為3.1 h，我們在術后3 h觀察凝血指標變化。記錄術前、術后3 h凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間。

1.3.4記錄兩組患者輸血總費用、住院總費用、人均住院費用為簡化研究，我們認為兩組患者基線無差異，其住院費差別主要由輸血及輸血相關費用引起。成本只計算直接成本，即2.0 g氨甲環(huán)酸注射液費用。效益由C組人均住院費用與T組人均住院費用差值構成。成本效益比(每1單位成本產(chǎn)生的效益)=C組人均住院費用-T組人均住院費用/2.0 g氨甲環(huán)酸注射液費用。10 mL︰1 g氨甲環(huán)酸31.5元。

2　結(jié)　　果

2.1患者術前基線比較兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、ASA麻醉分級比較差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1　兩組患者術前基線比較

2.2兩組出血、輸血情況比較兩組患者術后顯性出血量、隱性出血量、人均輸血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T組術后顯性出血量、術后隱性出血量，人均輸血量明顯小于C組(見表2)。

表2　兩組出血、輸血情況比較

2.3兩組手術前后血細胞分析、凝血指標比較兩組患者術前血細胞分析、凝血指標差異無統(tǒng)計學意義。術后24 h RBC、Hb、Hct差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C組術后RBC、Hb、Hct下降明顯大于T組，提示局部應用氨甲環(huán)酸術后出血明顯少于對照組。兩組術后3 h凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplatin time，APTT)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示局部應用氨甲環(huán)酸對凝血指標無干擾(見表3)。

2.4兩組費用比較T組輸血總費用、住院總費用、人均住院費用較C組減少，成本效益比為29.164(見表4)。

3　討　　論

減少全髖關節(jié)置換術后出血、降低輸血率是骨關節(jié)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。研究顯示自體輸血技術、術中自體血回輸技術及術中降壓可減少全髖出血[3-5]，然而出于技術或設備的原因，基層醫(yī)院不能有效開展[6]。近年的研究表明全髖置換前靜脈注射氨甲環(huán)酸可減少術后出血，降低輸血率，但在是否增加下肢靜脈血栓發(fā)生的風險上仍然存在爭議[7]。隨著氨甲環(huán)酸在全膝關節(jié)置換術后的成功應用，探索局部全髖關節(jié)置換術中局部使用氨甲環(huán)酸是否減少出血、降低輸血率[8-9]以及該技術帶來的成本效益，成為基層醫(yī)院骨科醫(yī)生的重要課題。

表3　兩組手術前后血細胞分析、凝血指標比較±s)

表4　兩組費用比較(元)

Chang等[10]研究顯示局部使用氨甲環(huán)酸可顯著減少輸血率(由35%降到17%)，同時術后血紅蛋白下降顯著減少[由(2.2±1.36)g/dL降到(1.87±1.10)g/dL]；Gilbody等[11]研究發(fā)現(xiàn)初次全髖關節(jié)置換術中局部使用可使輸血率由19.3%降至2.3%，血紅蛋白下降減少8 g/L，術后出血減少244 mL，住院天數(shù)減少1.0 d。Bagsby等[12]研究發(fā)現(xiàn)局部使用氨甲環(huán)酸可顯著減少血紅蛋白下降，輸血人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究采用術后顯性出血量、隱性出血量、人均輸血量作為研究指標，結(jié)果顯示局部應用氨甲環(huán)酸可顯著減少患者術后顯性出血量、隱性出血量、人均輸血量，結(jié)果與前述研究一致，說明局部浸潤注射及關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可阻止纖溶酶和纖維蛋白結(jié)合，使纖維蛋白降解減少，從而達到減少出血的目的。術后24 h的RBC、Hb及Hct比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明氨甲環(huán)酸組紅細胞丟失速度明顯小于對照組。兩組患者術后3 h PT及APTT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明局部應用氨甲環(huán)酸不影響患者凝血系統(tǒng)。

氨甲環(huán)酸在全髖關節(jié)置換術中的給藥途徑仍存在爭議，有研究認為靜脈使用與局部使用效果相當。Wei等[13]的隨機對照試驗表明靜脈使用與局部使用在輸血率上效果相似(分別為5.88%和5.94%)，但顯著優(yōu)于未使用組(26%)，兩組的總失血率相似[分別為(963.4±421.3) mL和(958.5±422) mL]。Wind等[14]回顧性研究表明靜脈使用氨甲環(huán)酸顯著降低術后輸血率(由19.86%降到4.39%)，局部使用氨甲環(huán)酸可降低術后輸血率(12.86%)，差異無統(tǒng)計學意義，利用氨甲環(huán)酸的局部止血作用，不增加機體其他部分氨甲環(huán)酸血藥濃度潛在的副反應。我們認為全髖關節(jié)置換術中使用氨甲環(huán)酸的最大顧慮就是術后靜脈血栓事件發(fā)生風險增加，大部分研究結(jié)論均提示氨甲環(huán)酸的使用不會導致術后深靜脈血栓發(fā)生增加，而肺栓塞的發(fā)生更是少見。然而全髖關節(jié)置換術中使用氨甲環(huán)酸出現(xiàn)DVT及PE事件仍有報道[15]，所以作者有理由相信局部應用氨甲環(huán)酸在全髖關節(jié)置換術中更為安全。

目前文獻無局部使用氨甲環(huán)酸藥量的相關研究，Poeran[16]等在回顧性術中靜脈使用氨甲環(huán)酸的有效性安全性的研究顯示，在20 051名關節(jié)置換術中使用氨甲環(huán)酸的患者中，80%的患者用量≤2 g，20%的患者用量≥3 g，基于此我們認為局部使用氨甲環(huán)酸的藥量2.0 g是比較合適的。多篇國外文獻[13，11，17]顯示局部使用氨甲環(huán)酸3.0 g或以上的劑量可以減少全髖術后隱性出血，降低輸血率，我們注意到這些文獻所提的局部使用時用氨甲環(huán)酸浸泡傷口，而不是采用局部浸潤注射和關節(jié)腔注射。采用局部浸潤注射與關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸的研究大多使用低劑量(≤2 g)[10，12，18]。我們認為采用后外側(cè)入路的全髖關節(jié)置換術后隱性出血主要在關節(jié)囊、后旋肌群的切斷和髖臼打磨后的軟骨下骨或松質(zhì)骨的滲血，在本研究中我們觀察到采用關節(jié)囊局部浸潤注射和重建關節(jié)囊后關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可以明顯降低患者失血量及人均輸血量。

基層單位在開展全髖關節(jié)置換術時常常面臨血源緊張的問題，人們對輸血感染各種并發(fā)癥及各種嚴重傳染病懷有恐懼，同時輸血也增加患者及社會的經(jīng)濟負擔。本研究試圖從局部應用氨甲環(huán)酸減少術后輸血的角度分析氨甲環(huán)酸對全髖關節(jié)置換術的效益成本關系。結(jié)果顯示在只計算直接成本的條件下，使用氨甲環(huán)酸可減少總住院費用73 508.8元，減少人均住院費用1 837.35元，成本效益比29.164。與本研究相似，Tuttle等[18]研究顯示局部應用氨甲環(huán)酸可人均節(jié)約87.83美元，Gilbody等[11]以氨甲環(huán)酸費用和輸血費用為指標，研究顯示局部應用氨甲環(huán)酸組總共節(jié)省10 820.50加拿大元。

受限于費用及基層技術條件，本研究未采用下肢血管多普勒超聲對術后深靜脈血栓風險進行檢測，凡福成等[19]在全髖置換術后多次(3、10、14 d)行下肢血管超聲檢查均未見明顯下肢深靜脈血栓形成，指出局部應用氨甲環(huán)酸不增加下肢深靜脈血栓形成的風險。Wei等[13]的研究顯示在靜脈(n=101)和局部(n=102)使用氨甲環(huán)酸各出現(xiàn)1 例DVT事件，但與未使用氨甲環(huán)酸組比較差異無統(tǒng)計學意義，認為氨甲環(huán)酸不增加下肢深靜脈血栓形成的風險。

綜上所述，我們認為全髖關節(jié)置換術中局部應用氨甲環(huán)酸不僅明顯降低患者失血量及人均輸血量，還可節(jié)約住院費用，具有良好的成本效益優(yōu)勢，適于基層醫(yī)院推廣。

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Postoperative Blood Loss，Transfusion and Cost Benefit Analysis of Topical Tranexamic Acid in Total Hip Arthroplasty

Xie Meizhao，Lian Weidong，Zhang Hao，etal

(Department of Orthopedic Surgery，the 2nd Hospital of Traditional Chinese Medicine of Meizhou，Meizhou 514100，China)

ObjectiveTo investigate the effects of topical Tranexamic Acid technique on blood loss，transfusion and cost benefit in total hip arthroplasty(THA).Methods80 patients underwent THA from Mar 2013 to Mar 2014 were enrolled and randomly divided into Tranexamic acid group (T group，n=40) or Control group (C group，n=40).In T group 2.0 g tranexamic acid (20 mL) were prepared.10 mL were injected peri-articularly after prosthesis was on position.10 mL were injected intro-articularly after iliotibial band was sutured.In C group，20 mL saline were prepared，the administration was the same with T group.Visible blood loss，hidden blood loss，blood transfusion per patient，24-hour postoperative red blood cell count，hemoglobin，hematocrit，3-hour postoperative prothrombin time and activated partial thromboplastin time were recorded and compared.Total transfusion cost，total hospitalization cost，cost per-patient，cost-benefit ratio were recorded and counted.ResultsSignificant differences were found in visible blood loss，hidden blood loss，blood transfusion per-patient，24-hour postoperative red blood cell count，hemoglobin，hematocrit (P<0.05)，suggesting better blood loss control in T group than C group.No significant difference in 3-hour postoperative prothrombin time and activated partial thromboplastin time (P>0.05).The cost of transfusion，hospitalization，per patient were lower in T group than C group.Cost-benefit ratio was 29.164.ConclusionTopical Tranexamic Acid technique in total hip arthroplasty can obviously decrease postoperative blood loss and per patient blood transfusion，and cut down the cost of hospitalization，showing good advantage in cost-benefit control.

tranexamic acid；total hip arthroplasty；postoperative blood loss；transfusion；cost benefit

1008-5572(2016)05-0399-04

廣東省科技計劃項目(2014807)；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學技術研究專項(E42701)；*本文通訊作者：郭達

R687.4+2

B

2015-10-10

謝美兆(1963- )，男，副主任醫(yī)師，梅州市第二中醫(yī)院骨二科，514100。