前路鋼板固定植骨融合治療踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的臨床研究

喻單根，李宏杰，張建河，呂飛，路露

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨五科，河北 邯鄲　056200)

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前路鋼板固定植骨融合治療踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的臨床研究

喻單根，李宏杰，張建河，呂飛，路露

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨五科，河北 邯鄲056200)

目的探討踝關(guān)節(jié)非化膿性關(guān)節(jié)炎行融合前路鋼板固定、植骨融合手術(shù)的療效。方法回顧性分析我科自2006年2月至2014年8月收治的踝關(guān)節(jié)非化膿性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)融合手術(shù)28 例，其中距骨缺血性壞死致踝關(guān)節(jié)炎9 例，踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎14 例，踝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎5 例。均給予前路自體髂骨植骨、鋼板內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Kofoed踝關(guān)節(jié)評分、美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分以及Maryland足部評分評價患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時足踝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況。結(jié)果有2 例患者切口皮緣有小部分壞死，給予壞死的皮緣切除、重新縫合后切口愈合良好，所有患者均沒有出現(xiàn)感染，踝關(guān)節(jié)骨性融合的時間為2.5～7個月，平均3.5個月。術(shù)后患者隨訪8～24個月，平均16個月，末次隨訪時踝關(guān)節(jié)均已融合。所有患者術(shù)后第1、3、6個月的VAS評分、Kofoed評分、AOFAS踝-后足評分以及Mary1and評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論踝關(guān)節(jié)前方入路鋼板固定自體髂骨植骨融合治療踝關(guān)節(jié)非化膿性關(guān)節(jié)炎手術(shù)操作簡單、固定可靠、融合率高，值得在臨床上推廣。

踝關(guān)節(jié)；融合；鋼板；內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)較為復雜的關(guān)節(jié)之一，承載著人體負重以及行走的功能。臨床上引起踝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛的主要病因包括踝部骨折后發(fā)生的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎以及退行性骨關(guān)節(jié)炎等[1]，當疾病進展至中晚期，往往伴隨著踝關(guān)節(jié)骨性退變和力學微環(huán)境的改變，在保守治療無法改善癥狀的情況下，手術(shù)成為治療的唯一選擇[2]。目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍被廣大骨科醫(yī)生視為治療重度踝關(guān)節(jié)炎的金標準與最常用方法，因為它能夠有效終止病變、糾正畸形、緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)及改善功能[3]。對于踝關(guān)節(jié)融合的方法很多，本研究回顧性分析我科自2006年2月至2014年8月收治的踝關(guān)節(jié)非化膿性關(guān)節(jié)炎行前路鋼板固定植骨融合手術(shù)28 例，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我科自2006年2月至2014年8月收治的踝關(guān)節(jié)非化膿性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)融合手術(shù)28 例，均為Morrey-Wiedeman 3期踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，其中男性17 例，女性11 例；年齡24～76 歲，平均42 歲。距骨缺血性壞死致踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎9 例，踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎14 例，踝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎5 例。其中有4 例合并有嚴重距下關(guān)節(jié)炎。

1.2術(shù)前準備術(shù)前行血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等檢查除外炎癥感染，行下肢血管B超檢查除外下肢深靜脈血栓形成，并完善踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及踝關(guān)節(jié)三維重建CT等檢查。

1.3手術(shù)方法患者取仰臥位，給予連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。取踝關(guān)節(jié)前方縱向切口長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿足母長伸肌肌腱和趾長伸肌肌腱之間進入，顯露脛骨下端和踝關(guān)節(jié)囊前方。將脛前血管和神經(jīng)向內(nèi)側(cè)拉開加以保護，從脛骨前緣剝離關(guān)節(jié)囊，充分顯露脛距關(guān)節(jié)面(包括內(nèi)踝及外踝部的關(guān)節(jié)面)，用骨鑿和錘子在水平方向從脛骨和距骨關(guān)節(jié)面上去除關(guān)節(jié)軟骨，要注意保護脛后的血管神經(jīng)，同時將內(nèi)踝及外踝部的軟骨面給予去除。于同側(cè)髂嵴處取髂骨植骨，合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形者，根據(jù)畸形程度，取相應大小的自體全厚層髂骨塊修剪成楔形骨塊，內(nèi)翻畸形骨塊以內(nèi)高外低放置于關(guān)節(jié)間隙，以矯正下肢力線而外翻畸形則相反。將髂骨修剪成火柴棒狀放置于關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分植骨，保持踝關(guān)節(jié)位于背伸中立0°、外翻0°～5°、外旋0°～10°，將鋼板適度塑形后放置于踝關(guān)節(jié)的前方，距骨上擰2 枚螺釘，脛骨上擰3～5 枚螺釘。拍X線確定下肢力線滿意，內(nèi)固定牢靠后，大量鹽水沖洗切口，留置負壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。其中4 例患者合并有嚴重距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同期給予距下關(guān)節(jié)融合。

1.4術(shù)后處理術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后應用抗生素不超過3 d，對于年齡大于40 歲的患者，術(shù)后24 h開始應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，同時指導患者行足趾的伸屈活動、股四頭肌等長收縮運動及下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后踝關(guān)節(jié)石膏托固定3周。12周后根據(jù)患者疼痛、腫脹及融合情況開始逐漸負重行走。

1.5療效評價踝關(guān)節(jié)骨性融合標準：運動和負重站立時踝關(guān)節(jié)無明顯疼痛、X線片證實連續(xù)性骨痂通過踝關(guān)節(jié)間隙。采用以下4種評分方法從疼痛、功能、活動度、對線、外觀等方面對手術(shù)效果進行評估：視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛情況，評分范圍為0～10分，0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；Kofoed踝關(guān)節(jié)評分[4]：從疼痛、功能和活動度3個方面進行評估，滿分為100分，其中85～100分為優(yōu)，75～84分為良，70～74分為可，小于70分為差；美國足踝外科協(xié)會(American orthhopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分[5]：從疼痛、功能和對線3個方面進行評估，滿分為100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差；Maryland足部評分[6]：從疼痛、功能和外觀3個方面進行評估，滿分為100分，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，小于50分為差。1.6統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，對術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月VAS評分、Kofoed評分、AOFAS踝-后足評分、Maryland評分進行比較，采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

28 例患者均獲得了術(shù)后隨訪，隨訪時間8～24個月，平均16個月，末次隨訪時踝關(guān)節(jié)均已融合。有2 例患者在術(shù)后10 d出現(xiàn)切口皮緣有小部分壞死，給予壞死的皮緣切除、重新縫合后切口愈合良好，所有患者均沒有出現(xiàn)感染，踝關(guān)節(jié)融合的時間為2.5～7個月，平均3.5個月。所有患者術(shù)后第1、3、6個月的VAS評分、Kofoed評分、AOFAS踝-后足評分、Maryland評分均較術(shù)前有改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)，而術(shù)后不同時間點間的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。本組24 例保留距下關(guān)節(jié)活動的患者中，4 例患者在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后1年出現(xiàn)Ⅱ或Ⅲ期距下關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；28 例患者中，3 例患者在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后10個月出現(xiàn)嚴重距舟關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄

圖2　融合術(shù)后正側(cè)位X線片示鋼板位置良好

組 別VAS評分Kofoed評分AOFAS評分Maryland評分術(shù) 前7.8±0.847.3±4.852.7±5.148.3±5.3術(shù)后1個月3.5±2.376.4±8.279.6±8.782.8±8.5術(shù)后3個月3.2±1.882.5±6.384.1±4.486.4±4.1術(shù)后6個月2.8±1.283.1±5.984.4±3.988.7±5.5F 值10.12823.54221.12825.176P 值0.050.050.050.05

3　討　　論

踝關(guān)節(jié)是人體比較重要、復雜的關(guān)節(jié)之一，承擔著人體行走時負重及關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)，對于踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、距骨壞死導致的關(guān)節(jié)炎以及類風濕性關(guān)節(jié)炎達到Morrey-Wiedeman Ⅲ期踝關(guān)節(jié)炎的治療，臨床上主要有兩種，一是行踝關(guān)節(jié)置換，二是行踝關(guān)節(jié)融合。踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)要求較為嚴格，要求關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍韌帶功能好、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形小于10°、術(shù)后患者活動度要求低以及無骨及軟組織血運障礙等[7]，同時術(shù)后也可能出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、假體松動、下沉等并發(fā)癥[8]，技術(shù)要求極高，不易在基層醫(yī)院推廣。自1879年首次報道[9]踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)以來，踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)成為治療晚期踝關(guān)節(jié)疾病的一種重要方法，目前踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)的方法較多，文獻報道至今有超過40 種踝關(guān)節(jié)融合的手術(shù)方法[10]，主要有前側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路及后側(cè)入路等手術(shù)入路。固定的方法也比較多，有外固定架固定、克氏針固定、加壓螺釘固定、鋼板固定、髓內(nèi)釘固定以及聯(lián)合固定等。欒彥軍等[11]采用3～5 枚松質(zhì)骨加壓螺釘固定，術(shù)后進行石膏固定治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，認為踝關(guān)節(jié)融合是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效手術(shù)方式，具有穩(wěn)定性高，融合成功率高的特點。施忠民等[12]經(jīng)外踝截骨鎖定鋼板內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合治療踝關(guān)節(jié)疾患18 例，認為采用腓骨外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨鎖定鋼板內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合，手術(shù)操作簡便，固定強度可靠，融合率高，具有良好的臨床效果。李祖濤等[13]認為鎖定型后足融合髓內(nèi)釘行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)疾患，可減輕疼痛、矯正畸形、重建踝部功能。

本研究選擇踝前切口入路，將脛距關(guān)節(jié)面徹底切除，能夠顯露清楚，給予植骨及固定。具有以下優(yōu)點：a)踝關(guān)節(jié)前面軟組織松弛，彈性大，顯露清楚，能夠看到踝關(guān)節(jié)的前、內(nèi)、外及后方，術(shù)中操作的空間大，能夠徹底清除包括內(nèi)外踝部的關(guān)節(jié)軟骨面；b)踝關(guān)節(jié)前面有肌腱軟組織覆蓋，即使出現(xiàn)感染，不會出現(xiàn)骨質(zhì)外露；c)植骨方便，對于合并有踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的患者，術(shù)中需矯正力線，術(shù)中可以根據(jù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)高低情況取髂骨楔形骨塊修整后植入，可以嬌正下肢的力線；d)將鋼板塑形后放置于踝關(guān)節(jié)的前方，分別于距骨及脛骨遠端擰入螺釘給予固定，固定結(jié)實可靠，手術(shù)操作相對簡單，術(shù)后給予石膏托臨時固定3周后就可以去除外固定。Mohamedean等[14]采用前置窄動力性加壓鋼板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療29 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和癱瘓患者，融合率達100%，平均融合時間為12.2周，融合率及融合時間與本研究相近。

終末期踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的患者就診的主要目的就是解決踝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙等問題，因此，踝關(guān)節(jié)融合的最終目的是使踝關(guān)節(jié)達到骨性融合，矯正患者的畸形，緩解患者的疼痛，最大可能恢復患者的行走功能。為使患者盡可能早的達到踝關(guān)節(jié)骨性融合，恢復患者的行走功能，本研究選擇取自體同側(cè)髂骨植骨，盡可能消滅踝關(guān)節(jié)的死腔，同時給予鋼板堅強的固定，能夠允許患者早期活動脛距關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)，預防下肢深靜脈血栓形成。通過給予精細的植骨處理及給予堅強的鋼板固定，本研究踝關(guān)節(jié)融合的時間為2.5～7個月，平均3.5個月，沒有發(fā)生不融合的病例。本研究的VAS評分術(shù)前(7.8±0.8)分，術(shù)后第1個月為(3.5±2.3)分，患者自己的滿意度較高，P<0.05，有統(tǒng)計學意義，同時Kofoed評分、AOFAS評分、Maryland評分從術(shù)前(47.3±4.8)分、(52.7±5.1)分、(48.3±5.3)分至術(shù)后第1個月評分為(76.4±8.2)分、(79.6±8.7)分、(82.8±8.5)分，評分均有明顯的改善，P<0.05，有統(tǒng)計學意義，說明本手術(shù)方法能夠解決患者的疼痛、畸形及功能障礙等主要問題。

對于踝關(guān)節(jié)融合位置，學者們的意見不一。夏正東[15]認為踝關(guān)節(jié)的融合位置為屈曲0°、外翻0°～10°、外旋5°～10°及脛骨輕度后移位。朱通伯等[16]認為踝關(guān)節(jié)融合角度應根據(jù)性別、職業(yè)而定：女性以固定于跖屈0°～15°，男性固定于跖屈0°～5°為宜。本組病例融合在直角0°中立位，0°～5°外翻，0°～10°外旋。本研究踝關(guān)節(jié)融合的位置為背伸中立0°、外翻0°～5°、外旋0°～10°，術(shù)后隨訪證明融合較好，末次隨訪未見形成關(guān)節(jié)畸形。本組有4 例患者術(shù)前診斷合并有嚴重的距下關(guān)節(jié)炎而行脛距跟關(guān)節(jié)融合。24 例距下關(guān)節(jié)保留的患者中，11 例術(shù)后距下關(guān)節(jié)活動量大致正常，9 例有不同程度的下降，其中4 例影像學檢查發(fā)現(xiàn)有Ⅱ或Ⅲ期距下關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。末次隨訪時，本組3 例有嚴重距舟關(guān)節(jié)炎，考慮為脛距關(guān)節(jié)或脛距跟關(guān)節(jié)骨性融合后，其周圍關(guān)節(jié)的應力增大，加速了周圍關(guān)節(jié)如距下及距周關(guān)節(jié)的退變，進而產(chǎn)生或加重關(guān)節(jié)炎進展。Muir等[17]發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)融合后距下與距舟關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率非常高，或鄰近關(guān)節(jié)已有的關(guān)節(jié)炎更容易進展，本研究結(jié)果與此類觀點相符。

總之，經(jīng)前路行踝關(guān)節(jié)植骨融合鋼板內(nèi)固定治療重度踝關(guān)節(jié)炎，手術(shù)操作簡便，固定可靠，骨性融合率高，患者的滿意度較高，短期隨訪效果良好，我們將繼續(xù)隨訪，觀察該技術(shù)的遠期療效。同時由于術(shù)后踝關(guān)節(jié)融合后周圍關(guān)節(jié)的退變加速，術(shù)后需適當減少患者的活動量及活動強度，盡量延緩踝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)的退變速度。

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1008-5572(2016)05-0461-04

R684.3

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2015-09-23

喻單根(1977- )，男，副主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨五科，056200。