中老年腦出血后深靜脈血栓形成現(xiàn)狀及影響因素

陳秀芳，孫自芬，王曉雪，董曉晨，胡平浪，洪顯釵，陳嬋，王紅霞

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 綜合病房，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 溫州 325015；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325015；5.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 溫州 325015

自發(fā)性腦出血是我國中老年人群常見的腦卒中類型[1]。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，其中50%～60%的DVT患者會并發(fā)肺血栓栓塞[2]，是腦卒中死亡的主要原因之一[3]。因此，對中老年腦出血患者進(jìn)行早期的DVT預(yù)防至關(guān)重要。雖然在國外對腦卒中患者進(jìn)行DVT預(yù)防干預(yù)已成為常規(guī)[4]，但在腦出血的早期處理過程中，臨床醫(yī)師擔(dān)心患者腦出血后腦內(nèi)血腫擴(kuò)大，往往較少使用抗栓/凝藥物來預(yù)防DVT的發(fā)生，因此，腦出血患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較其他慢性病患者更高[5]。如不及時(shí)采取相關(guān)預(yù)防措施，可能超過40.4%的偏癱腦出血患者發(fā)生DVT[6]。而目前有關(guān)我國腦出血后并發(fā)DVT的情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較少，本研究對本地區(qū)最大規(guī)模三甲醫(yī)院腦出血后急性期DVT的發(fā)病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，為預(yù)防腦出血后DVT的發(fā)生提供一些有意義的臨床證據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 連續(xù)性選擇2019年9月至2021年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診且發(fā)病24 h內(nèi)住院的腦出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡≥45周歲；②腦出血診斷按照《中國腦出血診斷治療指南2019》制定的自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性腦出血、動脈瘤或血管畸形導(dǎo)致的腦出血、瘤卒中；②抗栓或溶栓后相關(guān)腦出血、凝血機(jī)制異常引起的腦出血；③病情危重患者；④因其他原因無法完成主要指標(biāo)觀察（如雙下肢靜脈超聲檢查、Wells評分等）者。共346例腦出血患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除101例病例資料不全的患者，最終本研究入選245例腦出血患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)收集：采用自制調(diào)查表，由研究者從患者的電子病歷中提取數(shù)據(jù)，包括：①人口學(xué)資料：年齡、性別等；②既往疾病史：高血壓、高血脂、糖尿病、房顫、冠心病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作等；③既往用藥：口服避孕藥、降壓藥、降糖藥、他汀類藥、抗血小板藥；④發(fā)病后住院合并用藥：脫水劑（如使用甘露醇、速尿等減低顱內(nèi)壓藥）、降壓藥、抗生素；⑤住院期間有無長期臥床（≥3 d）、有無早期康復(fù)治療（包括床旁康復(fù)）；⑥有無下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張等DVT臨床表現(xiàn)。其中一名研究者負(fù)責(zé)提取數(shù)據(jù)并填寫調(diào)查表，另一名研究者核對調(diào)查表，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致，由二人共同核對后確認(rèn)。

1.2.2 Wells評分：Wells評分是一項(xiàng)綜合性預(yù)測DVT危險(xiǎn)性的評定量表，包括了下肢癱瘓等九項(xiàng)（每項(xiàng)1分），得分越高DVT危險(xiǎn)性越大，其可信度和準(zhǔn)確度較高?！? 分對DVT的預(yù)測率為75%[8]。Wells評分由責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天完成。

1.2.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）：NISS量表主要用于評估腦出血患者神經(jīng)功能的缺損程度，是評估病情變化的重要預(yù)測工具[9]。NIHSS由首診醫(yī)師在患者入院當(dāng)天完成。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：入院次日采空腹靜脈血檢測D-二聚體濃度、同型半胱氨酸水平、纖維蛋白原濃度、血脂和血糖水平等。

1.2.5 DVT檢查：患者在住院期間如出現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)或懷疑上肢或下肢有DVT時(shí)，立即進(jìn)行靜脈造影檢查或靜脈彩色多普勒超聲檢查或靜脈CT血管造影檢查，以明確有癥狀DVT腦出血患者。無上肢或下肢DVT臨床癥狀患者，在發(fā)病后10～14 d內(nèi)應(yīng)用飛利浦彩色多普勒超聲對患者雙側(cè)上肢或下肢靜脈進(jìn)行超聲檢查，以發(fā)現(xiàn)無癥狀DVT腦出血患者。DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈腔內(nèi)存在強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲；②加壓管腔，管腔不變癟或僅部分變癟；③脈沖和彩色多普勒無法探及血流，或顯示血流充盈缺損[7]。對于高度可疑DVT的患者，于1周后再次進(jìn)行雙下肢超聲檢查以確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)過單因素分析后，將P＜0.1的變量納入二元Logistic回歸模型方程進(jìn)行多因素分析，以所納入的變量為自變量，以患者是否發(fā)生DVT為因變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT的患病情況 本研究共納入245例患者，其中男114例，女131例，年齡45～88（60.8±10.6）歲。經(jīng)超聲檢查確認(rèn)在急性期（發(fā)病2周內(nèi)）共檢出DVT 79例，發(fā)病率為32.24%，其中39例（49.36%）無DVT的臨床癥狀。男性患者發(fā)生DVT 36例（31.58%），女性患者發(fā)生DVT 43例（32.82%），男性和女性DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.44，P=0.82）。

2.2 急性期腦出血患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)，DVT組和無DVT組患者間年齡≥70歲、下肢NIHSS評分高（≥3分）、連續(xù)臥床時(shí)間≥3 d、Wells評分≥2分、康復(fù)治療、肺部感染、脫水劑、血腫體積、入院時(shí)D-二聚體、入院時(shí)纖維蛋白原等因素均P＜0.1，見表1。將上述因素納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲、下肢NIHSS評分≥3分、連續(xù)臥床時(shí)間≥3 d、Wells評分≥2分、入院時(shí)D-二聚體高是急性腦出血后患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而早期康復(fù)治療是DVT發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表1 腦出血患者DVT可能危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 腦出血急性期發(fā)生DVT的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

自發(fā)性腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率居第2位[10]。我國腦出血的發(fā)病率較高，占所有腦卒中的18.8%～47.6%[11]。腦出血患者由于肢體麻痹，臥床時(shí)間較其他患者長，血栓前狀態(tài)活動增加，極易發(fā)生DVT和肺栓塞，既往研究發(fā)現(xiàn)腦出血后DVT的發(fā)生率為2.7%～40.4%[12]。本研究通過本地區(qū)最大規(guī)模三甲醫(yī)院住院患者的橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)腦出血后急性期DVT的發(fā)病率較高（32.24%），這與我國北方一家三甲醫(yī)院報(bào)道的25.7%比較接近[13]，不過我國報(bào)道的比率都遠(yuǎn)高于美國報(bào)道的2.0%～3.2%[14]。其原因可能與我國腦出血住院患者病情較重、下肢癱瘓重的患者多、發(fā)病后早期進(jìn)行康復(fù)治療較少有關(guān)，而且本研究人群為中老年人群，其中年齡大于70歲的人群占比較大，也是本研究觀察到的DVT發(fā)病率較高的原因。此外，醫(yī)護(hù)人員由于擔(dān)心腦出血血腫擴(kuò)大以及使用肝素、彈力襪等預(yù)防性措施的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，導(dǎo)致預(yù)防措施不強(qiáng)[15]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，79例DVT患者中有39例（49.36%）患者有下肢疼痛、腫脹、靜脈曲張等DVT的臨床表現(xiàn)，另外接近一半的患者沒有相關(guān)臨床表現(xiàn)，這為DVT的診斷帶來一定困難。因此，應(yīng)對急性腦出血患者進(jìn)行常規(guī)雙下肢靜脈超聲檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)和診斷無癥狀的DVT。

本研究采用二元Logistic回歸分析以明確腦出血后發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示年齡≥70歲、下肢偏癱嚴(yán)重者（NIHSS評分≥3分）、連續(xù)臥床時(shí)間長（≥3 d）、Wells評分高（≥2分）、入院時(shí)D-二聚體高是中老年腦出血患者急性期發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。其原因可能與嚴(yán)重癱瘓后下肢運(yùn)動較少、臥床時(shí)間延長導(dǎo)致的血流淤滯引起凝血因子堆積，凝血系統(tǒng)被激活，同時(shí)腦出血后往往自身催化激活血栓前狀態(tài)，這些都是加重血液高凝狀態(tài)的可能因素；此外，血液淤滯后極易導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，引起血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)一步促進(jìn)深靜脈血栓的形成及發(fā)展。

本研究顯示W(wǎng)ells評分≥2 分是腦出血患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，提示該指標(biāo)可作為腦出血中老年患者DVT危險(xiǎn)性的預(yù)測指標(biāo)，可據(jù)此對高危DVT中老年患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，予以必要的預(yù)防和護(hù)理措施。D-二聚體的生成或增高表示凝血和纖溶系統(tǒng)被激活，能夠體現(xiàn)體內(nèi)凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況，是體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一[16-17]。本調(diào)查顯示中老年腦出血患者入院時(shí)D-二聚體水平高也是DVT危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)外研究結(jié)果相一致[12]，這說明對D-二聚體水平進(jìn)行監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)DVT高危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

此外本研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)治療是中老年患者腦出血后DVT的保護(hù)因素，能夠降低DVT的發(fā)生，這與既往研究[18]結(jié)果一致，因?yàn)樵缙诳祻?fù)措施，增加了癱瘓下肢的運(yùn)動范圍，有利于靜脈血液的回流，同時(shí)肌肉血管的運(yùn)動有利于減輕血栓前狀態(tài)的激活，能夠減少靜脈血栓的形成。

綜上所述，腦出血后急性期年齡≥70歲患者是DVT高發(fā)人群，尤其合并下肢嚴(yán)重癱瘓者和臥床時(shí)間較長者更加容易發(fā)生。接近一半的DVT患者無靜脈血栓形成的表現(xiàn)癥狀，容易引起漏診，因此應(yīng)對中老年腦出血患者常規(guī)進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查，避免漏診。同時(shí)，腦出血后的早期康復(fù)治療能夠降低DVT的發(fā)生率，對預(yù)防DVT的發(fā)生是非常重要的措施。因此，急性腦出血患者在病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開展康復(fù)治療，以減少DVT的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)。本研究的局限為單中心的研究，存在著殘余混雜因素的作用，且樣本量相對較小，可能存在一定的偏差，需要多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。