一種新的方法去除體表留存魚(yú)鉤的個(gè)案報(bào)告及文獻(xiàn)回顧

任婕，林起慶

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色 533000)

魚(yú)鉤傷害是指各種原因?qū)е碌聂~(yú)鉤及其附屬物對(duì)人體造成的損傷，以淺表軟組織損傷最為多見(jiàn)。在發(fā)生體表魚(yú)鉤傷害后，患者通常嘗試自行去除魚(yú)鉤或者求助于親友，造成局部軟組織損傷增加或者取鉤失敗。有時(shí)患者需輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院進(jìn)行求助，甚至去往消防中心在消防員的幫助下去除魚(yú)鉤，給患者的身心造成了極大的傷害。目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)與魚(yú)鉤傷害相關(guān)的診療指南或規(guī)范，急診醫(yī)生如何正確有效地去除體表魚(yú)鉤仍然缺乏相關(guān)指導(dǎo)。我們使用一種新的方法成功去除嵌入一位中年男子右手拇指的帶倒刺魚(yú)鉤?，F(xiàn)通過(guò)文獻(xiàn)回顧，討論去除魚(yú)鉤常用方法以及本文所采用的新方法。

1 病例介紹

2021年6月18日，一位47歲的男性在到達(dá)急診科的4小時(shí)前在河邊將帶倒刺的單鉤魚(yú)鉤(型號(hào)：6號(hào)的伊豆；廠家未知)從魚(yú)嘴中去除時(shí)不慎被嵌入右手拇指遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)?；颊邍L試自行去除魚(yú)鉤失敗后前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用倒退法去除魚(yú)鉤失敗后，在魚(yú)鉤入口處用手術(shù)刀片切開(kāi)一0.5 cm的線性切口，仍不能將魚(yú)鉤去除。隨后，患者來(lái)到右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科就診。在到達(dá)診室后，患者平靜、配合，訴傷口局部有輕微疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，右手拇指處見(jiàn)一鉤柄長(zhǎng)約1.5 cm的魚(yú)鉤自拇指遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)嵌入，入口處有一長(zhǎng)0.5 cm的切開(kāi)傷口，傷處有血痂形成，魚(yú)鉤鉤尖并未穿出皮膚(圖1為嵌在右手拇指遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)帶倒刺的魚(yú)鉤)，周圍皮膚組織未見(jiàn)明顯紅腫。患者的指端感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能未見(jiàn)明顯異常。右手X線正側(cè)位片顯示魚(yú)鉤嵌入在患者拇指淺表的軟組織中，并未涉及指骨(圖2A-B)。結(jié)合X線結(jié)果，通過(guò)模擬發(fā)現(xiàn)魚(yú)鉤前端穿刺出皮膚的部位不在甲床范圍，具有將魚(yú)鉤尖向前推進(jìn)穿刺出皮膚的可行性。鑒于患者之前嘗試自行去除魚(yú)鉤失敗以及外院就診時(shí)采用倒退法、倒退法+傷口擴(kuò)大法去除魚(yú)鉤均失敗的情況，我們對(duì)患者帶來(lái)的同類型魚(yú)鉤進(jìn)行了解，以便對(duì)如何順利去除魚(yú)鉤的方法進(jìn)行決策思考。經(jīng)過(guò)分析，我們認(rèn)為可嘗試使用清創(chuàng)縫合包中配備的持針器將倒刺夾向魚(yú)鉤桿，使魚(yú)鉤失去倒刺特性，從而將魚(yú)鉤倒退出體表。隨后，我們進(jìn)行了模擬取鉤，使用16 cm持針器(上海醫(yī)療器械﹝集團(tuán)﹞有限公司手術(shù)器械廠生產(chǎn))鉗夾同類型的魚(yú)鉤倒刺，順利地將倒刺夾向魚(yú)鉤鉤桿并且沒(méi)有造成魚(yú)鉤倒刺的碎裂，因此我們決定使用該方法(以下簡(jiǎn)稱“夾平法”)來(lái)去除此枚魚(yú)鉤。

圖1 嵌在右手拇指遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)帶倒刺的魚(yú)鉤

A.右手X線正位片,B. 右手X線側(cè)位片。提示魚(yú)鉤嵌入在患者拇指淺表的軟組織中，并未涉及指骨圖2 患者右手X線正側(cè)位片

開(kāi)始操作前，使用碘伏及1%利多卡因1 mL進(jìn)行局部消毒和局部麻醉。第一步，使用持針器夾住魚(yú)鉤鉤柄將魚(yú)鉤帶倒刺的尖端部分向前穿出皮膚。第二步，使用持針器將倒刺向鉤桿方向夾平，經(jīng)過(guò)仔細(xì)觀察，確認(rèn)魚(yú)鉤的倒刺特性被破壞。第三步，使用持針器鉗夾魚(yú)鉤尾部將魚(yú)鉤沿著進(jìn)入路徑退出魚(yú)鉤。第四步，詳細(xì)檢查退出魚(yú)鉤的完整性，確認(rèn)倒刺無(wú)斷碎。操作完成后，使用生理鹽水及碘伏對(duì)局部傷口進(jìn)行清洗消毒。

取鉤過(guò)程用時(shí)共5分鐘，患者全程配合度好，未訴明顯疼痛。去除魚(yú)鉤后，拇指?jìng)巸H有鉤尖穿刺出皮膚的圓針樣傷口以及外院就診時(shí)切開(kāi)的0.5 cm線性切口，局部無(wú)明顯出血，組織損傷小(圖3)。由于魚(yú)鉤是金屬物質(zhì)，導(dǎo)致感染的可能性較低，且無(wú)使用抗生素的必要指征，未予抗生素治療?？紤]患者傷口屬于低風(fēng)險(xiǎn)破傷風(fēng)傷口，予破傷風(fēng)疫苗接種后離院。離院前患者對(duì)整個(gè)處理過(guò)程、結(jié)果均表示了高度滿意。此外，由于患者方面的原因，我們未能獲得后期隨訪。

圖3 去除魚(yú)鉤后，拇指局部外觀

2 討 論

像許多戶外活動(dòng)一樣，釣魚(yú)有時(shí)是一種危險(xiǎn)的消遣，因?yàn)轸~(yú)鉤最重要的部分是一個(gè)鋒利彎曲的金屬鉤，有時(shí)是雙鉤甚至是三鉤魚(yú)鉤，部分魚(yú)鉤還帶有倒刺。DOSER研究發(fā)現(xiàn)患者的右側(cè)，尤其是手部，是魚(yú)鉤傷害最易累及的部位。當(dāng)魚(yú)鉤存留在身體淺表軟組織時(shí)，一般在急診科就可以進(jìn)行處理。但是當(dāng)魚(yú)鉤嵌入眼部、氣管、咽部、胃內(nèi)及大血管旁等位置時(shí)，需求助于?？漆t(yī)生使用專業(yè)器械進(jìn)行去除。

我們查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，對(duì)魚(yú)鉤去除方法進(jìn)行回顧。其中，倒退法、拉線法、針套法、截?cái)喾扒虚_(kāi)法在相關(guān)文獻(xiàn)中已有提及，本案例中使用的夾平法是新的應(yīng)用。急診科醫(yī)生應(yīng)該熟悉這些簡(jiǎn)單的去除魚(yú)鉤的方法，有時(shí)也有助于皮膚組織中其他異物的去除。目前主要有幾種魚(yú)鉤去除方法：倒退法(the Retrograde Technique，圖4)、拉線法(the String-Yank Technique，圖5)、針套法(the Needle-Cover Technique，圖6)、截?cái)喾?the Advance-and-Cut Technique，圖7)、切開(kāi)法(the Cut-it-Out Technique，圖8)和夾平法(the Advance-and-Flatten Technique，圖9)。

圖4 倒退法

圖5 拉線法

圖6 針套法

圖7 截?cái)喾?/p>

圖8 切開(kāi)法

圖9 夾平法

倒退法是指將魚(yú)鉤沿進(jìn)入路徑退出的方法。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)魚(yú)鉤倒刺較小時(shí)，可在入口處擴(kuò)大傷口，以便順利地去除魚(yú)鉤。

拉線法是倒退法的改良，最早由COOKE在1961年描述。操作者需要在拉直線后使用突發(fā)的力迅速地拉線，以便將嵌入體表的魚(yú)鉤快速拉出，在操作過(guò)程中醫(yī)生要注意防護(hù)并預(yù)測(cè)魚(yú)鉤退出路徑，防止飛出的魚(yú)鉤造成二次損傷。

針套法是操作者使用大號(hào)針頭(通常是18號(hào)針，或者更大的針)沿著魚(yú)鉤鉤柄進(jìn)入，保證針的斜面覆蓋倒刺，針和魚(yú)鉤需同時(shí)倒退，倒退過(guò)程中要求針口始終覆蓋倒刺。

截?cái)喾ㄊ侵覆僮髡呤褂闷餍祵Ⅳ~(yú)鉤切割為兩部分。一種方式是將魚(yú)鉤的尖端部分向前穿出皮膚后，在皮膚表面把包含倒刺的魚(yú)鉤尖端部分截?cái)?，剩余部分沿著進(jìn)入路徑倒退出體表。也有文獻(xiàn)指出可以在魚(yú)鉤尖端的出口處切開(kāi)一個(gè)小切口，隨后將魚(yú)鉤包含倒刺的尖端部分從此切口穿出并截?cái)?。另一種方式是截?cái)嚆^眼，剩余部分繼續(xù)前進(jìn)退出。

切開(kāi)法是指操作者沿著魚(yú)鉤鉤柄用手術(shù)刀切開(kāi)皮膚及皮下組織，直到暴露鉤尖及倒刺，然后將其直接去除。此種方法對(duì)周圍軟組織的損傷較大，因此使用前提是其他方式均不能將魚(yú)鉤去除。

夾平法在相關(guān)文獻(xiàn)中暫未見(jiàn)報(bào)道，是一種新的魚(yú)鉤去除方式。操作者將魚(yú)鉤帶倒刺的尖端部分向前穿出皮膚，使用持針器將倒刺往鉤桿方向夾平后，鉗夾魚(yú)鉤鉤柄將魚(yú)鉤沿著入路退出。魚(yú)鉤倒刺部分較微小且具有金屬屈強(qiáng)特性，倒刺在受力時(shí)有發(fā)生斷碎可能。因此，在夾平倒刺后及倒退出魚(yú)鉤后均應(yīng)檢查倒刺部分是否完整。

倒退法、拉線法、針套法一般多用于嵌入位置較淺表的魚(yú)鉤，然而在處理較深的魚(yú)鉤時(shí)可能會(huì)對(duì)身體造成更大損害。其中倒退法適用于沒(méi)有倒刺或倒刺較小的魚(yú)鉤；拉線法適用于型號(hào)較小的魚(yú)鉤且不能在身體非固定部位使用；針套法適用于較大的魚(yú)鉤。需要注意的是操作者在使用倒退法、拉線法、針套法時(shí)需要將鉤柄垂直壓向皮膚表面，使得魚(yú)鉤前端的倒刺脫離體內(nèi)的軟組織。通常在嘗試倒退法、拉線法和針套法失敗或者評(píng)估不能使用這三種方法時(shí)再使用其他創(chuàng)傷較大的方法。但是以上三種方法均有失敗的可能，PATEY發(fā)現(xiàn)在110名成功去除魚(yú)鉤的患者中有2名患者在使用拉線法失敗后，分別使用了倒退法和截?cái)喾ㄈコ~(yú)鉤，大多數(shù)操作者也較喜歡使用截?cái)喾?，因?yàn)槠涑晒β瘦^高。截?cái)喾ㄗ钸m用于魚(yú)鉤鉤尖已經(jīng)穿刺出皮膚的狀態(tài)，但是不適用于累及骨頭或指甲的病例，因?yàn)樵谇斑M(jìn)倒退過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生困難。切開(kāi)法是其他方法都不能將魚(yú)鉤成功取出時(shí)的選擇。THOMMASEN等認(rèn)為切開(kāi)法可以和針套法、拉線法相結(jié)合，以便更好地去除魚(yú)鉤。本次案例中，在使用倒退法、倒退法+傷口擴(kuò)大法后仍不能成功將魚(yú)鉤去除，我們嘗試使用未報(bào)道過(guò)的夾平法將其成功去除。其中需要注意的是，倒退法、拉線法、針套法不需要使用局部麻醉，而截?cái)喾?、切開(kāi)法時(shí)需要進(jìn)行局部麻醉。使用局部麻醉前需要評(píng)估患者的感覺(jué)功能。本次案例中，在前進(jìn)及夾平魚(yú)鉤前我們也對(duì)患者進(jìn)行了局部麻醉，減輕了患者的痛苦。

我們的案例和既往報(bào)道一致：魚(yú)鉤傷害不僅可以出現(xiàn)在垂釣的過(guò)程中，也可能出現(xiàn)在處理被垂釣的魚(yú)時(shí)，魚(yú)鉤傷害的處理并非易事。在本次病例中我們僅使用了急診科常見(jiàn)的持針器便在較短時(shí)間內(nèi)成功地去除帶倒刺的魚(yú)鉤，從而避免更大的軟組織損傷，既減輕了患者的痛苦也贏得了患者的滿意。體表魚(yú)鉤傷害時(shí)有發(fā)生，本方法或?yàn)榧痹\同行在處理同類情形時(shí)提供一定的借鑒經(jīng)驗(yàn)，但是本方法能否適用于其他類型的魚(yú)鉤或者其他身體部位的魚(yú)鉤傷害，仍需要進(jìn)一步研究。此外，我們建議釣魚(yú)愛(ài)好者，在釣魚(yú)的過(guò)程中及處理魚(yú)時(shí)應(yīng)該注意保護(hù)手指等體表部位。