盛國(guó)光教授從“毒瘀痰虛”治療乙型肝炎肝硬化代償期的經(jīng)驗(yàn)*

肝硬化是全球肝臟相關(guān)死亡的主要原因

，其主要病因是病毒性肝炎，我國(guó)肝硬化患者中，由HBV所致者為77%。肝硬化是慢性肝病發(fā)展的晚期階段，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為其組織學(xué)特征

。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)雖沒(méi)有“肝硬化”之病名，但據(jù)其病理特征及臨床癥狀、體征，主要?dú)w屬于“積聚”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》：“人之善病腸中積聚者……惡則邪氣留止，積聚乃傷……”，首先提出積聚的病名。積聚病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，病癥(證)多變，涉及陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等。

講故事時(shí)，教師可以將敘述主體多元化，既有教師，也有學(xué)生，既聽(tīng)別人的故事，也講述自己的經(jīng)歷，還可以嘗試加入第三方敘述主體，如邀請(qǐng)社區(qū)工作人員、食堂大師傅、警察、家長(zhǎng)等“客座教師”參與課堂教學(xué)，避免一個(gè)主體貫穿課堂始終。

采用真空蒸餾法，降低系統(tǒng)壓力，可以在比錫的沸點(diǎn)低得多的溫度下，使鉛、鉍、砷、銻的蒸氣壓力大于系統(tǒng)壓力而揮發(fā)出來(lái)。

盛國(guó)光教授認(rèn)為，乙型肝炎肝硬化代償期的主要病機(jī)為毒、瘀、痰、虛，病位以肝、脾、腎三臟為主。因其病程較長(zhǎng)，疾病各期臨床表現(xiàn)常為各個(gè)證型之間相互兼夾重疊，治療當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，分清主次。早期以毒瘀為主，中期痰瘀為主，晚期瘀虛為主，分別擬定解毒化瘀、解毒化痰消瘀、化痰消瘀補(bǔ)虛為主要治法。以下主要從盛國(guó)光教授治療乙型肝炎肝硬化代償期的臨證思路、主要治則治法及用藥思路方面展開(kāi)論述。

1 從“毒、瘀、痰、虛”論乙型肝炎肝硬化的病機(jī)演變

1.1 毒 《溫疫論》中指出，“瘟疫之為病，非溫非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。 HBV致病具有傳染性強(qiáng)、易于流行的特點(diǎn)，與疫氣致病特征一致

。慢性乙型肝炎的發(fā)病與伏邪密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為“濕熱疫毒”，邪氣伏藏于體內(nèi)，感而不發(fā)，即是正邪相爭(zhēng)的平衡狀態(tài)，正氣無(wú)力祛邪，邪氣亦無(wú)力積聚，當(dāng)時(shí)并不發(fā)病，待飲食失宜、情志刺激、過(guò)度勞累等因素的誘發(fā)下，方伺機(jī)而發(fā)

。 “毒”邪貫穿乙型肝炎肝硬化發(fā)病過(guò)程始終，與慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治療觀點(diǎn)一致

。青蒿鱉甲湯出自《溫病條辨》，主治溫病后期邪伏陰分證，鱉甲直入陰分，滋陰退熱；青蒿清熱透絡(luò)，引邪外出。吳鞠通言，“此方有先入后出之妙”。 乙型肝炎病毒作為伏邪致病，盛教授推崇這種治療伏邪的理論，肝硬化早期常用黃芩、連翹清透邪熱，早、中期用葉下珠，晚期用白花蛇舌草。

該區(qū)為晉西黃土高原組成部分，屬于典型的黃土殘?jiān)珳羡謪^(qū)，溝深坡陡，水土流失嚴(yán)重，地形北部高南部低，是世界上最大的黃土分布地區(qū)，地貌類型有黃土塬、梁、峁、溝等，由圖2可看出，呂梁山縱貫?zāi)媳?，地表起伏變化劇烈，其中運(yùn)城市地形地貌條件較好。該區(qū)域黃土層深厚適合開(kāi)掘窯洞，窯洞是我國(guó)特殊的民間建筑，在精品線路規(guī)劃中地位重要。窯洞建筑被譽(yù)為中華一絕，其特點(diǎn)就是人與自然和睦相處、共生，簡(jiǎn)單易修、省材省料，堅(jiān)固耐用冬暖夏涼，是農(nóng)耕文化的代表，是民俗文化的載體，體現(xiàn)著濃厚的黃土風(fēng)情。

二診(2021年4月15日)：肝區(qū)脹痛頻率較前減低，腹脹癥狀緩解，食欲尚可，仍訴乏力，口干，大便較前改善。上方基礎(chǔ)上加麥冬10 g、北沙參10 g以養(yǎng)陰生津。共7劑，服法同前。

盛國(guó)光教授“七五”期間參與了王伯祥教授牽頭的國(guó)家攻關(guān)課題組，該課題組聯(lián)合全國(guó)多家單位進(jìn)行中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的研究，應(yīng)用的方藥或解毒疏肝，或解毒清熱，或解毒健脾，或解毒補(bǔ)腎，取得了不同程度的療效，驗(yàn)證了濕熱毒邪致病的病機(jī)

。在“八五”期間，我院肝病所王伯祥教授牽頭承擔(dān)并完成了國(guó)家“八五”科技攻關(guān)課題-葉下珠(清熱解毒)制劑抗乙型肝炎的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)葉下珠具有良好的抗HBV作用，常用劑量10～15 g。

2.3 晚期化痰消瘀補(bǔ)虛 臨床表現(xiàn)多見(jiàn)納差，乏力氣短，或出現(xiàn)腰膝酸軟，頭暈、五心煩熱等；機(jī)體正氣逐漸衰弱，正虛明顯，邪實(shí)次之。病機(jī)以瘀、虛為主，治療以化瘀、補(bǔ)虛為原則，自擬解毒益氣化瘀方。藥物組成：生黃芪20 g，太子參、茯苓、枸杞子、丹參、赤芍、白花蛇舌草、澤蘭各15 g，白術(shù)、炒二芽各10 g，生牡蠣、炙鱉甲各30 g(先煎)，炙甘草6 g。盛教授認(rèn)為，晚期解毒藥可酌情減用，一般用白花蛇舌草，清熱解毒，消腫散結(jié)，常用15～30 g。同時(shí)用生牡蠣化痰散結(jié)，一般15～30 g。需加強(qiáng)扶正健脾補(bǔ)虛之力，黃芪為補(bǔ)肝氣要藥，生黃芪用量可至30 g，常佐以太子參15～20 g、枸杞15～20 g、白術(shù)10～15 g等增強(qiáng)功效，同時(shí)酌加雞內(nèi)金、焦三仙等健胃消食之品。晚期患者肝纖維化程度加重，要重視活血化瘀藥物的使用，澤蘭、赤芍活血化瘀，常用15～20 g，配伍丹參可加強(qiáng)軟肝消瘀之效。

1.3 痰 《內(nèi)經(jīng)》言：“以故人自初生，以至臨死，皆有痰?！S氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。痰邪為病，貫穿人的各個(gè)部位。脾失健運(yùn)，水濕停聚為痰；肝郁血瘀，經(jīng)脈不通，津液育而成痰，即痰瘀互結(jié)；濕熱毒邪耗傷陰液，灼津成痰。盛教授認(rèn)為，痰在人體的表現(xiàn)多樣，常可見(jiàn)患者全身困倦、苔膩、脈滑等；乙型肝炎肝硬化是一個(gè)痰瘀互結(jié)的過(guò)程， 肝硬化進(jìn)展，痰邪加重，早期用茯苓健脾化痰，中期用海藻、白芥子化痰軟堅(jiān)，晚期用莪術(shù)、生牡蠣等化痰散結(jié)。

1.4 虛 盛教授指出，慢性肝病多責(zé)之于“虛”，肝病日久，肝損及脾，脾失健運(yùn)，濕聚為痰，痰瘀互結(jié)，耗氣傷陰，致脾氣虛；強(qiáng)調(diào)要始終注意顧護(hù)正氣，不宜攻伐太過(guò)，常用生黃芪、太子參、白術(shù)健脾益氣扶正。 “從陽(yáng)化熱，從陰化寒”，肝硬化后期因個(gè)人體質(zhì)及用藥誤治易轉(zhuǎn)為脾腎陽(yáng)虛。盛教授常用菟絲子、仙靈脾溫補(bǔ)脾腎，陽(yáng)虛偏盛時(shí)可用鹿角霜，后期患者出現(xiàn)腹水可小劑量使用桂枝溫陽(yáng)化氣利水。陽(yáng)損及陰，盛教授認(rèn)為陰虛難治，矛盾點(diǎn)在于滋陰同時(shí)要兼顧利濕，因此常用女貞子、白茅根、木瓜等滋陰利水之品。

(1) 將大功率參量陣定向揚(yáng)聲器運(yùn)用于突發(fā)事件逃生引導(dǎo)和疏散指示標(biāo)志的效果很好，其亦可作為燈光疏散指示標(biāo)志的補(bǔ)充。將大功率參量陣定向揚(yáng)聲器與其它疏散指示標(biāo)志綜合使用，可發(fā)揮其最大效用。

2 從“毒、瘀、痰、虛”論乙型肝炎肝硬化代償期的分期治療

乙型肝炎肝硬化代償期病程綿長(zhǎng)，整體是漸進(jìn)的過(guò)程，可分早、中、晚3期，“毒、瘀、痰、虛”在不同時(shí)期的病機(jī)偏重不同，故治療上采用不同的策略?！毒霸廊珪しe聚》曰：“總其要不過(guò)四法，曰攻曰消曰散曰補(bǔ)，四者而已”。盛國(guó)光教授在臨床過(guò)程中注重病機(jī)演變，證癥結(jié)合

，臨證用藥隨癥處方。

3.1 病例1 劉某，女，45歲，因“乏力、腹脹6月余，伴肝區(qū)脹痛1月”于2021年4月8日來(lái)診。刻下癥：肢軟乏力，腹脹，肝區(qū)脹痛，面色晦暗，納少，口干，大便稀溏，小便正常，夜寐欠佳，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。既往史：慢性乙型肝炎病史20年，口服恩替卡韋抗病毒治療。輔助檢查：肝功能：ALT 186 U/L、AST 95 U/L、HBV DNA 8.7×104 IU/ml；腹部CT提示肝硬化；肝硬度檢測(cè)(Fibroscan)：肝臟硬度值(KPA)：18.4；脂肪衰減(db/m)：232。中醫(yī)診斷：積聚，早期；以解毒活血健脾為治則。處方：葉下珠、香附、白芍、赤芍各 10 g，丹參 15 g，當(dāng)歸 12 g，柴胡、黃芩、茯苓、炒白術(shù)各15 g，甘草 6 g。共7劑，水煎服，日服1劑。

臨床常隨癥加減，若出現(xiàn)身目黃染、小便黃等，考慮痰瘀互結(jié)，濕熱顯著，可加用虎杖、茵陳等清熱利濕之品；如病程日久及腎，脾腎陽(yáng)虛，水濕停聚，出現(xiàn)腹水等癥，需注意利水同時(shí)補(bǔ)益脾腎，常用連皮茯苓30 g，可配伍澤瀉、陳葫蘆之品；小劑量應(yīng)用桂枝6～10 g可通陽(yáng)化氣、溫補(bǔ)脾腎，取“益火之源，以消陰翳”之意；若病程進(jìn)展，陽(yáng)損及陰，致肝陰虛，用女貞子滋補(bǔ)腎陰，一般用量15～30 g；陰虛水停，可選用木瓜、白茅根等滋陰利水之品，利尿而不傷陰。

1.2 瘀 盛教授重視“瘀血”在乙型肝炎肝硬化中的致病規(guī)律。肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)則氣機(jī)通暢，若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則氣滯血瘀；肝病傳脾，肝郁脾虛，氣郁漸至氣虛，瘀血阻絡(luò)加重；脾失健運(yùn)，濕聚為痰，則痰阻血瘀。葉天士言：“絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。盛教授認(rèn)為，肝絡(luò)瘀阻屬于貫穿疾病始終的病理狀態(tài)，毒邪侵襲后導(dǎo)致血瘀痰阻，而后痰瘀互結(jié)，就形成了痰瘀在絡(luò)，所以要用通絡(luò)的藥物?；钛龇ù_能改善肝硬化患者肝纖維化程度，但活血的這個(gè)度的把握很重要。盛教授臨證常用丹參、澤蘭、路路通等活血化瘀通絡(luò)，中晚期用鱉甲入肝陰營(yíng)血分，軟堅(jiān)散結(jié)。

2.2 中期解毒化痰消瘀 臨床表現(xiàn)可見(jiàn)腹脹，惡心欲吐，納差，口淡不欲飲，便溏或大便黏滯，舌淡，苔白膩滑，脈滑，脾大可觸及。病機(jī)以痰瘀為主，治療以解毒化痰消瘀散結(jié)為主。藥物組成：葉下珠、白芥子、炒二芽各10 g，海藻、茯苓、白術(shù)各15 g，生牡蠣、炙鱉甲各30 g(先煎)，丹參20 g，三七3 g。此期毒邪與痰瘀并重，葉下珠解毒清熱，海藻消痰軟堅(jiān)散結(jié)，常用15～20 g；白芥子豁痰利氣，散結(jié)通絡(luò)，可收經(jīng)絡(luò)之痰；茯苓、白術(shù)健脾化濕祛痰；丹參涼血活血，軟肝縮脾，常用15～20 g；生牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié)，尤其適用于大便稀溏的肝硬化患者；鱉甲入肝陰分，化瘀軟堅(jiān)，滋陰散結(jié)，用于肝硬化中晚期，《本草綱目》言“下瘀血，破瘢積”，常用15～30 g；三七末3 g沖服，張錫純言：“活血藥中尤以三七之化瘀生新者最為緊要之品”；避免用水蛭、虻蟲等藥性劇烈之品，防止肝硬化后期出現(xiàn)上消化道出血等危重并發(fā)癥。

3 典型病例

2.1 早期解毒化瘀 主要臨床表現(xiàn)有脅肋如刺，痛處不移或肝區(qū)不適，面色晦暗，可觸及脾稍大，軟而不堅(jiān)。病機(jī)以毒瘀為主，因此，治療以解毒化瘀為主，自擬解毒活血方，藥物組成：葉下珠、香附、赤芍、白芍、柴胡、黃芩、枳殼各10 g，丹參、澤蘭、茯苓各15 g，當(dāng)歸12 g，砂仁3 g，炙甘草6 g。其中葉下珠清熱解毒；澤蘭配伍丹參，活血化瘀通絡(luò)，有軟肝縮脾之效；香附、赤芍、當(dāng)歸理氣活血；枳殼、白芍、柴胡理氣疏肝柔肝；茯苓、砂仁健脾祛濕；炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。毒邪偏盛可加用虎杖，清熱解毒，涼血化瘀，常用劑量15～20 g；若血分熱盛，尤以上焦為主，可用連翹、黃芩清透邪熱。早期以疏、消為主，慎用三棱、莪術(shù)等破氣之品，防止耗傷正氣。

2）對(duì)崗位管理和工件加工工藝進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)輪崗的方式減少操作人員受噪聲影響的時(shí)間；同樣的零件采用多工序加工要比單工序加工產(chǎn)生的噪聲小。

三診(2021年4月22日)：肝區(qū)脹痛明顯好轉(zhuǎn)，納食正常，偶有食后腹脹，口干較前改善，大便正常，睡眠改善?；颊吒谓j(luò)血瘀減輕，癥狀改善，故效不更方。繼續(xù)治療1個(gè)月后，患者肝區(qū)脹痛癥狀基本消失，食欲正常，復(fù)查肝功能基本正常。

按：患者由于慢性乙型肝炎已久，肝臟持續(xù)受損，脈絡(luò)瘀阻。久病脾虛，脾胃為氣血生化之源，脾虛氣血生化不足，脾主四肢，血虛肌肉失養(yǎng)，故見(jiàn)肢軟乏力，大便稀溏，面色晦暗不榮；肝失疏泄，氣機(jī)不利，氣滯血瘀，故見(jiàn)肝區(qū)脹痛，腹脹。首診以解毒活血健脾。葉下珠清熱解毒；柴胡、香附疏肝理氣；白芍養(yǎng)血柔肝；赤芍、丹參、當(dāng)歸養(yǎng)肝活血；茯苓、炒白術(shù)健脾除濕；甘草調(diào)和諸藥，緩解止痛?；颊叨\時(shí)肝區(qū)脹痛、腹脹、納少等癥狀改善，仍訴口干，加用麥冬、沙參養(yǎng)陰生津后口干改善。

3.2 病例2 黃某，男，58歲。因“反復(fù)乏力1年余，伴身目尿黃20 d”于2021年5月17日來(lái)診?？滔掳Y：全身乏力，肝區(qū)不適，身目俱黃，腹脹，食后加重，惡心欲吐，口干不欲飲，納少，腰膝酸軟，夜寐差，大便干結(jié)難解，小便黃，舌邊尖紅，舌下絡(luò)脈迂曲，少苔，脈弦。既往史：乙型肝炎肝硬化病史15年。體格檢查：神清，皮膚鞏膜黃染，肝肋下未及，脾肋下可觸及，約肋下3 cm，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：肝功能： ALT 109.0 U/L，GGT 294 U/L，Alb 30.3 g/L，TBil 78.6 μmol/L，DBil 38.6 μmol/L。腹部彩超：肝硬化，脾臟大。中醫(yī)診斷：積聚，晚期，證屬肝腎陰虛型。治法以滋養(yǎng)肝腎，扶正解毒化瘀為主。藥物組成：生黃芪25 g，太子參、白花蛇舌草、炒枳實(shí)、生地、枸杞子、丹參、炒白術(shù)、澤蘭各15 g，生牡蠣、炙鱉甲各30 g(先煎)，茵陳15 g(后下)，雞內(nèi)金10 g，大黃、炙甘草各6 g。共7劑，日1劑，水煎服。

二診(2021年6月3日)：服藥2周后，乏力及肝區(qū)不適好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，偶有惡心，目黃變淺，小便顏色較前變淺，大便可，夜寐差。輔助檢查：ALT 58.0 U/L，Alb 32.6 g/L，GGT 106.0 U/L，TBil 52.6 μmol/L，DBil 27.6 μmol/L。守上方，加酸棗仁15 g、姜半夏10 g，共7劑，服法同前。

三診(2021年6月10日)：患者未訴惡心欲吐，腹脹減輕，精神較前改善，體力尚可，目黃、身黃明顯消退，小便稍黃，大便正常，睡眠改善。守前方，繼服14劑，服法同前。隨訪2個(gè)月患者病情穩(wěn)定。

按：本案患者屬積聚晚期，肝腎陰虛，故見(jiàn)腰膝酸軟，全身乏力，口干，舌紅。生地、枸杞子養(yǎng)陰補(bǔ)腎；生黃芪、太子參、炒白術(shù)等益氣扶正補(bǔ)虛；雞內(nèi)金健脾消食；丹參、澤蘭活血化瘀；生牡蠣、炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。病情后期痰瘀互結(jié)，濕熱瘀滯肝膽，故見(jiàn)身目尿黃，大便干結(jié)難解，茵陳、白花蛇舌草解毒利濕，大黃通俯退黃。

2.制度管理醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中需要許多制度來(lái)保證醫(yī)院的正常運(yùn)行。但是，由于醫(yī)院部門眾多，導(dǎo)致各醫(yī)院的制度建設(shè)不規(guī)范。所以，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立專業(yè)負(fù)責(zé)制度建設(shè)的部門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院制度的管理工作。工作范圍包括制度的編制、審核、實(shí)施和及時(shí)的更新。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，乙型肝炎肝硬化代償期的病因病機(jī)即是“毒、瘀、痰、虛”的病機(jī)演變過(guò)程，解毒、消瘀、化痰與扶正諸法聯(lián)用，才能達(dá)到祛邪已病的目的，使機(jī)體重新恢復(fù)到平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)。

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