創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥風險預測模型的系統(tǒng)評價

方倩云 鈄曉帆 何巧 于紅英

創(chuàng)傷患者由于血液高凝狀態(tài)、固定和靜脈損傷，有發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險[1]。研究顯示創(chuàng)傷性腦損傷患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率3.8%～12%[2]。由于多數(shù)靜脈血栓栓塞癥患者早期沒有明顯的癥狀和體征，很難直接被醫(yī)護人員識別，因此有效的風險預測尤為重要。良好的風險預測可迅速而準確地確定高危患者，為實施針對性的預防措施提供參考[3]。本次研究系統(tǒng)分析評價創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥風險預測模型的研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Wiley Online Library、CINAHL、Scopus、萬方、中國知網(wǎng)、維普。檢索時間限定為建庫至2021 年4 月3 日。輔以手工檢索。中文檢索詞：病人、患者、住院病人、住院患者、院內(nèi)、深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥、靜脈血栓栓塞癥、預測、預測模型、預測因素、危險因素。英文檢索詞：patient*，client*，inpatients*，hospitalization*，hospitalized，venous thrombosis，venous thromboses，phlebothrombosis，deep vein thrombosis，deep venous thrombosis，deep venous thromboses，pulmonary embolism*，pulmonary thromboembolism*，pulmonary thromboembolism，venous thromboembolism，predicting，prediction，predict，predictive，predictive model，prediction model，prognostic model，prediction rule，predictive rule，predictive score，risk prediction，risk assessment，risk score，risk factor*，以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，文獻檢索語種為中文和英文。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為創(chuàng)傷后住院患者；②研究內(nèi)容關(guān)于創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥風險預測模型的構(gòu)建；③預測模型建立后經(jīng)過內(nèi)部和/或外部驗證，結(jié)局指標包括受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）或是靈敏度和特異度或是陽性預測值和陰性預測值；④文獻語種為中文和英文。排除標準：①只分析危險因素，但未進行風險預測模型構(gòu)建的研究；②數(shù)據(jù)不完整，或未報告風險預測模型的構(gòu)建過程或方法；③研究類型為評論、綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析、動物研究等；④模型包含的預測變量＜2 個。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究員根據(jù)納入排除標準獨立篩選文獻，如果意見不一致，兩名研究員進行商討，必要時由第3 名研究員評斷。提取納入研究的作者姓名、發(fā)表年份、作者國家、模型簡稱、研究對象、樣本量、診斷方法、AUC、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、研究類型、建模方法、危險因素賦分/風險分層方法、預測因子個數(shù)和具體的預測因子。

1.4 質(zhì)量評價 由2 名研究員根據(jù)同一質(zhì)量評價工具對文獻質(zhì)量單獨進行評估，意見不一致時由第3 名研究員評斷。采用QUADAS-2 評價納入風險預測研究的偏倚風險，評價內(nèi)容包括偏倚風險評估和臨床適用性評估[4]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 研究共檢索出9 749 篇文獻，剔除重復文獻后剩余5 763 篇。初篩時，通過閱讀文題和摘要排除5 732 篇，對剩余的31 篇文獻全文進行閱讀分析后，21 篇被排除（未進行模型驗證9篇、為模型應用或驗證11 篇、數(shù)據(jù)不完整1 篇）。本次研究最終納入相關(guān)文獻10 篇[5～14]。納入文獻的基 本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價 因1 篇模型構(gòu)建方法為Delphi法[8]，部分領(lǐng)域無法評估偏倚風險，僅對臨床適用性進行評估。剩余9 篇文獻在偏倚風險評估方面：病例的選擇6篇[5～7，9～11]為低風險、2 篇[13,14]為 不清楚風險、1 篇[12]為高風險；待評價的診斷試驗5 篇[6，9，10，13，14]為 低風險、4 篇[5，7，11，12]為不清楚風險；金標準6 篇[6，7，9，11～13]為低風險、3 篇[5，10，14]為不清楚風險；病例流程和進展情況4 篇[6，7，12，13]為低風險、4 篇[5，9，10，14]為不清楚風險、1 篇[11]為高風險；總的偏倚風險評估中，僅有1 篇[6]為低風險偏倚，其余均為存在風險偏倚。

在臨床適用性評估方面：病例的選擇5 篇[5，7～10]為低風險、5 篇[6，11～14]為高風險；待評價的診斷試驗3 篇[6，7，9]為低風險、6篇[5，8，10～12，14]為不清楚風險、1篇[13]為高風險；金標準6 篇[5～8，10，13]為低風險、3 篇[9，11，14]為不清楚風險、1 篇[12]為高風險；總的臨床適用性評估中，僅有1 篇[7]為低風險、其余均為存在風險?？偟膩碚f，臨床適用性評估中病例的選擇領(lǐng)域高風險比例較大。

2.3 納入文獻的建模情況和預測因子見表2

表2 納入文獻的建模情況和預測因子

續(xù)表2 納入文獻的建模情況和預測因子

由表2 可見，納入文獻的模型預測結(jié)果呈現(xiàn)方法不盡相同。預測因子最少納入4 個，最多納入30 個，預測因子出現(xiàn)頻率較高的5 個變量依次為年齡、下肢損傷、肥胖或BMI、損傷程度（包括損傷程度評分）和手術(shù)。

3 討論

本次研究納入的10 項模型可較靈敏地預測創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，并且多數(shù)研究構(gòu)建預測模型時采用了logistic回歸分析，研究設(shè)計較為系統(tǒng)和嚴謹。但由于各研究報告信息的缺失，研究地區(qū)、對象、預測結(jié)果等的差異，納入的模型構(gòu)建研究存在不同程度的風險偏倚和臨床適用性風險。主要原因可能為部分研究未對研究對象年齡和創(chuàng)傷范圍進行限定。因此，未來模型構(gòu)建研究可按照權(quán)威的偏倚風險評估工具并遵循預測模型報告規(guī)范，加強研究對象選擇的嚴謹性，使研究信息盡可能多地呈現(xiàn)，從而提高創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥風險預測模型研究的質(zhì)量。

由于研究對象和研究設(shè)計的差異，各研究納入的預測因子個數(shù)和種類不盡相同，但也有部分預測因子在多個模型中同時出現(xiàn)。年齡、下肢損傷、肥胖或BMI、損傷程度和手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥風險預測模型中納入較多的預測因子，與既往多個研究結(jié)果相似[15～17]，提示臨床醫(yī)護人員應加強對高齡、肥胖、下肢損傷、損傷程度重和手術(shù)患者進行評估和干預，以及時有效避免此類住院創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。由于納入模型多為近5 年構(gòu)建，尚處于發(fā)展階段，其臨床應用較少，未得到一致認可，僅部分國外研究構(gòu)建的創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥風險預測模型逐漸在臨床得到應用，但并未被推廣。因此，國內(nèi)臨床醫(yī)護人員在選擇靜脈血栓栓塞癥風險預測模型前，需要對預測模型進行進一步驗證；同時，需要結(jié)合臨床實際，探討適合于中國人群的創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥風險預測模型。

本次研究存在以下不足之處：語種局限于中文、英文，可能導致國外的部分研究未被納入；部分研究因沒有呈現(xiàn)模型構(gòu)建過程、模型驗證而被排除，可能遺漏部分高質(zhì)量的預測模型，以上可能會造成選擇偏倚。由于不同研究納入標準、研究設(shè)計、模型評價等的不同，本次研究僅進行了描述性分析，未將結(jié)果匯總進行meta 分析，尚不能確定哪一種預測模型適合國內(nèi)人群。

綜上所述，本次研究納入了10 個經(jīng)過驗證的創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥風險預測模型，系統(tǒng)分析和評價了方法學質(zhì)量、模型構(gòu)建的方法、模型納入的預測因子等，結(jié)果顯示創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥風險預測模型的研究仍處于發(fā)展階段，目前尚無可直接應用于中國人群的模型。未來可將已構(gòu)建的創(chuàng)傷后住院患者靜脈血栓栓塞癥風險預測模型在多中心、不同人群中進行驗證并使用，或開發(fā)各方面性能優(yōu)良、可行性強的靜脈血栓栓塞癥風險預測模型。